GYERMEK- és SERDÜLŐ- PSZICHIÁTRIA sajátosságai ___________________________________________ Pszichoszomatikus zavarok gyermek - és serdülőkorban Dr. Fenyvesi Ilona PTE AOK Gyermekklinika

GyermekgyógyászatPszichiátria Pszichológia Genetika Szociológia Gyermek-és serdülőpszichiátria

Epidemiológia WHO előrejelzés 2000 utáni évtizedben az egészségügy legsúlyosabb problémái pszichiátriai, pszichológiai megbetegedések és következményei lesznek2000 utáni évtizedben az egészségügy legsúlyosabb problémái pszichiátriai, pszichológiai megbetegedések és következményei lesznek 2020-ra 50%-al emelkedik a lelki beteg gyermekek száma2020-ra 50%-al emelkedik a lelki beteg gyermekek száma ( 2002) ( 2002)

Epidemiológia Nemzetközi vizsgálatok szerint a gyerekek %-a szenved valamilyen lelki zavartól, illetve pszichiátriai betegségtől. Ez a szám Magyarországon – között van.  Komoly zavarokat okozhatnak a fiatalok fejlődésében,  kezelés nélkül egyre súlyosabbá válhatnak,  a felnőttkorra is áttevődhetnek.

A gyermekpszichiátria feladata A 0-18 éves korúak lelki egészség ének megőrzése, fejlesztése megőrzése, fejlesztése a kialakult pszichés eredetű betegség ek diagnosztizálása diagnosztizálása gyógyítása gyógyítása rehabilitálása rehabilitálása prevenció prevenció

BIO- PSZICHO- SZOCIÁLIS CSALÁD CSALÁD rendszer Genetika Személyiségfejlődés (Freud,.. Erikson)

Egészségállapotot befolyásoló tényezők 44% környezeti hatások 28% genetikai tényezők 17% életmód 11% egészségügyi rendszer WHO, 1999

A gyermek és serdülőkor sajátosságai  Életkor szerinti különböző szakaszok feladata a FEJLŐDÉS. Fejlődéslélektani összefüggések ( anya, korai kötődés …)  A személyiségfejlődés FÁZISOK ban zajlik (Erikson)  TERMÉSZETES KRÍZISEKKEL: pl.közösségbe lépés, iskolakezdés, pubertás, leválás, pályaválasztás, párválasztás  az érzelmek átélése, kifejeződése és a manifesztáció kontrollja is változik, fejlődik (nonverbális, verbális kifejezés, viselkedés)  KAPCSOLAT/ban ( anya-gyermek-család, kortársak..)

Erikson pszichoszociális fejlődéselmélete (1950) 1. orális (1 évig) - bizalom 2. analis (1-3 év) - mozgás autonómia 3. genitális (3-6 év) - kezdeményezés 4. latencia (6-12 év) - teljesítmény 5. adoleszcencia ( év) - identitás 6. fiatal felnőttkor (20-30 év) - intimitás 7. felnőttkor (30-65 év) - alkotóképesség 8. időskor (65 év felett) - integritás

Diagnosztikus és terápiás sajátosságok I. A gyermeket hozzák !!! Küldik! / ritkán jönA gyermeket hozzák !!! Küldik! / ritkán jön A „terápiás szerződés” sajátosságaiA „terápiás szerződés” sajátosságai Szülő ( gyám, első interjú, anya-gyermek kapcsolat, családi viszonyok )Szülő ( gyám, első interjú, anya-gyermek kapcsolat, családi viszonyok ) Gyermek ( nonverbális, verbális, kétszemélyes / szülővel, közösségben )Gyermek ( nonverbális, verbális, kétszemélyes / szülővel, közösségben ) Anamnézis ( korai / fejődési anamnézis matertől, heteroanamnézis: pater, barát, pedagógus,a beutaló szakember )Anamnézis ( korai / fejődési anamnézis matertől, heteroanamnézis: pater, barát, pedagógus,a beutaló szakember ) Megfigyelés (kétszemélyes, csoport, család, pár..)Megfigyelés (kétszemélyes, csoport, család, pár..)

