Kollár Ildikó Bajcsy-Zsilinszky Kórház KAIBO

Esetismertetés I. H-né K.A. 40 éves nőbeteg Gyógyszert nem szed (euthyreoid hypothyreosis) Fél éve húgyuti infekció, mely antibiotikum mellett szanálódott 2010: loop-conisatio kapcsán rectum sérülés, peritonitis, sigmoideostomia, majd rekonstrukció Cervix tágítás és conisatio – nőgyógyászati ellenőrzés. Utolsó menszsesz zavartalan 2 napos panaszokkal jelentkezett, deréktáji fájdalom miatt HO ATB-t adott, de lázas, étvágytalan, gyenge. SBO-n fizikális vizsgálat: hypotonia (70/40 hgmm, P: 120/min), ijesztően szürke bőrszín, alhasi és jobb oldali deréktáji fájdalom, tiszta pulmok, elfogadható oxigenizáció

Esetismertetés I. SBO- laborok: magas gyulladásos értékek (PCT : 100 mmol/l felett), hypokalaemia, coagulopathia Bacteriuria, proteinuria, opálos vizelet Astrupon kompenzált metabolikus acidosis, emelkedett laktátszint Képalkotók: negatív mellkas röntgen és hasi UH, echocardiographia enyhe, diffuz hypokinezist, közepes mitrális és tricusp. insuff-t írt le. ITO felvétel. Széles spektrumú antibiotikus kezelés Masszív volumen reszuszcitáció és magas dózisú vasopresszor igény További vizsgálatok?? Hüvelyi vérzés- nőgyógyászat- transzvaginalis UH

Esetismertetés II. B.S-né 82 éves nőbeteg Anamnézis: NIDDM, hypertonia, encephalopathia vasc., choledocholitiasis, osteoporosis, spondylosis, coxarthrosis, discopathia SBO (01.21.) –görcsös hasi fájdalom, hányás miatt Fizikális vizsg: rendkívül érzékeny, meteorisztikus has, márványozott bőr, NG szondán 600 ml atonia Magas laktát, emelkedett D-dimer Sebészeti áthelyezés ileus, mesenteriális trombozis gyanújával (MÁV) Urgens hasi CT NEM igazol sem mesenteriális trombózist, sem passzázszavart, vagy perforációt. Panaszai mérséklődtek, passzázs beindult. Belgyógyászatra áthelyezés án

Esetismertetés II. I.belgyógyászat: panendoscopia: gastroduodenitis chr Laborok: trombocitozis, leukocitozis, emelkedett CRP és LDH Ismét diffuz hasi nyomásérzékenység és meteorisztikus has További tervezett vizsgálatok (natív has, hasi Uh (colonoscopia) Keringési – és légzési elégtelenség, kontaktusképtelenség, cyanosis – sokkos állapot- miatt ITO konzilium Helyszíni intubálás, folyadékpótlás és vasopresszor támogatás ITO átvétel Laborok: coagulopathia, emlekedő retenciós értékek, hypokalémia, emelkedett PCT (9, 02 mmol/l) Sebészeti kozilium Urgens műtét

Esetismertetés III. T.F-né 60 éves nőbeteg Anamnézis: pánik betegség, hypertonia, bal oldali zsugorvese- krónikus veseelégtelenség, köszvény Fejfájás, ajak- és ujjak zsibbadása, lábszár zsibbadása miatt vizsgálták (thrombocitosis, polycitémia, csökkent vesefunkció, norm. Na) Pszichiátriai gyógyszerelés beállítása kórházi osztályon- labor: gravis hyponatraemia (105 mmol/l) Belgyógyászati elhelyezés: Na pótlás, negatív koponya CT, romló tudatállapot (zavartság, agresszivitás, somnolencia) Pyuria miatt antibiotikus kezelés Hyponatrémia oka- hasi UH (kevés szabad hasi folyadék) Hasi fájdalom Tovább romló tudat, összeomló keringés, EKG-n inferior ST eleváció – ITO konzilium + kardiológiai konzilium

