Egészségügyi biztosítás és közgyógyellátás ügyintézése hátrányos helyzetűek részére Kovács Ivetta, Menhely Alapítvány

Vonatkozó jogszabályok: évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól

TAJ kártya költségmentes beszerzése: A TAJ kártya kiállítását az egészségbiztosítási pénztárak végzik, a kiállítási díj 2200 Ft Az illetékes egészségbiztosítási pénztártól kérhető költségmentes TAJ kártya kiállítása A kiállítási díj elengedése kérhető: – nyugdíjasként, a nyugdíj havi összegének feltűntetésével – nagycsaládosként, a család havi jövedelmének és a gyermekek számának feltűntetésével – munkanélküliség esetén – hajléktalanként

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság (főbb csoportok) 1.járulékfizető személyek 2.különböző, a jogszabályban meghatározott paramétereknek megfelelő vagy ellátásokban részesülő személyek 3.hajléktalanok 4.szociális rászorultságuk alapján az illetékes önkormányzatnál egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultságot szerzett személyek

Egészségügyi szolgáltatásra jogosult az a BELFÖLDI személy, aki: -táppénzben -terhességi gyermekágyi segélyben -gyermekgondozási díjban -gyermekgondozási segélyben -balestei táppénzben vagy járadékban -nyugdíjban -mezőgazdasági, átmeneti, rendszeres szociális, rokkantsági vagy egészségkárosodási járadékban -fogyatékossági támogatásban -nemzeti gondozási díjban, hadigondozotti ellátásban -rendszeres szociális segélyben, rendelkezésre állási támogatásban vagy bérpótló juttatásban, időskorúak járadékában, ápolási díjban részesül.

Egészségügyi szolgáltatásra jogosult továbbá az a BELFÖLDI személy is, aki: -a közoktatás hatálya alá tartozó alapfokú, középfokú nevelési-oktatási intézményben vagy a felsőoktatási törvény hatálya alá tartozó intézményben nappali rendszerű oktatás keretében tanulmányokat folytató magyar állampolgár -50%-os munkaképesség-csökkenésű vagy 40%-os egészségkárosodású megváltozott munkaképességű személy, ha erről hatósági igazolással rendelkezik -a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltötte, de jövedelme nem éri el a minimálbér 30%-át -nevelőszülői feladatokat lát el, de ebből származó jövedelme nem éri el a minimálbér 30%-át.

Az évi LXXX. törvény szerint BELFÖLDI személyek a Magyar Köztársaság területén bejelentett lakóhellyel rendelkező magyar állampolgárok, bevándorolt, letelepedett jogállású vagy menekült státusú személyek A polgárok személyi adatainak és lakcímeinek nyilvántartásáról szóló évi LXVI. törvény lakóhelynek hívja a köznyelvben állandó lakcímnek nevezett címet és tartózkodási helynek hívja a köznyelvben ideiglenes lakcímként használt címet, a lakcím megnevezés a jogszabályokban együttesen jelenti a bejelentett lakóhelyet és tartózkodási helyet is.

Nem minősülnek belföldi állampolgárnak az ilyen lakcímkártyával rendelkező személyek:

Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak még: a magyar köztársaság területén lakóhellyel, magyar állampolgár esetén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező kiskorú személyek a személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos intézményben elhelyezett személyek a gyermekvédelmi rendszerben utógondozói ellátásban részesülő év közötti fiatal felnőttek.

Hajléktalan emberek egészségügyi ellátása: Alanyi jogon jogosultak egészségügyi szolgáltatásokra Belföldiség feltétele nem vonatkozik rájuk Az egészségbiztosítási szervnek az alábbi intézmények vezetői jelentik be őket formanyomtatványon: – hajléktalanok otthona – hajléktalanok átmeneti szálása – hajléktalanok rehabilitációs intézménye – hajléktalanok éjjeli menedékhelye – hajléktalanok nappali melegedője Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságuk fél évre szól A bejelentés elmulasztása miatt az intézmény nem bírságolható A hajléktalan fogalom a vonatkozó jogszabályban nem definiált

Egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultság ügyintézése szociális alapon: Az illetékes települési önkormányzattól igényelhető természetbeni ellátási forma (akár csak a közgyógyellátás) Szociális törvény 54. § 63/2006. Korm. Rendelet 50. § Belföldiség ebben az esetben előírt Vagyon- és jövedelem nyilatkozatot csatolni kell Jövedelemhatár: – Egyedülállók esetében minimál-nyugdíj 150%-a – Családban az egy főre jutó a minimál-nyugdíj 120%-a

Önkormányzati ellátások illetékességi szabályai: január 1-e óta: „A kérelmet … az a szociális hatáskört gyakorló szerv bírálja el, amelynek illetékességi területén a kérelmező lakcíme van. Ha a kérelmezőnek több lakcíme van, az illetékességet az a lakóhely vagy tartózkodási hely alapozza meg, ahol életvitelszerűen lakik.” (Szt. 32/A. § 1. bekezdés)

Illetékességi problémák: A szociális törvény illetékességet meghatározó passzusa nem veszi figyelembe, hogy jelenleg több mint fél millió magyar állampolgár nem a hivatalosan bejelentett lakcíme valamelyikén él. (KSH, 2001-es népszámlálási adat) A hatályos szabályozás szerint azok estében, akik több címmel rendelkeznek, de azok egyikén sem laknak, nincs olyan önkormányzat, amely köteles lenne a szociális ellátások iránti kérelmeket elbírálni!

