Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Dr. Bandur Szilvia, dr. Szépkúti Sándor Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Diabetológiai Ambulancia, Kistarcsa A 2-es típusú diabetes mellitus kezelési stratégiája.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Dr. Bandur Szilvia, dr. Szépkúti Sándor Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Diabetológiai Ambulancia, Kistarcsa A 2-es típusú diabetes mellitus kezelési stratégiája."— Előadás másolata:

1 dr. Bandur Szilvia, dr. Szépkúti Sándor Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Diabetológiai Ambulancia, Kistarcsa A 2-es típusú diabetes mellitus kezelési stratégiája az új orális antidiabetikus gyógyszerek megjelenésének tükrében

2 Oralis antidiabetikumok fő csoportjai Szénhidrát-felszívódást késleltetők/gátlók: Szénhidrát-felszívódást késleltetők/gátlók: Alfa-glukozidáz-hidroxiláz enzim gátlók Alfa-glukozidáz-hidroxiláz enzim gátlók Inzulinrezisztenciát csökkentő szerek Inzulinrezisztenciát csökkentő szerek Metformin Metformin Thiazolidindionok (TZD) Thiazolidindionok (TZD) Inzulinszekréciót fokozók: Inzulinszekréciót fokozók: Szulfanilureák Szulfanilureák Meglitinidek Meglitinidek Inkretin hatáson alapuló terápia: Inkretin hatáson alapuló terápia: DPP-4 gátlók DPP-4 gátlók GLP-1 agonisták GLP-1 agonisták

3 A diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + metformin I. Lépés III. Lépés Életmód + metformin + Intenzív inzulinkezelés II. Lépés Életmód-terápia + metformin + bázisinzulin Életmód-terápia + metformin + szulfonilurea A 2-es típusú diabétesz antidiabetikus kezelésének algoritmusa. ADA-EASD, 2009 Életmód + metformin + Pioglitazon Életmód + metformin + GLP-I agonista Életmód + metformin + Pioglitazon + szulfonilurea Életmód + metformin + bázisinzulin 1.szint 2.szint

4 Hiperglikémia Szigetsejt diszfunkció Hasnyámirigy béta- sejtek Csökkent inzulinszekréció Hasnyálmirigy Alfa-sejtek Fokozott glucagonszekréció Hasnyámirigy béta- sejtek Csökkent inzulinszekréció Hasnyálmirigy Alfa-sejtek Fokozott glucagonszekréció Inzulinrezisztencia Máj Fokozott glükózleadás Máj Fokozott glükózleadás Perifériás szövetek Csökkent glükózfelvétel Fokozott lipolízis Szigetsejt diszfunkció és inzulinrezisztencia kombinációja A 2-es típusú diabétesz pathofiziológiája számos szervet, szervrendszert érint

5 A 2-es típusú diabétesz kialakulása

6 T2DM gyógyszeres kezelése – stratégia (MDT 2009) Első választandó kezelésként az akut anyagcserekisiklással nem járó esetekben intenzív életmódkezelés és  ellenjavallat vagy intolerancia hiányában, tápláltsági állapottól függetlenül  metformin alkalmazása javasolt („A”) Metformin-ellenjavallat, vagy -intolerancia esetén tiazolidindion típusú szer, vagy szulfanilurea csoportú készítmény lehet a megfelelő első választás. Ha életmódkezelés és metformin-monoterápia 3 hónap elteltével sem biztosítja a terápiás célt (HbA1c  7,0%), kombinált antidiabeticus kezelés bevezetése szükséges. Metformin mellé kombinációként kellően validált eljárások tekintetében bázis inzulin  tapasztalatok szerint a leghatékonyabb , vagy hagyományos inzulinszekretagog hatású szer  szulfanilurea választása esetén a legköltséghatékonyabb  adása jöhet szóba. Kevésbé validált kezelési eljárásként tiazolidindion vagy inkretinmimetikus hatású szer kiegészítő adása is választható. Alternatívaként inkretinhatás-fokozó, DPP-4 gátló csoportú szer választása is szóbajön. A Magyar Diabétesz Társaság Szakmai Irányelve 2009.