Esetismertetés III. Helyszíni intubáció, vasopresszor, folyadék bevitel Echocardiographia: csökkent balkamra funkció, de mozgó kamrafal (3 héttel korábbi echo-n: EF 60%, jelzett mitrális insuff.) Átvétel ITO-ra Aorta disszekció kizárása végett mellkasi, hasi CT Laborvizsgálatok: polycitémia, trombocitózis, enyhe hyponatrémia, beszűkült vesefunkciós értékek, coagulopathia, igen magas troponin és PCT (felvételkor CRP: norm ) Akut műtéti feltárás:

Esetismertetés IV. Sz.M. 74 éves férfi Anamnézis: csípőprotézis műtét, lumbális csigolyák kompressziója (opus nem javasolt) 41 C láz, kontaktusképtelen állapot miatt érkezett SBO: hypotonia, neurol. gócjel nem volt Labor: magas gyulladásos értékek, súlyos trombocitopenia, mérsékelten beszűkült vesefunkció, kissé megnyúlt alvadási értékek, emelkedett bilirubin és transzaminázok, magas LDH és CK Astrup: hypoxémia, kompenzált metabolikus acidoszis,mérsékelt laktát emelkedés Mellkas rtg: ujjbegynyi transzparencia csökkenés a jobb szív-rekesz szögletben Koponya CT kiterjedt agyödéma lehetőségét vetette fel

Esetismertetés IV. ITO felvétel Gépi lélegeztetés, oxigenizáció rendezhető Folyadék reszuszcitáció + vasopresszor kezelés Antibiotikum Javuló tudat, keringés és oxigenizáció, vesefunkció Enterális táplálás elindítása, szupportiv terápia Bár jó bélhangok, panaszmentes has, de atonia Góckeresés Hasi UH Hasi CT

 A beteg felvételéről  A további vizsgálatokról  A beavatkozásokról  A kezelésről

Mi az a szepszis? Szepszis: infekció + SIRS SIRS:(aspecifikus szisztémás gyulladásos válaszreakció), a szervezet különböző inzulitusokra adott válasza Fizikai: trauma, égés Kémiai: sav-lúgok, mérgezés Biológiai: mikrobák Immunológiai: autoimmun folyamatok Anyagcsere: hypoxia, metabolikus zavarok Infekció: a steril szövetek mikrobák általi inváziója Különböző betegek Különböző szervei Különböző mikrobák (baktériumok, gombák, virusok, paraziták) Bakterémia: élő baktériumok a vérben

Mi az a szepszis?

Macrophag Baktérium Citokin termelés NO ↓ Vasodilatatio Fehérvérsejt ↓ Kapilláris áteresztés Endothel ↓ Microthrombus Hypothalamus ↓ Láz

Felosztás súlyosság szerint Szepszis: infekció (feltételezett vagy igazolt) és annak szisztémás jelei (lehet: általános, gyulladásos jel, haemodinamikai paraméter, szervi elégtelenség jelei) Súlyos szepszis: szepszis + szepszis kiváltotta szöveti hypoperfúzió vagy szervkárosodás Szeptikus sokk: volumenreszuszcitáció ellenére fennálló hypotenzió + szervi diszfunkció

Szepszis kritériumok Infekció (igazolt vagy feltételezett) + a következőkben felsorolt néhány tünet 1. Általános tünetek 2. Gyulladásos paraméterek 3. Haemodinamikai paraméterek 4. Szervkárosodás jelei 5. Csökkent szöveti perfúzió jelei

Szepszis kritériumok 1. Általános tünetek Láz (> 38,3 °C) Hypotermia (< 36 °C) Szívfrekvencia > 90/perc (vagy a normál érték x2) Tachypnoe Alteráló tudat Szignifikáns ödéma vagy pozitív folyadék egyenleg (> 20 ml/kg 24 óra alatt) Hyperglikaemia (> 7,7 mmol/l nem cukorbetegnél) SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Interntional Sepsis Definitions Conference

Szepszis kritériumok 2. Gyulladásos laborparaméterek  Leukoctosis (fvs > 12 G/l)  Leukopenia (fvs < 4 G/l)  Normál fehérvérsejt szám 10%-nál nagyobb éretlen alakokkal  CRP (C-reaktív protein) > 2x normál érték  PCT (procalcitonin) > 2x normál érték