Diagnosztikus és terápiás sajátosságok II.  Eszközök - kor- és állapotspecifikus - kor- és állapotspecifikus játék, világ, báb, rajz, írás.. játék, világ, báb, rajz, írás.. - tesztek (proj.,telj.) kérdőívek, video - tesztek (proj.,telj.) kérdőívek, video - obszerváció - obszerváció  Értékelés a fejlődés aspektusából történik  Együttműködési folyamat eredménye Kontextus Kontextus

Gyermek- és serdülőkori mentális zavarok I.  A normális - patológiás közötti sáv széles  A fejlődésben következik be a zavar  Fázisspecifikus, korfüggő tünetek, zavarok  A ment. zavarok természete, eloszlása eltérő  Gyakori a komorbiditás  A gyermekkorú népesség %-a érintett (11-16 éves - 24,8% - Mo.-Vetró ) (11-16 éves - 24,8% - Mo.-Vetró )  Kevés a felismert és kezelt gyermek  Kevés a szakember  Jelentős hányada meggyógyul

Gyermek- és serdülőkori mentális zavarok II. Viselkedés, gondolkodás, érzelmi folyamatok, funkciók megváltozása  Viselkedés, gondolkodás, érzelmi folyamatok, funkciók megváltozása  Zavarja a mindennapi tevékenységet  Szenvedést okoz (család, gyerek)  Fennáll pl. min 2 hét  Zavarja a fejlődést  Felnőttkorra is átnyúlik/hat

Gyermek- és serdülőkori mentális zavarok III.  A korai kezdet jelentősége pl. a felnőttkori szorongások %-a, a felnőttkori szorongások %-a, a felnőttkori depr %- a, a felnőttkori depr %- a, az ADHD 1/3 - a áttolódik (!) a felnőttkorra… az ADHD 1/3 - a áttolódik (!) a felnőttkorra… egyéb org. és pszich. morbiditás, a mortalitás megelőzendő !!!

Rizikótényezők I. Belső (befolyásolhatatlan) - genetikai faktorok NemNem TemperamentumTemperamentum Alacsony intellektusAlacsony intellektus Szomatikus betegségSzomatikus betegség Specifikus fejlődési zavarSpecifikus fejlődési zavar

Rizikótényezők II. külső (befolyásolható) tényezők pl. Intrafamiliáris problémák - nevelői attitüd - mater pszich-i betegsége (depr.) - pater alkohol, pszichopátia, - kriminalitás,katasztr. Önértékelési zavar Iskolai ártalmak Szegénység járulékos tényezőiSzegénység járulékos tényezői - munkanélküliség - munkanélküliség - sok gyerek - sok gyerek - testvérsorban elfoglalt hely - testvérsorban elfoglalt hely „Médiák”„Médiák”

Protektív faktorok pl. Biztonság,Biztonság, bizalmas, érzelemdús kapcsolat bizalmas, érzelemdús kapcsolat Önbizalom, pozitív énképÖnbizalom, pozitív énkép Jó intellektusJó intellektus Stabil temperamentumStabil temperamentum

Minden gyermek- és serdülőkori pszichés tünet, zavar diagnosztikus és terápiás sajátossága KOR-, FEJLŐDÉS- és ÁLLAPOTFÜGGŐ A felismerést nehezíti, hogy szomatikus tünetek dominálhatnak! Példák:

Szorongás Normális, amíg a napi rutinját folytatni képes és fejlődik Fiziológiás: Újszülött - veleszül.félelmek pl. fájdalom, zaj Csecsemő - idegenfélelem 8 hónapos - szeparációs szorongás, Tipegő - állat Kisgyermek - állat, sötét, szeparációs, szoc. Iskolás - teljesítmény szor., baleset, tűz,szoc. Serdülő - bűntudat, hipokondriás félelmek, háború, halál, nemi szerepek