Javaslatok az illetékességi problémák megoldására: A kérelmező lehetőleg jelentkezzen be legalább tartózkodási helyként arra a címre, ahol ténylegesen lakik. Ha erre nincs lehetősége (a szállásadó vagy az önkormányzat nem járul hozzá), akkor érdemes a kérelmeket a lakóhely (állandó lakcím) szerinti önkormányzathoz benyújtani nyilatkozva a tényleges helyzetről. Ebben az esetben, az önkormányzat akkor sem utasíthatja el a kérelmet, ha nem találja magát illetékesnek, hanem át kell azt helyeznie. Ha a második önkormányzat sem tartja magát illetékesnek, a kérdésben az államigazgatási hivatalnak kell döntenie.

További illetékességi problémákat okozhat: Település szintű lakóhely, köznyelvben a közterületre való bejelentés (A szociális törvény szerint pl. az ilyen címmel rendelkező nem tekinthető hajléktalannak, az önkormányzatok mégsem szívesen ismerik el illetékességet teremtő lakóhelyként.)

További illetékességi problémákat okozhat még: Fiktívált lakcímek Az ügyintézések során gyakori, hogy egyes önkormányzatok azért vitatják illetékességüket, mert az ügyfél lakcíme már fiktívált. Ilyen esetben jó tudni, hogy nincs olyan jogszabály, amely kimondaná, hogy a fiktívált lakcím nem teremt illetékességet, ezért az erre hivatkozó elutasító határozatokat minden esetben érdemes megfellebbezni.

Közgyógyellátás Az illetékes települési önkormányzattól igényelhető természetbeni ellátási forma (akár csak az egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultság) Szociális törvény § 63/2006. Korm. Rendelet § 63/2006. Korm. Rendelet 9. és 10. melléklete

Közgyógyellátásra való jogosultságot lehet szerezni: alanyi jogon méltányosságból normatív alapon

Alanyi jogon jogosultak közgyógyellátásra: átmeneti gondozottak, átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorúak rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személyek pénzellátásban részesülő hadigondozottak és nemzeti gondozottak rokkantsági járadékosok akik I. vagy II. csoportos rokkantságuk alapján részesülnek nyugellátásban (munkaképesség csökkenésük 100% vagy öszszervezeti egészségkárosodásuk 79%) az aki, vagy aki után szülője magasabb összegű családi pótlékot kap

Normatív alapon jogosult közgyógyellátásra: akinek havi rendszeres gyógyszerköltsége és gyógyító ellátásainak az egészségbiztosítási szerv által elismert költsége meghaladja a minimálnyugdíj 10%-át (jelenleg 2850 Ft) és családjában az egy főre jutó jövedelem nem haladja meg a minimálnyugdíj összegét (28500 Ft), egyedülálló esetén a havi jövedelem a minimálnyugdíj 150%-a (42750 Ft) alatt van

Méltányossági alapú közgyógyellátás A jogosultsági feltételeket az önkormányzatok helyi rendeletekben állapíthatják meg Az önkormányzatok a méltányossági alapon megítélt közgyógyellátás után térítési díjat fizetnek az egészségbiztosítási szervnek (míg az alanyi és normatív közgyógyellátás központi költségvetésből finanszírozott)

Kérelem benyújtása: Illetékes önkormányzathoz (illetékességi problémák itt is adódhatnak) A kérelmet a 63/2006. Kormány rendelet 9. számú melléklete szerinti formanyomtatványon kell benyújtani, feltűntetve rajta az igény alapját A kérelemhez csatolni kell a rendelet 10. melléklete szerinti háziorvosi igazolást (az orvos által lezárt, lepecsételt és aláírt borítékban) Csatolni kell az alanyi jogosultság fennállását igazoló dokumentumot, normatív elven igényelt igazolvány esetében pedig a jövedelemnyilatkozatban foglaltak megalapozottságát igazoló iratot

A jövedelmi feltételek teljesülését a jegyző vizsgálja Az egyéni gyógyszerkeretet a területileg illetékes regionális egészségbiztosítási pénztár állapítja meg Az egyéni gyógyszerkeret havi legmagasabb összege Ft lehet Az egészségbiztosítási szerv az egyéni gyógyszerkeretet háromhavonta, egyelő részletekben, első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg A közgyógyellátásra jogosult személy részére igazolványt állítanak ki (evvel tud menni pl. a gyógyszertárba)