Procalcitonin - a szepszis markere??? A bakteriális szepszis legérzékenyebb markerének tartjuk Szenzitivitása: 88% (vs CRP: 75%) Specificitása: 81% (vs.CRP: 67%) Endotoxinok mellett szöveti sérülés is emelkedést okoz (de lényegesen kisebb mértékben) Az antibiotikus terápia vezetéséhez is alkalmas Dinamikáját kell vizsgálnunk  Befolyásolja az infekció helye (hasi vs. pulmonális)  A baktérium (Gram negatív vs. Gram pozitív kórokozó)  A kórlefolyás (primer vs. szekunder, tercier infekciók)

Az antibiotikus terápia és a PCT SIRS-tünetek megjelenésekor: a. PCT magas, vagy emelkedik = AB kezelés b. PCT magas, vagy emelkedik, de a beteg már AB-kezelésben részesül = AB-váltás c. PCT alacsony, nincs egyértelmû góc = leoltás, várakozás A beteg klinikai állapota javul az AB-adás megkezdését követõen a 3. napon: a. Góc igazolódott, vagy erõs gyanú a góc meglétére, és a PCT csökken = AB-terápia folytatása b. Góc nem igazolódott, leoltások negatívak, PCT alacsony maradt = AB leállítása Súlyos szepszis, szeptikus sokk klinikai jeleinek megjelenése = széles spektrumú AB-kezelés (függetlenül a PCT-tõl, viszont a további kezelés segítése céljából napi PCT-szint meghatározás) Molnár Zsolt: Procalcitonin-vezérelt antibiotikum terápia, Focus Med.2 sz. 2011

Szepszis kritériumok 3. Hemodinamikai paraméterek Artériás hypotenzió: SBP < 90 Hgmm MAP < 70 Hgmm vagy 40 Hgmm-nél nagyobb RRsyst ↓ SvO2>70% Cardiac index > 3.5 l/min/m2

Szepszis kritériumok 4. Szervkárosodás jelei Artériás hypoxémia (paO 2 /FiO 2 < 300) Akut oligúria (megfelelő folyadékbevitel ellenére a vizeletkiválasztás < 0,5 ml/kg/óra legalább 2 órán keresztül) Kreatinin emelkedés > 44,2 µmol/l Alvadás zavar (INR > 1,5 vagy aPTI > 60s) Ileus (bélhangok hiánya) Trombocitopénia (thr < 100 G/l) Hyperbilirubinémia (total bilirubin > 70 µmol/l)

Szepszis kritériumok 5. Csökkent szöveti perfúzió jelei Hiperlaktatémia (laktát > 1 mmol/l) Csökkent kapilláris újratelődés Laktát: glükóz lebontása során, anaerob (=oxigénhiányos) környezetben keletkező termék, ezért a szöveti hypoperfúziót és a következményes oxigénhiányt jelzi.

ITO infekciók Bajcsy Kh év Infekciós forrás szerint

A sürgősségi és intenzíves szakemberek véleménye: Az időben megkezdett adekvát terápia minden IDŐFAKTOROS betegségnél – így a szepszisnél is - meghatározó a kimenet szempontjából Bajcsy-s vizsgálat „SO = a szepszis hatékony kezelése” címen – SBO és ITO együttműködésének jó példája Volakli E. et al.:Infections of resp or abd origin in ICU patiens Critical Care 2010, 14:R32 Alberti C et al.:Epidemiology of sepsis et infection of ICU patiens from an international multicentre cohort study Intensive Care Med. 2002; 28: Renaud et al: Critical Care Med , 2867 ITO infekciók Bajcsy Kh év

Az SBO működésének hatása a szepszis kimenetére (BZSK ) SBO előtt ( év) N=873 Átl.mort.:28,5% SBO után ( év) N=1994 Átl.mort.:20,7% A SBO működése utáni időszakban szepszissel kezelt betegeink száma szignifikáns emelkedést mutatott, míg a mortalitás csökkent (p<0,05)

A szepszis túlélési esélye az SBO működtetésével javult A SBO működése utáni időszakban szepszis átlagos mortalitásban szignifikáns csökkenés mutatkozott (p<0.05)

Terápia Specifikus Góctalanítás o Sebészi o Antimikrobás kezelés Aspecifikus Volumen reszuszcitáció Presszoramin o (Inotróp) Oxigenizáció

