A tájékozott beleegyezés elve.

Az előadások a következő témára: "A tájékozott beleegyezés elve."— Előadás másolata:

1 A tájékozott beleegyezés elve

2 Egyszerű beleegyezés a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat: az orvos közli a beavatkozást, a beteg pedig beleegyezik, mert a jó orvos-beteg kapcsolat hasonlít a jó szülő-gyermek kapcsolatra (pater (latin): apa, atya – paternalizmus; parentalizmus) a jó szülő mindig a legjobbat akarja a gyermekének, és job-ban tudja mi a jó neki, mert nagyobb a tudása, több a ta-pasztalata és jobb az ítélőképessége a döntés és a cselekedet etikussága nem a gyermek bele-egyezésétől függ, hanem attól, hogy azok a gyermek érdekét szolgálták-e (akár annak ellenkezése ellenére is) az orvos jobban tudja, mi a beteg orvosi érdeke, és ezt kell tennie (függetlenül a beteg beleegyezésétől) az orvosi paternalizmus két eleme: a beleegyezés hiánya és a jótékonyság

3 Paternalizmus meghatározása: a paternalizmus formái
egy személy ismert preferenciáinak vagy cselekedeteinek szándékos semmibevétele egy másik személy által, aki a tettét azzal indokolja, hogy az illető java vagy az illetőt érintő ártalom elkerülése volt a célja a paternalizmus formái gyenge/puha (korlátozott vagy szűken értelmezett) pater-nalizmus nem kompetens vagy kétséges kompetenciájú egyén érdekében, az akarata ellenére megakadályozni a magának okozott kárt erős/kemény (kiterjesztett vagy szélesen értelmezett) pa-ternalizmus kompetens egyén érdekében, az akarata ellenére nem csupán megakadályozni a magának okozott kárt, hanem jót is tenni a számára

4 Tájékozott beleegyezés
tájékozott döntés: tájékozott beleegyezés és vissza-utasítás szerepe: a beteg autonómiájának biztosítása Mit jelent? új orvos beteg-kapcsolat (egyenrangú felek – erkölcsi és nem szakmai értelemben) új kommunikációs forma új döntéshozatali mechanizmus Mit foglal magába? tájékoztatás (egészségügyi dolgozó (orvos)) beleegyezés és megértés (beteg) önkéntesség (beteg)

5 A beleegyezések összevetése
Egyszerű beleegyezés Szempontok Tájékozott beleegyezés alá- és fölérendeltség, orvosi dominanciával orvos-beteg kapcsolat egyenrangú felek kapcsolata aktív: dönt orvos szerepe aktív: tájékoztat, javasol és részt vesz a döntésben passzív: tudomásul vesz és engedelmeskedik beteg szerepe aktív: részt vesz a döntésben egyirányú (az orvos közöl, a beteg tudomásul vesz) kommunikáció kétirányú (folyamatos párbe-széd az orvos és a beteg kö-zött) kismértékű vagy tájékozatlan a beteg informáltsága nagymértékben tájékozott nem jön létre, nem érvényesül a beteg autonómiája létrejön, érvényesül érvényesül, de kisebb (csak a beteg orvosi érdeke) az orvos autonómiája érvényesül, de nagyobb (a beteg orvosi és egyéb érdekei is) egyoldalú: a beteg az orvos-ban bizalom kölcsönös: a beteg az orvos-ban; az orvos a betegben

6 A felvilágosítás tartalma
a beteg jogosult dönteni a diagnózis és a kezelés nélküli prognózis a tervezett/javasolt beavatkozás természete és cél-ja/haszna (diagnosztikus vagy terápiás; kísérleti?; invazív?, hol, mikor, meddig?; menete; személyek) a tervezett/javasolt beavatkozás ismert, specifikus ve-szélyei (jellege, súlyossága, valószínűsége; mikor? – alatta vagy (sokkal) utána) más, orvosilag elfogadható alternatív beavatkozások le-hetősége – ezek előnyei és hátrányai a kérdezés lehetőségének felajánlása (bátorítás és meg-értés) a lehetséges kezelések költsége