Depressziós tünetek életkori sajátosságai csecsemőkorban apátia, alvászavarcsecsemőkorban apátia, alvászavar óvodáskorban pszichoszomatikus tünetek, enurézisóvodáskorban pszichoszomatikus tünetek, enurézis kisiskolás korban teljesítményzavar,psz.sz.kisiskolás korban teljesítményzavar,psz.sz. prepubertásban többnyire emocionális vagy viselkedészavar képében jelentkezikprepubertásban többnyire emocionális vagy viselkedészavar képében jelentkezik serdülőkorban szomorúság, szuicid gondolatok, a felnőttkorra jellemző kép,serdülőkorban szomorúság, szuicid gondolatok, a felnőttkorra jellemző kép, a bipoláris zavar kezdete (!) a bipoláris zavar kezdete (!)

Poszttraumás stressz szindróma hónapos kor előtt nehezen felismerhető hónapos kor előtt nehezen felismerhető ( viselkedés, játék ) ( viselkedés, játék ) éves gyermek visszahúzódóvá válik, szeparációs szorongás, alvászavar léphet fel3 - 6 éves gyermek visszahúzódóvá válik, szeparációs szorongás, alvászavar léphet fel iskolás korban csökken a koncentrálóképesség, szomatikus tünetek dominálnakiskolás korban csökken a koncentrálóképesség, szomatikus tünetek dominálnak a serdülő ellenszegülő viselkedést, v. pesszimizmust mutat,a serdülő ellenszegülő viselkedést, v. pesszimizmust mutat, heves szorongással, zavartsággal, intenzív félelemmel, agitációval járhatheves szorongással, zavartsággal, intenzív félelemmel, agitációval járhat

Fenomenológia BNO-10 (ICD-10) : Betegségek nemzetközi osztályozása (F) 1. Jellegzetesen gyermekkorban kezdődő zavarok 2. Egyéb, felnőttkorban is használatos F diagnózisok DSM – IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Prevalencia pl % ADHD (Bird, Costello,Shekim) 5-14 % ADHD (Bird, Costello,Shekim) 5-15 % magatartászavar (Bird et al., Costello et al.) 5-15 % magatartászavar (Bird et al., Costello et al.) 8-10 % szorongásos zavar (Glen et al) 8-10 % szorongásos zavar (Glen et al) 2-8 % gyermekkori depresszió (Flemming, Offold) 2-8 % gyermekkori depresszió (Flemming, Offold) 2-5 % kényszerbetegség (Klein) 2-5 % kényszerbetegség (Klein) 1 % Anorexia n év

Iskolafóbia I. Szorongásos zavarok egyik sajátosan gyermekkori formája 1-8% az előfordulás gyakorisága,1-8% az előfordulás gyakorisága, leggyakoribb a tizenéveskor elején (Kahn és munkatársai 1962)leggyakoribb a tizenéveskor elején (Kahn és munkatársai 1962) irracionális félelem az iskolától, a gondolat is felzaklatja a gyereket valójában anyától való elválástól fél szülő tudtával otthon marad fokozatosan, de egyre nehezebben kel fel szülők igyekeznek elérni, hogy a gyerek menjen isk-ba testi panaszok dominálnak !kommunikáció: nyilt / testi panaszok dominálnak !

Iskolafóbia II. oka szeparációs és egyéb szorongásos zavaroka szeparációs és egyéb szorongásos zavar kialakulása : - szünet, betegség utánkialakulása : akut/fokozatos - szünet, betegség után környezet iskolakerülőnek tartja következmény: izolálódás,elkerülő magatartás, komorbid zavarok, szuicidiumkövetkezmény: izolálódás,elkerülő magatartás, komorbid zavarok, szuicidiumRizikótényezők csendes, jó tanuló szorongó, depr. anya szoros kapcsolat a gyerekkel apa hiánya legkisebb gyerek

