Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Dyslipidemia és atherosclerosis Dr. Pallós Júlia klinikai farmakológus – 2009.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Dyslipidemia és atherosclerosis Dr. Pallós Júlia klinikai farmakológus – 2009."— Előadás másolata:

1 Dyslipidemia és atherosclerosis Dr. Pallós Júlia klinikai farmakológus – 2009.

2 A koleszterin élettani szerepe A koleszterin a normális biológiai funkciókhoz szükséges –Az összes membrán alkotórésze –Szteroidok prekurzora Kortizol Progeszteron Ösztrogen Tesztoszteron Epesav A magas koleszterin-szint következménye –Kardiovaszkuláris betegség –Xanthomák (a bőr koleszterin-tartalmú csomói)

3 A kardiovaszkuláris betegség (KVB) rizikófaktorai Befolyásolható –Dyslipidemia  emelkedett LDL  alacsony HDL  emelkedett TG –Dohányzás –Hypertónia –Diabetes mellitus –Elhízás –Táplálkozás –Thrombogén faktorok –Életmód Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140: Nem befolyásolható –Kor –Nem –Családi anamnézis LDL…low density lipoprotein; HDL… high density lipoprotein TG...triglycerid

4 Nemzetközi KVB statisztika – férfiak 35 – 74 év KVB halálBármilyen eredetű halál KVB halál Koronária halál stroke halál össz halál

5 Nemzetközi KVB statisztika – nők 35 – 74 év KVB halálBármilyen eredetű halál

6 Több rizikófaktor jelenléte növeli a szívinfarktus kockázatát Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:1713– MI incidenciája* /1000 beteg Prevalencia** (%): Nincs Csak hypertonia Csak diabetes Hypertonia + diabetes Csak dyslipidaemia Dyslipidaemia+hypertonia +/- diabetes * Incidencia: az új esetek gyakorisága egy meghatározott időtartam alatt az eseménytől addig mentes populáció körében. ** Prevalencia: az összes létező eset előfordulása az érintett populáció körében egy meghatározott időpontban, függetlenül attól, hogy a létező eset az egyednél mióta áll fenn.

7 Ép artéria felépítése Tunica adventitia Tunica media Tunica intima Endotél (érbelhártya) Subendotelialis kötőszövet Belső elasztikus membrán Simaizom sejt Kollagén rostok Külső elasztikus membrán

8 Az atherosclerosis kialakulása Hab-sejtekKorailézióKözepeslézió Atheroma Fibrózus plakk Komplikált lézió/ruptúra Endotél diszfunkció Simaizom és kollagén Születés 20 évtől kezdődően 30 év felett A növekedés elsősorban lipid akkumulációval Thrombosis, hematoma Stary HC et al. Circulation 1995;92:

9 Az atherosclerosis klinikai tünetei Koronária betegség –Stabil angina, akut szívinfarktus (ST elevációval - STEMI,ill. ST eleváció nélkül - NONSTEMI), hirtelen halál, instabil angina Cerebrovaszkuláris betegség –Stroke, TIA Perifériás artériás betegség (PAD) –Intermittáló sántítás, szívinfarktus vagy stroke miatti hirtelen halál veszélye nagyobb American Heart Association, 2000.

10 KVB = kardiovaszkuláris betegség; MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial – klinikai vizsgálat 1. Stamler J et al. JAMA. 1986;256:2823– Am J Med, Vol 76, WP Castelli, Epidemiology of coronary heart disease: the Framingham Study, pp. 4–12, Copyright 1984, with permission from Excerpta Medica Inc. KVB veszélye nő, ha a nő a plazma koleszterin-szint Framingham Study (n=5,209) 2 Szérum össz koleszterin, mg/dl <204205–234235–264265–294>295 KVB Mortalitási ráta per 1,000 Szérum össz koleszterin, mg/dl KVB Incidencia per 1,000

11 Lipoproteinek Mivel a koleszterin, a TG és a zsírsavak vízben oldhatatlanok, a plazmában sem oldódnak. Ezért a plazmában szállítófehérjékhez (apolipoproteinek) kötődnek foszfolipidekkel együtt. Ezt a speciális komplexumot nevezik lipoproteinnek.

