DYSLIPIDAEMIA KEZELÉSI STRATÉGIÁJA MILYEN EREDMÉNYEK,MILYEN EREDMÉNYEK, KONKLUZIÓK ÁLLNAK RENDELKEZÉSRE? KONKLUZIÓK ÁLLNAK RENDELKEZÉSRE? VANNAK-E TOVÁBBI TEENDŐK?VANNAK-E TOVÁBBI TEENDŐK?

Statin terápia 1985 Goldstein és Braun: LDL- receptor Nobel díj :Az első természetes statin piacrakerülése világszerte meghatározó megatrialek, angiográfiás, klinikai vizsgálatok, gyakorlati eredmények Statin generációk a hatékonyság növelésére építve 13 év alatt több mint 50 millió beteg kezelése Új irányok és lehetőségek

szekunder TC 5,5-8,0 átl. 6,8 TG<2,5 TC 4,0-7,0 TG<5,0; TC átl. 5,6 LEGJELENTŐSEBB KEMÉNYVÉGPONTÚ VIZSGÁLATOK 4S 1994 LIPID 1998 CARE 1996 WOSCOPS 1995 AFCAPS/ TexCAPS 1998 Hatóanyag simvastatin mg pravastatin 40 mg pravastatin lovastatin mg Cél: LDL < 2,8 prevenció primer LDL 3,0-4,5 TC átl. 5,4 TG<4 TC 4,6-6,8 átlag 5,7 LDL 3,4-4,9 HDL < 1,2 aterogen dyslipidemia Beteg- szám CV morbiditás -34% szign -29% AMI -19% stroke -24% AMI -31% stroke 31% átl. -37% (17% guidline 83% nem guidline) CV mortalitá s -42% szign. -24% -20% -28% -34% össz mortalitá s -30% szign. -22% NS -22% NS dia- betes összmort. -43% CV-mort. -55%

SZTATIN VIZSGÁLATOK % with CHD event LDL-C, mmol/l (mg/dl) 2.3 (90) 2.8 (110) 3.4 (130) 3.9 (150) 4.4 (170) 4.9 (190) 5.4 (210) 4S-P CARE-P LIPID-P 4S-S WOSCOPS-S WOSCOPS-P AFCAPS-P AFCAPS-S LIPID-S CARE-S Secondary prevention Primary prevention S=statin treated; P=placebo treated. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17–S21. Simvastin Pravastan Lovastatn

A STATIN TERÁPIA MÁIG ELÉRT EREDMÉNYEI A lipid teória döntő bizonyítékai a statin intervenciós vizsgálatokban (lovastatin, pravastatin, simvastatin) valamennyi koleszterinszint mellett  CV morbiditas és mortalitás csökkenése, kockázat csökkenés %  összmortalitás csökkenése  progressziógátlás és regresszió is Elsődleges és másodlagos prevencióban egyaránt

Statinok antilipaemiás hatásmechanizmusa Endogen koleszterintermelés  LDL receptor aktivitás feed back révén  (apoB,E receptor) Remnant receptorok aktivitása  ( TG tartalmú molekulák clearance-e nő) Triglicerid szintézis  Lipoprotein lipase aktivitás  Enzimek, apoproteinek befolyásolása

Statinok pleiotrópiás hatásai Endothel funkció javítása, helyreállítása ( NO) „Response to injury”, gyulladás csökkentése (CRP) Thrombogen faktorok csökkentése, véralvadásra gyakorolt hatás (az LDL csökkentés mértékével összefügg), fibrinolysis növelése (PAI-I) Plakk-stabilizáció és regresszió (sejtes elemek: migráció-és proliferáció gátlás, fibrinogen, koleszterin depleció, adhesios molekulák gátlása, macro- phag koleszterin akkumuláció gátlása)

Egységes európai ajánlás Second Joint Task Force of the Joint European and other Societies on Coronary Prevention Wood D et al. Eur Heart J 1998;19:1434–1503. Atherosclerosis 1998;140:199–270. J Hypertens 1998;16:1407–1414. <10% CHD risk 10-20%-os veszély “High risk” beteg >20% Globális rizikó felmérés “Coronary Risk Chart” segítségével 5 mmol/l Összkoleszterin Lipoprotein markerek: 3 mmol/l LDL- koleszterin