Depresszió a gyermekkorban I. óvodás korú gyermekeknél 0,3%-os,óvodás korú gyermekeknél 0,3%-os, pubertás korúaknál 1,8 %-os,pubertás korúaknál 1,8 %-os, éves fiataloknál 4,7 %-os prevalenciát regisztráltak ( Kashani és Sherman 1983)14-16 éves fiataloknál 4,7 %-os prevalenciát regisztráltak ( Kashani és Sherman 1983) preadoleszcens %-a depressziós hangulatú, közülükpreadoleszcens %-a depressziós hangulatú, közülük 2 % depressziós beteg2 % depressziós beteg a depressziósok több, mint 50%-a mutat súlyos szorongásta depressziósok több, mint 50%-a mutat súlyos szorongást

Gyermekkori depresszió II. patogeneziséhez 1. Gyermekben rejlő faktorok - Genetikai faktorok 1. Gyermekben rejlő faktorok - Genetikai faktorok virus infekció, rosszindulatú betegség virus infekció, rosszindulatú betegség ( pszichoimmunológia ) ( pszichoimmunológia ) 2. Szülői befolyásoló tényezők 2. Szülői befolyásoló tényezők zavart anya-gyermek kapcsolat zavart anya-gyermek kapcsolat szülők elvesztése a kora gyermekkorban szülők elvesztése a kora gyermekkorban 3. Környezeti tényezők 3. Környezeti tényezők Életesemények Életesemények a gyermek szeparációja indukálta depresszió a gyermek szeparációja indukálta depresszió ( anaklítikus depr. Spitz, Bowlby ) ( anaklítikus depr. Spitz, Bowlby ) a korai, csecsemőkori veszteség, veszteség- élményekhez vezető pszichodinamikai zavar prediszponál későbbi depresszióra a korai, csecsemőkori veszteség, veszteség- élményekhez vezető pszichodinamikai zavar prediszponál későbbi depresszióra

Depresszió III. tünetek életkori sajátosságai csecsemőkorban apátia, alvászavarcsecsemőkorban apátia, alvászavar óvodáskorban pszichoszomatikus tünetek, enurézisóvodáskorban pszichoszomatikus tünetek, enurézis kisiskolás korban teljesítményzavar,psz.sz.kisiskolás korban teljesítményzavar,psz.sz. prepubertásban többnyire emocionális vagy viselkedészavar képében jelentkezikprepubertásban többnyire emocionális vagy viselkedészavar képében jelentkezik serdülőkorban szomorúság, szuicid gondolatok, a felnőttkorra jellemző kép,serdülőkorban szomorúság, szuicid gondolatok, a felnőttkorra jellemző kép, a bipoláris zavar kezdete (!) a bipoláris zavar kezdete (!)

Gyermekbántalmazás 5 év alatt a mások által okozott sérülések közel 10%- ánál van szó tudatos testi bántalmazásról5 év alatt a mások által okozott sérülések közel 10%- ánál van szó tudatos testi bántalmazásról bizonytalan eredetű zúzódás, szem-, fej- és égési stb. sérülés esetén gondolni kell rábizonytalan eredetű zúzódás, szem-, fej- és égési stb. sérülés esetén gondolni kell rá a gyermek jellemző vonásai: anhedonia, szociális interakciók alacsony szintje, alacsony önértékelés, szorongás, visszahúzódás, koraérett viselkedésa gyermek jellemző vonásai: anhedonia, szociális interakciók alacsony szintje, alacsony önértékelés, szorongás, visszahúzódás, koraérett viselkedés a tradíciók, az előítéletek és a jogos félelmek miatt ezen cselekedetek kis hányadáról tudunk csupána tradíciók, az előítéletek és a jogos félelmek miatt ezen cselekedetek kis hányadáról tudunk csupán szomatikus panaszokal jelentkezhet !szomatikus panaszokal jelentkezhet !