12 Lipoproteinek fajtái A lipoproteineket a szállított zsír, a fehérje molekula (apolipoprotein) típusa és a lipoprotein nagysága alapján csoportosíthatjuk.  Chylomicron  VLDL (very low density lipoprotein)  LDL (low density lipoprotein)  HDL (high density lipoprotein)

13 Koleszterin — befolyásolható rizikófaktor! Az össz koleszterin 10%-os csökkentése –15 %-kal csökkenti a KVB halálozás veszélyét –11 %-kal csökkenti az össz halálozás veszélyét –38 sztatin vizsgálat meta-analysise alapján 1 LDL-koleszterin az elsődleges terápiás célpont a KVB prevenciójában 2 A beavatkozás intenzitása az össz kardiovaszkuláris rizikótól függ 2 1. Gould AL, et al. Circulation. 1998;97: NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:

14 LDL koleszterin (LDL-C) A dyslipidemia terápiájának sarokköve marad 1 Szorosan összefügg az atherosclerosissal és kardiovaszkuláris eseményekkel 1 10 % emelkedése a kardiovaszkuláris rizikót 20 %-kal növeli 1 A legtöbb pácienst nem kezelik!! 1. Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:

15 HDL koleszterin (HDL-C) Alacsony HDL-C a KVB jelentős független jelzője 1 Minél alacsonyabb a HDL-C szint, annál magasabb az atherosclerosis és a KVB rizikója 2 alacsony HDL-C szint: < 1 mmol/l férfiakban és 1,2 mmol/l nőkben 1 HDL-C általában alacsonyabb magas triglycerid szint esetén 2 1. NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285: Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:

16 Triglycerid Legújabb adatok azt igazolják, hogy a magas TG szint a KVB önálló rizikófaktora Normál triglycerid szint: < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) Határérték: mg/dl (1,7 – 2,2 mmol/l) Magas: 200 to 499 mg/dl (2,2 – 5,6 mmol/l) Nagyon magas:  500 mg/dl ( 5,6 mmol/l) nő a hasnyálmirigy-gyulladás kockázata –A kezelés elsődleges célja az akut pancreatitis megelőzése NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:

17 Nem-HDL koleszterin Nem-HDL koleszterin = össz C – HDL-C 1 1. NCEP, Adult Treatment Panel III. JAMA. 2001;285:

18 LDL- koleszterin Vadászatból élő emberek (pl. busmanok, pigmeusok, eszkimók) Újszülöttek Főemlősök Háziállatok európai/amerikai felnőtt (valószínűleg fiziológiásan) » 1,3-1,9 mmol/l » 0,8-1,8 mmol/l » 1,0-2,1 mmol/l » > 2,1mmol/l 1,3-1,8 mmol/l

19 Össz koleszterin mmol/l (mg/dl) –< 4,5 mmol/l (175 mg/dl) –< 4,0 mmol/l (155 mg/dl) ha megvalósítható LDL koleszterin mmol/l (mg/dl) –< 2,5 mmol/l (100 mg/dl) –< 2,0 mmol/l (80 mg/dl) ha megvalósítható Európai irányelv a KVB megelőzéséről a klinikai gyakorlatban, 2007

20 Hazai primer és szekunder kardio(cerebro)vaszkuláris prevenciós útmutató

21 Sok páciens nem éri el az LDL- koleszterin célértéket Adapted from Pearson TA, et al. Arch Intern Med. 2000;160: alacsony rizikómagas rizikóKVB Diéta/mozgás (%) Gyógyszeres kezelés * (%) A terápiás célértéket elérő páciensek aránya * sztatinok (fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin), gemfibrozil, epesav-kötők, niacin, vagy kombinációs kezelés n =

22 Mi nehezíti a koleszterin célértékek elérését? Páciens / Orvos-függő faktorok –A magas koleszterin-szintet nem diagnosztizálják vagy nem kezelik –A gyógyszer adagolása nem megfelelő –Rossz utánkövetés –Páciens rossz gyógyszerszedési hajlandósága Olson KL et al Pharmacotherapy 2001;21: ; Straka RJ et al Pharmacotherapy 2001;21: ; lllingworth DR Med Clin North Am 2000;84:23-42; Broijersen A et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:

23 A hyperlipidemia kezelése Magas LDL-C Életmód megváltoztatása GyógyszerekGyógyszerek Választandó: Sztatin Alternatíva: ezetimib, niacin

24 Kevert hyperlipidemia kezelése Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285: Magas LDL-C és TG Életmód megváltoztatása gyógyszerekgyógyszerek Elérni az LDL-C célértéket 1 Lépé s Elérni a nem-HDL-C célértéket tovább csökkenteni az LDL-C-t vagy kiegészíteni fibráttal, niacinnal vagy halolajjal 2 Lépés