7 METFORMIN - BÁZISTERÁPIA A máj inzulinérzékenységét fokozza A máj inzulinérzékenységét fokozza A glukoneogenezist és glukogenolízist csökkenti A glukoneogenezist és glukogenolízist csökkenti Mérsékli a hepatikus glukózkiáramlást Mérsékli a hepatikus glukózkiáramlást Fokozza a perifériás szövetek (haráncsíkolt izom és zsírszövet) glukózfelvételét Fokozza a perifériás szövetek (haráncsíkolt izom és zsírszövet) glukózfelvételét Gátolja a bélben a szénhidrátok felszívódását Gátolja a bélben a szénhidrátok felszívódását

8 A diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + metformin I. Lépés III. Lépés Életmód + metformin + Intenzív inzulinkezelés II. Lépés Életmód-terápia + metformin + bázisinzulin Életmód-terápia + metformin + szulfonilurea A 2-es típusú diabétesz antidiabetikus kezelésének algoritmusa. ADA-EASD, 2009 Életmód + metformin + Pioglitazon Életmód + metformin + GLP-I agonista Életmód + metformin + Pioglitazon + szulfonilurea Életmód + metformin + bázisinzulin 1.szint 2.szint

9 HypoglykaemiaTestsúlySzívelégtelenségCV szövődmény metforminNem okozNem növeliNem okozcsökkenti SU-kNöveli Nem okozIgen/nem A metformin és SU-k befolyása a hypoglykaemiára, a testsúlyra, a szívelégtelenség és a cardiovascularis szövődmények kialakulására

10 A diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + metformin I. Lépés III. Lépés Életmód + metformin + Intenzív inzulinkezelés II. Lépés Életmód-terápia + metformin + bázisinzulin Életmód-terápia + metformin + szulfonilurea A 2-es típusú diabétesz antidiabetikus kezelésének algoritmusa. ADA-EASD, 2009 Életmód + metformin + Pioglitazon Életmód + metformin + GLP-I agonista Életmód + metformin + Pioglitazon + szulfonilurea Életmód + metformin + bázisinzulin 1.szint 2.szint

11 Tiazolidindionok – PPAR gamma agonisták Inzulin- rezisztencia csökkentés Béta-sejt protekció Tartós glikémiás kontroll Glitazonok

12 Idő (évek) % 0 6,06,0 8,08,0 7,07,0 6,56,5 7,57,5 roziglitazon Glibenclamid Metformin roziglitazon vs. Metformin -0,13 (-0,22  - 0,05), P=0,002 roziglitazon vs. Glibenclamid -0,42 (-0,50  -0,33), P<0,001 Tartós glikémiás kontroll: HbA 1c alakulása (ADOPT)

13 A HbA 1c és az éhomi vércukorszint változása a 2 éves metformin + pioglitazon vs metformin + gliclazid vizsgálatban (ITT populáció) A HbA 1C csökkenése a 104. héten: -0,89% (met + pio) -0,77% (met + glic) [p=0,2] Az éhomi vércukorszint csökkenése a 104. héten: -1,8 mmol/l (met + pio) -1,1 mmol/l (met + glic) [p<0,001] A HbA 1c átlagos változása a kiindulási értékhez képest (%) Az éhomi vércukorszint átlagos változása a kiindulási értékhez képest ( mmol/l ) Átlagos pioglitazon dózis 39 mg/die hetek metformin + pioglitazon metformin + gliclazid ,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1,0 -1,2 -1,4 -1,6 hetek ,5 -1,0 -1,5 -2,0 -2,5 -3,0 metformin + gliclazid metformin + pioglitazon

14 A diagnózis időpontjában: Életmód-terápia + metformin I. Lépés III. Lépés Életmód + metformin + Intenzív inzulinkezelés II. Lépés Életmód-terápia + metformin + bázisinzulin Életmód-terápia + metformin + szulfonilurea A 2-es típusú diabétesz antidiabetikus kezelésének algoritmusa. ADA-EASD, 2009 Életmód + metformin + Pioglitazon Életmód + metformin + GLP-I agonista Életmód + metformin + Pioglitazon + szulfonilurea Életmód + metformin + bázisinzulin 1.szint 2.szint

15 A gliptinek a DPP-4 gátlásával erősítik az inkretinhatást, ezáltal javítja az fiziológiás vércukorszint-szabályozást diabéteszben Grafikus ábrázolás

16

17

18 Egy randomizált, kettős vak, párhuzamos csoportú vizsgálat, melyben a metforminhoz kiegészítő terápiaként adott napi 1×100 mg sitagliptin vagy napi 5-20 mg (vércukor szint alapján titrálva) glipizid hatását vetették össze es típusú diabetesben szenvedő beteg körében, akik napi ≥1500 mg metforminnal nem voltak megfelelően kontrollálhatók. Az elsődleges elemzés a kiindulástól az 52. hét végéig mért HbA1c-változás noninferioritására irányult a protokoll szerinti populációban (azok a betegek, akik befejezték az 52 hetes terápiát). Metforminnal nem kontrollált 2-es típusú cukorbetegek esetén a sitagliptin ® alkalmazásakor súlycsökkenés és kevesebb hipoglikémia volt, mint a szulfonilurea alkalmazásakor