Öngyilkos és önsértő magatartás növekvő probléma 20 éves kor alatt minden 6. fiatal elköveti ( CASE tanulmány PTE Pszchiátriai Kl.) lányok, fiúk jellemzői 12% kerül kórházi ellátásra töredék jut az egészségügy tudomására „Cry for help” kommunikáció, sajátosságai (pl. szomatikus tünetekkel háziorvosnál jelentkezik )

Önkárosító magatartásformák lelki eredetű problémák dohányzás, alkohol, drog, önsértés, öngyilkosság szervi tünettel jelentkezhet szervi tünettel jelentkezhet morbiditás, mortalitás

Krízisállapot I. ! I. G. Caplan, ! Ringel: Preszuicidális szindróma Ringel: Preszuicidális szindróma II. Fejődési krízis / Erik Erikson / III. Akcidentális krízis

Öngyilkos magatartás Spektrum szemlélet fantáziától a fatális kimenetelig a meghalás szándéka – ellentmondások ! „komoly” – „soft”, manipulatív (?) tudatos - zavart állapot (diff.dg., pszich. drog, org.psz.sz. halluc,..) impulzív - tervezett (5 perc hónapok) háttérben a környezetével megzavart kommunkáció, kapcsolat

Hiperaktív figyelemhiányos szindróma ( ADHD) I. Fejlődési zavar fő tünetei: I. figyelemzavar II. fokozott motoros aktivitás III. impulzívitás III. impulzívitás jellemzi Általában 7 éves kor előttÁltalában 7 éves kor előtt Jelentősen zavarhatja a normálisJelentősen zavarhatja a normális pszichés fejlődést szekunder zavarok

ADHD II. / Epidemiológiai adatok Iskoláskorú gyerekek 1- 3 %-a, 5-10 %-a Fiú lány arány 4:1 - től 9:1 - ig Serdülőkorra a tünet együttes 40 %-ban megszűnik Fiatal felnőttkorra a tünetek jelentősen csökkennek, de életkezdési nehézségek a szocializációs hátrányok miatt Felnőttkori maradványtünetek a gyerekkori páciensek 30 %-ban fennmaradnak

ADHD III. leggyakoribb gyermekpszichiátriai betegségleggyakoribb gyermekpszichiátriai betegség krónikus állapotkrónikus állapot előfordulása kultúrától függetlenül 3-5%előfordulása kultúrától függetlenül 3-5% alapellátásban végzett felmérések: 4-12%alapellátásban végzett felmérések: 4-12% metaanalízisek: 6 - 7%metaanalízisek: 6 - 7% fiú dominancia (3x)fiú dominancia (3x) terápiás lehetőségek ( új, NARI atomoxetin )

Pszichoszomatika I. XVII. század eleje, DescartesXVII. század eleje, Descartes a test és lélek két független entitás a test és lélek két független entitás XX. század eleje - pszichoanalizis –oksági összefüggés, a tünetek szimbolikájaXX. század eleje - pszichoanalizis –oksági összefüggés, a tünetek szimbolikája Pszichoszomatikus betegség1970. Pszichoszomatikus betegség - emocionális tényezők szerepe ( ulcus,colitis,hypertonia,asthma,anorexia n.,stb) - sajátos személyiségjegyek - sajátos személyiségjegyek - organ - vulnerabilitas, - organ - vulnerabilitas, - inger - specifitás - inger - specifitás - reakció - specifitás, - reakció - specifitás, - környezet jelentõsége - környezet jelentõsége

Pszichoszomatika II. 1.psz.sz.. reakció 2.psz.sz. zavar 3.psz.sz. betegség Psz.sz. betegségek * (szűk- tág értelmezés, funkció z. - org.eltérés) Psz.sz. orvoslás Terápia Prevenció Prevenció

Evészavar Etiopatogenezis biológiai, genetikai pszichológiai (egyéni és családi), szociális, társadalmi-kultúrális tényezők Multidimenzionális betegségfelfogás Integratív terápiás megközelítés