NCEP Guidelines for LDL-C NCEP. Circulation 1994;89:1329–1445. CHD status LDL-C goal No CHD and <4.1 mmol/L <2 CHD risk factors No CHD and <3.4 mmol/L  2 CHD risk factors Established CHD  2.6 mmol/L

KEZELETLENSÉG - ALULKEZELTSÉG NHANES III- National Health and Nutritional Examination Survey (7,500 beteg) –65% kezeletlen –LDL-C alulkezelt 82 % CHD beteg 63 % “high risk” beteg –80%-a a kezelt betegeknek 30 %-nál nagyobb LDL-C csökkentést igényelt volna Primary Care Practice Adherence –33 % szűrés nélkül –45 % diéta nélkül –67 % gyógyszeres kezelés nélkül –csak 14 % ajánlásnak megfelelő EUROASPIRE - szekunder prevenció felmérése (4,800 beteg) –a kezelendők 32%-a szedett lipidcsökkentőt, 49%-a TC>5,5 13%-a TC>6,6 –A kezeltek 59%-a nem éri el a célértéket

KEZELETLENSÉG - ALULKEZELTSÉG PURSUIT GUSTO II b ACS 68 % AMI /Lancet 357,1063,2001/ távozás 17.6 % antilip terápia SWEDISH HOSPITALS /JAMA 285,430,2001/ AMI távozás 28.2 % antilip terápia távozás 28.2 % antilip terápiaQAP /Am J Cardiol 83,1303,1999/ post MI 39 % antilip terápia 39 % antilip terápia célérték (2.6 mmol/l) 11% célérték (2.6 mmol/l) 11%

by center Total = 5,556 patients Number of interviewed patients EUROASPIRE  European Society of Cardiology ESC

% lipid-lowering drugs at interview by center EUROASPIRE  European Society of Cardiology ESC

% statins at interview by center EUROASPIRE  European Society of Cardiology ESC

VANNAK-E TOVÁBBI TEENDŐK? VANNAK-E TOVÁBBI TEENDŐK? a rászorulók (primer-szekunder prevenció)a rászorulók (primer-szekunder prevenció) %-a (2/3) kezeletlen, ~ 32% kezelt, de %-a (2/3) kezeletlen, ~ 32% kezelt, de alulkezelés aránya (célérték elérésének hiánya)alulkezelés aránya (célérték elérésének hiánya) 63 – 82 % (2/3), tehát mindössze ~ 10 % megfelelő 63 – 82 % (2/3), tehát mindössze ~ 10 % megfelelő

TEENDŐK - CÉLKITŰZÉSEK ÉRESEMÉNY, 2TDM - AZONNALI KEZELÉS KOMPLEX RIZIKÓ FELMÉRÉS - PRIMER PREVENCIÓ AGRESSZIV KEZELÉS - CÉLÉRTÉKEK ELÉRÉSE

ANTILIPIDÉMIÁS KEZELÉSI STRATIFIKÁCIÓ I. ÉLETMÓDVÁLTOZTATÁS DIÉTA obesitas: kcal, napló!, fokozatosság, italok! nem-obes: koleszterin és zsírszegény MOZGÁS ½ óra intenzív séta = 1 db zsemle

ANTILIPIDÉMIÁS KEZELÉSI STRATIFIKÁCIÓ II. STATIN TERÁPIA SIMVACOL DÓZISOK Rizikó/Dózis Kis dózis Közepes dózis Nagy dózis (10) mg (20 mg) (40 és  mg) Kis rizikó * mmol/l Nagy rizikó** mmol/l

ANTILIPIDÉMIÁS KEZELÉSI STRATIFIKÁCIÓ III. KONTROLL FELADATOK LIPIDPROFIL - CÉLÉRTÉK-DÓZISEMELÉS, - TRIGLICERID 1.7 mmol/l, HDL-KOLESZTERIN 1.0 mmol/l SGOT, CPK, KREATININ MÉRÉS IZOMFÁJDALOM, IZOMLÁZ GYÓGYSZERKÖLCSÖNHATÁSOK (3 „makro”)