25 EUROAPIRE felmérések Gyógyszerhasználat: Sztatinok P< S2 vs. S1 : P< S3 vs. S2 : P< S3 vs. S1 : P< EUROASPIRE I ( )EUROASPIRE II ( )EUROASPIRE III ( )

26 Koleszterin kezelés: sztatinok HMG-CoA reductáz gátlás (a koleszterin szintézis enzime) az LDL-C csökkentése 25 –60 %-kal, TG csökkentés HDL-C szint emelése Sztatin monoterápiával sok betegben nem lehet mindig elérni a terépiás célértéket A sztatinra adott terápiás válasz betegenként változik (interindividuális variabilitás) Mellékhatások korlátozhatják a használatot: –Hepatotoxicitás (abnormális májfunkciós tesztek) –Myopathia Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: ; Illingworth DR Med Clin North Am 2000;84:23-42; Andrews TC et al Am J Med 2001;111: ; Thompson GR et al Eur Heart J 2002;23:

27 Koleszterin kezelés: egyéb szerek Epesavkötő gyanták, ioncserélő gyanták –az enterohepatikus epesav körforgás megszakítása –LDL-C 20–30%-kal , VLDL-C , HDL-C , TG  Niacin, nikotinsavamid –A lipoprotein elválasztást gátolja –LDL-C 15–25 %-kal , VLDL-C 25–35%-kal , HDL-C  Fibrátok –lipoprotein lipolysis indukálják, LDL-C lebontás , HDL termelés , koleszterin transzport megfordítása –TG 25–40 % -kal , HDL-C , LDL-C  or  VLDL-C = very-low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; TG = triglycerides Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998: ; Illingworth DR Med Clin North Am 2000;84:23-42;Staels B et al Circulation 1998;98:

28 Sztatinok „extra-lipid” hatásai, melyek befolyásolják az atherosclerosist Az endotél funkció befolyásolása Antioxidáns hatás Gyulladáscsökkentő hatás Antiproliferatív hatás Antitrombogén hatás

29 KVB rizikócsökkentés sztatin terápiával La Rosa JC et al. JAMA 1999;282: | Crouse JR III et al. Arch Intern Med 1997;157: | Pedersen TR et al. Am J Cardiol 1998;81: Végpont +20–35–30–250–5–5–10–15–20 Relativ Rizikó Redukció (%) –40–45–50 Koronária esemény Koronária halál Kardiovaszkuláris halál Nem kardiovaszk. esemény Össz mortalitás Stroke Claudicatio intermittens Angina

30 Sztatinok mellékhatásai Általános mellékhatások - fejfájás – myalgia – fáradtság - GI* intolerancia– influenza-szerű tünetek Májenzim emelkedés –Dózisfüggő, a betegek 0,5-2,5 %-ban fordul elő –Súlyos májkárosodás igen ritka –Teendő: sztatin dózis csökkentés vagy a kezelés abbahagyása; az enzimek rendeződnek Myopathia –A betegek 0,2-0,4%-ban fordul elő –Rhabdomyolysis igen ritka –Csökkenthető Vesekárosodás esetén óvatos kezelés A legalacsonyabb hatásos dózist kell adni Sztatin – fibrát kombináció csak szükséges esetben, igen óvatosan Kerülni a gyógyszerinterakciókat A tünetek szoros monitorozása –Izomkárosodás tüneteinek jelentkezésekor a sztatin kezelést azonnal abba kell hagyni * GI gasztrointesztinális

31 A sztatin hatás időbeli lefolyása * Időbeli alakulás kimutatható NapokÉvek LDL-C csökken gyulladás csökken Vulnerábilis plakk stabilizálódik Endotél funkció javul Isémiás epizód csökken Kardiális események csökkennek*

32 Hogyan lehet minimalizálni az izomtoxicitást sztatin -fibrát kombinált terápia során? Ha a terápiás cél a nem-HDL-C csökkentése, sztatin monoterápia javasolt Alacsony sztatin és fibrát adagok A fibrátot reggel / délelőtt, a sztatint délután / este vegye be a beteg Vesekárosodásban kerülni kell a kombinált kezelést Egyéb gyógyszerinterakció se legyen Meg kell tanítani a pácienst az izomproblémák felismerésére A kezelést abba kell hagyni az izomkárosodás tüneteinek jelentkezésekor vagy ha a szérum kreatinin szint 10x nő