19 A DPP-4 gátló adjuváns terápia klinikai vizsgálatokban jelentősen javította a vércukorkontrollt Hatékonyan csökkenti a HbA 1c -t értéket, az éhomi (FPG) és étkezés utáni (PPG) vércukor értékeket új hatásmechanizmusa révén Általánosságban nem befolyásolja a testsúlyt 24 órás DPP-4 gátlást biztosít Kicsi a hipoglikémia kockázata Általánosan jól tolerálható terápia A DPP-4 gátló terápia: fő jellemzők és előnyök

20 HypoglykaemiaTestsúlySzívelégtelenségCV szövődmény MetforminNem okozNem növeliNem okozCsökkenti SU-kNöveli Nem okozIgen/nem GlitazonokNem okozNöveliOkozCsökkenti (??) DPP-4 gátlókNem okozNem növeliNem okozNincs tapasztalat A négy legfontosabb OAD készítmény (metformin, SU-k, glitazonok és DPP-4 gátlók) befolyása a hypoglykaemiára, a testsúlyra, a szívelégtelenség és a cardiovascularis szövődmények kialakulására

21 Genetikai tényezők Inzulin-rezisztencia Környezeti hatások Hiperinzulinémia Glukóz- intolerancia* Megnövekedett triglicerid-szint* Csökkent HDL- koleszterin* Kis méretű, denz LDL Hipertenzió* Kardiovaszkuláris megbetegedés Endoteliális diszfunkció Miért fontos tényező az inzulin-rezisztencia? Prokoaguláns állapot Obezitás (centrális)*

22 A 2-es típusú cukorbetegség kezelésének fontos szempontjai (ADA/EASD 2009) A 2-es típusú diabetes magas cardiovascularis kockázatú állapot, ezért a cardiovascularis kockázatot csökkentő komplex kezelésre van szükség (vérnyomáscsökkentés, lipidcsökkentés, thrombocyta aggregatio gátlás) Elsődleges cél: megfelelő glykaemiás kontroll elérése és fenntartása hosszú távon (  -sejt védelem) A hypoglykaemia elkerülése Az egyes kezelési módok CV rizikótényezőkre és/vagy a cardiovascularis kockázatra kifejtett speciális hatását is fontos figyelembe venni

23 A 2TDM kezelésében szemléletváltozás szükséges: holisztikus megközelítés maximális rizikócsökkentés. A glitazonok közötti különbség a szakmai ajánlásokban (ADA / EASD 2009; MDT2009) is megjelent. KONKLÚZIÓK

24 A Competact (pioglitazon + metformin) alkalmazási előírásának részlete (EU/magyar) Az Avandamet (roziglitazon + metformin) alkalmazási előírásának részlete (EU/magyar)

25 „…óh, mondd, te mit választanál..?”

26 Melyik szert válasszuk? Individuális kezelés! Melyik szert válasszuk? Individuális kezelés! „... the choice of glycemic goals and the medications used to achieve them must be individualized for each patient, balancing the potential for lowering A1C and anticipated long-term benefit with specific safety issues, as well as other characteristics of regimens, including side effects, tolerability, ease of use, long-term adherence, expense, and the nonglycemic effects of the medications” „... a terápiás célértékek és az ezek eléréséhez használt gyógyszerek kiválasztása egyénre szabottan kell hogy történjen minden beteg esetében, a HbA1c csökkentő képességet és a remélt hosszú távú előnyt összevetve a speciális biztonságossági szempontokkal és a terápia más jellemzőivel, úgy mint a mellékhatásokkal, a tolerabilitással, az alkalmazás egyszerűségével, a hosszú távú terápiás hűséggel, a költségekkel és a gyógyszerek vércukorcsökkentésen túl kifejtett hatásaival” DiabéteszCare 32:193–203

27 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!

28 A 2-es típusú cukorbetegség pathomechanizmuson alapuló terápiája


Letölteni ppt "Dr. Bandur Szilvia, dr. Szépkúti Sándor Pest Megyei Flór Ferenc Kórház, Diabetológiai Ambulancia, Kistarcsa A 2-es típusú diabetes mellitus kezelési stratégiája."

Hasonló előadás


Google Hirdetések