Terápia Állapotstabilizálás, resuscitatio Protokol szerinti, kvantitatív resuscitatio (= keringésstabilizálás volumenbevitellel és vasoaktív terápiával): szöveti hypoperfusio, azaz folyadékbolus ellenére perzisztáló hypotensio vagy laktát > 4 mmol/l esetén az első 6 órában elérendő célok: - CVP: 8-12 Hgmm - MAP ≥ 65 Hgmm - Diurézis ≥ 0,5 ml/kg/óra - Centrál vénás (vena cava superior) (ScvO 2 ): 70 % vagy kevert vénás oxigén szaturáció (SvO 2 ): 65%.

( Infekció gyanú SBP < 90 Hgmm Laktát ≥ 4 mmol/l Mintavétel (HC) Antibiotikum 1 órán belül 30 ml/kg krisztalloid CVP MAP ScvO 2 Krisztalloid Vasopressor Transzfúzió Inotrop < 8 Hgmm Hgmm < 70 % > 70 % < 65 Hgmm > 65 Hgmm Korai Célorientált Terápia

Antibiotikum Hatásos parenterális antibiotikum adása 1 órán belül. Széles spektrumú, az összes szóba jövő kórokozó ellen hatékony, a feltételezett infekció helyére bejutó antibiotikum. Kórokozó azonosítását követően deeszakláció (rezisztencia, toxititás, költségek). Ha nem igazolódik infekció, antibiotikum abbahagyása. Antibiotikum kombináció neutropeniás (csökkent immunitású) betegek és multirezisztens kórokozók esetén. Empirikus kombináció max. 3-5 napig. PCT vezérelt kezelés

Terápia Antibiotikum  Mintavétel mikrobiológiai vizsgálatokra még az antibiotikus terápia előtt, ha ez nem okoz jelentős (>45 perc) késlekedést.  2 pár haemocultura javasolt, az egyik friss szúrásból, a másik bent lévő vénás kanülből (ha azt több, mint 48 órája helyezték be).  A feltételezett infekció forrásnak megfelelően más helyről történő mintavétel is szükséges lehet (vizelet, légúti váladék, liquor, sebváladék, más testnedvek).  Képalkotó vizsgálatok (rtg, UH, CT) a feltételezett infekciós forrás igazolására.

Terápia Folyadék terápia Krisztalloid kontra kolloid (egyértelmű előny nincs, vesekárosodás veszély). Kezdeti folyadékbolus = 30 ml/kg (70 kg-nál 2100 ml). Bizonyos esetekben gyorsabb pótlásra is szükség lehet. A folyadék reszuszcitáció/folyadékbolus adása után a folyadékterápia folytatása javasolt addig, amíg a haemodinamikában javulás látható. (jelentős mennyiségű folyadék igény esetén albumin adható)

Terápia Vasopressorok  Vasopressor adásánál célérték MAP: 65 Hgmm.  Hemodinamkai monitorozás - PICCO  Elsődleges választandó szer: norepinephrin/noradrenalin (Arterenol).  Ha további szer szükséges, epinephrin/adrenalin (Tonogen) adható hozzá, vagy helyette.  0,03 E/perc vasopressin adható további MAP emelésre vagy NA dózisának csökkentésére (de nem javasolt önálló szerként  Dopamin csak bizonyos esetekben javasolható NA helyett (abszolút, vagy relatív bradycardia).  Levosimendan (??? …)  Alacsony dózisú dopamin vese protekció céljából: nem.  Artériás katéter javasolt vérnyomás monitorozásra.

PiCCO: perctérfogat (CO) monitorozás Perctérfogat: percenként továbbított vér mennyisége. A szívfrekvencia és a verőtérfogat (pulzustérfogat) szorzata. CO = HR x SV Meghatározó a szövetek oxigénellátásában. CO = HR x SV Vérvolumen Érrezisztencia Kontraktilitás

A szepszis mai szemlélete Szepszis definiciója (??): Infekció + SIRS Specifikus - aspecifikus terápia: Góctalanítás – szervtámogató manőverek, folyadék terápia, szupportív kezelés Góctalanítás: antimikrobás kezelés + sebészi elimináció Kimenetel (jól, jókor) – „időfaktoros” betegség