33 Fibrátok Javallat:Diéta mellé adjuváns kezelés Hypertriglyceridemia Kombinált hyperlipidemia with alacsony HDL-C szinttel Hatásmechanizmus:Növelik a periférián a lipolysist és csökkentik a májban a TG termelést Hatékonyság :TG 25–50%- kal csökken LDL-C csökken/változatlan/nő hypertriglyceridemia-ban nő a HDL-C + 15– 25%-kal Mellékhatás : GI panasz (8%), epekő, myositis, májfunkciós eltérések Ellenjavallat :Máj- vagy vesekárosodás meglévő epehólyag betegség

34 Hyperlipidemia kezelése Izolálthypercholesterinemia (magas LDL-C, TG<5mmol) Izolálthypercholesterinemia ÉletmódváltoztatásÉletmódváltoztatás sztatinsztatin IzoláltTriglycerinemia (alacsony LDL-C, TG>5mmol) IzoláltTriglycerinemia Kombinált dyslipidemia dyslipidemia (magas LDL-C, High TG) Kombinált dyslipidemia dyslipidemia (magas LDL-C, High TG) egyéb(gyanták)egyéb(gyanták)S+ezetimibS+ezetimib S+niacinS+niacin sztatinsztatin 1 2 niacinniacinfibratfibrat niacinniacin fibratfibrat Monoterápia ezetimibezetimib Kombinációs terápia (ha a mono nem elég) gyantagyanta S+fibratS+fibrat Ha a kombinációs kezelés ellenére sem éri el a páciens a célértéket LDL-aferesisLDL-aferesis

35 HDL-C=High-density lipoprotein cholesterol, LDL-C=Low-density lipoprotein cholesterol, TC=Total cholesterol, TG=Triglycerides *Mindegyik hatóanyagból 40 mg/nap, kivéve rosuvastatin. TerápiaÖssz CLDLHDLTG Páciens tolerabilitás Sztatinok*  %  %  4-12%  % Jó Ezetimib  13%18%1% 9% Jó Epesav-kötők 7 - 10% %3%- vagy  Rossz Nikotinsav  %  %  % Elviselhető - rossz Fibrátok 19%4-21% %30% Jó Lipidcsökkentő gyógyszeres kezelés

36 C reaktív protein (CRP) és a kardiovaszkuláris rizikó CRP a gyulladás kiváló markere CRP emelkedése arányos a KVB és mortalitás rizikójának növekedésével Bizonyított kezelések (ASA, clopidogrel, sztatin) –Hatékonyabbak emelkedett CRP esetén –Némelyik csökkenti a CRP szintet (sztatinok) PROVE IT–TIMI 22 és a REVERSAL vizsgálat bizonyította, hogy a gyulladáscsökkentés mérsékli az atheroscleroticus folyamat ütemét és javítja a kimenetelt ? További vizsgálat szükséges: CRP csökkentés vs. standard kardiológiai rehabilitáció / rizikófaktor csökkentés

37 Az atherosclerosis gyakori az újonnan diagnosztizált diabeteses betegek körében A KVB gyakori betegség a diabeteses betegek körében, illetve halálokként is gyakori Az újonnan felfedezett diabeteses betegek >50%- ánál a KVB jelenléte bizonyítható Az atherosclerosis a vezető halálokok egyike diabeteses betegeknél –75% koronária atherosclerosis –25% cerebralis vagy perifériás érbetegség miatt A diabeteses betegek körében előforduló hospitalizáció >75% atheroscleroticus okra vezethető vissza Amos AF et al Diab Med 1997;14:S7-S85; Hill Golden S Adv Stud Med 2002;2: ; Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339: ; Sprafka JM et al Diabetes Care 1991;14:

38 KV = kardiovaszkuláris Stamler J et al Diabetes Care 1993;16: KV mortalitás per 10,000 betegév Diabétesz Nincs diabétesz össz koleszterin (mmol/l) <4,74,7–5,15,2–5,75,8–6,26,3–6,76,8–7,2>7,3 160 Az alacsony koleszterinszinttel rendelkező diabéteszes beteg kardiovaszkuláris kockázata magasabb, mint a magas koleszterinszinttel rendelkező, de nem diabéteszes betegeké!

39


Letölteni ppt "Dyslipidemia és atherosclerosis Dr. Pallós Júlia klinikai farmakológus – 2009."

Hasonló előadás


Google Hirdetések