Gyermekkori evészavarok I.  Rumináció  Gyarapodási elégtelenség - organikus eredet / 5% / - organikus eredet / 5% / - nonorganikus / 45-90% / - nonorganikus / 45-90% / - kevert formák / 25 % - kevert formák / 25 %  Pica  Infantilis anorexia nervosa

Gyermekkori evészavarok II.   Anorexia Nervosa - Premenarcheális anorexia nervosa - Inverz anorexia nervosa Izomdiszmorfia Izomdiszmorfia - Atipusos anorexia nervosa  Binge Eating Disorder  Bulimia Nervosa  Obesitas „Evészavaros anyák evészavaros „Evészavaros anyák evészavaros gyermekei” gyermekei”

Evészavarok spektrumszemlélete (Fichter 1988) Restriktív AN BNObezitás Purgáló AN Bulímiás szindróma Bulímiás elhízás

Gyermek-és serdülőpszichiátria / Terápia I. I. Indikációja, célja II. Bio-pszicho-szomatikus szemlélet Multidimenzionális betegségfelfogás Spektrum szemlélet III. Integratív terápiás megközelítés Komplex terápiaszomato-,farmako-,pszicho-,szocioterpia IV. Rehabilitáció, prevenció,

Terápia II. Gyermek pszichoterápia 1. Terápia II. Gyermek pszichoterápia 1. fejlődés-, kor- és állapot specifikus egyéni : nonverbális – verbálisegyéni : nonverbális – verbális ( játék, világ, báb, rajz, írás, stb. ) ( játék, világ, báb, rajz, írás, stb. ) családterápiacsaládterápia szülő, barátok, iskola,szülő, barátok, iskola, csoport (verbális, nonverbális)csoport (verbális, nonverbális)

Pszichoterápia 2. kognitiv-viselkedésterápiakognitiv-viselkedésterápia dinamikus th., - analítikusdinamikus th., - analítikus relaxációs technikákrelaxációs technikák videovideo kiemelés a környezetből ( nappali, osztályos, kollégium, intézet )kiemelés a környezetből ( nappali, osztályos, kollégium, intézet ) edukáció szűkebb és tágabb környezetbenedukáció szűkebb és tágabb környezetben tréningek (csoport, szülő, pedagógus)tréningek (csoport, szülő, pedagógus)

Terápia III. Farmakoterápia törzskönyvezés, kontrollált vizsgálatok hiányatörzskönyvezés, kontrollált vizsgálatok hiánya korfüggő - 14 év felett megengedőbbkorfüggő - 14 év felett megengedőbb szülő-, családfüggő (compliance)szülő-, családfüggő (compliance) labor függőlabor függő I. anxiolítikumokI. anxiolítikumok II. antidepresszánsokII. antidepresszánsok III. antipszichotikumokIII. antipszichotikumok  pszichostimulans - speciáis megfontolások  NARI atomoxetin - ADHD Carbamazepin indikációja

Teendők Korai felismerés, helyes diagnózisKorai felismerés, helyes diagnózis Hatékony komplex kezelésHatékony komplex kezelés GondozásGondozás Team, multidiszciplináris feladat Team, multidiszciplináris feladat A Konzultációs - Liaison Pszichiátria tere RehabilitációRehabilitáció = Prevenció ! ( szövődmények, pszich. és org. (ko)morbiditás, mortalitás! )= Prevenció ! ( szövődmények, pszich. és org. (ko)morbiditás, mortalitás! ) Fejlődés, egészséges generáció ! Fejlődés, egészséges generáció !

Pszicho- szociális háló” „Pszicho- szociális háló” Gyermekpszichiátriai Gondozók Gyermek- és ifjúságvédelem Nevelési Tanácsadók Családsegítő és Gyermekjóléti Szolgálatok Telefonos szolgálatok - SOS ÉLET Telefonszolgálat (Pécs) Kék Vonal,NaNe, Eszter Ambulancia,Kék Pont, Drog-Stop Önsegítő csoportok