7 A felvilágosítás tartalma
a tervezett/javasolt beavatko-zás természete és célja/hasz-na a tervezett/javasolt beavatko-zás ismert, specifikus veszé-lyei más, orvosilag elfogadható al-ternatív beavatkozások – ezek előnyei és hátrányai a kérdezés lehetőségének fel-ajánlása a lehetséges kezelések költsé-ge a felírt gyógyszer jellemzői és al-kalmazásának célja/haszna (ható-anyag(ok), adagolás, hatásmecha-nizmus) a felírt gyógyszer ismert, specifi-kus veszélyei (gyógyszerkölcsön-hatások, mellékhatások) más, orvosilag elfogadható alter-natív gyógyszerek – ezek jellem-zői, előnyei és hátrányai a kérdezés lehetőségének felaján-lása a lehetséges gyógyszerek ára

8 A gyógyszerfelhasználással kapcsolatos betegjogok
Jogi szabályozás 2005. évi XCV. törvény az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiacot szabályozó törvények módosításáról A gyógyszerfelhasználással kapcsolatos betegjogok 24. § (1) A gyógyszerekkel kapcsolatos betegjogok vonatkozásában az egészségügyről szóló törvény betegjogokra vonatkozó rendelkezéseit a (2) bekezdésben foglalt kiegészítésekkel kell alkalmazni. (2) Az orvosi rendelés nélkül a fogyasztó igénye alapján beszerezhető gyógyszer kiadása során (a továbbiakban: öngyógyszerezés) a gyógy-szerész köteles gondos tájékoztatást adni a) a gyógyszer terápiás és esetleges mellékhatásairól, b) több gyógyszer együttes szedése esetén a gyógyszerek kölcsönhatá-sáról, c) az orvosi kezelés, illetve közreműködés szükségességéről, ha megítélé-se szerint a felhasználó (beteg) egészségi állapota ezt indokolja, d) a gyógyszer helyettesíthetőségéről, áráról.

9 Etikai kódex A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe
II. A gyógyszerész a beteg szolgálatában 7. A gyógyszerésznek fokozott körültekintéssel kell válaszolnia minden olyan kérdésre, amely a kiváltott gyógyszer és a be-tegség szempontjából a beteg vagy hozzátartozója, illetve megbízottja részéről felvetődik. A beteg tájékoztatásával kapcsolatos lehetőségre a jogszabályi előírások szem előtt tartásával a figyelmet fel kell hívni. A vény nélkül kiadható gyógyszerek kiadása során tisztázni kell, hogy - ki fogja a gyógyszert alkalmazni, - milyen tüneteket kívánnak vele kezelni, - a tünetek mióta állnak fenn és mit tettek eddig ellenük, - a beteg szed-e más gyógyszert egyidejűleg, továbbá - van-e tudomása gyógyszerérzékenységről.

10 Etikai kódex A gyógyszerész kizárólag a beteg érdekét figyelembe véve tehet ajánlást a gyógyszerek vény nélkül történő kiadásánál. 8. A gyógyszerész – a gyógyszerészi gondozás szakmai sza-bályaira és a betegjogi előírásokra is figyelemmel – kellő körültekintéssel járjon el a betegségre és annak várható alakulására vonatkozó konzultáció során. Köteles a beteget orvoshoz irányítani, ha a tudomására jutott információk ezt indokolják. A gyógyszerésznek tartózkodnia kell minden olyan – az orvos iránti bizalom megingatására alkalmas – vélemény-nyilvánítástól, amely a betegségre vonatkozó orvosi diag-nózist vagy az alkalmazott terápiát értékelné a beteg vagy annak hozzátartozója jelenlétében.

11 A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe
V. Reklám és hirdetés 5. A gyógyszerész a betegek és a vásárlók tájékoztatása során vegye figyelembe, hogy a hozzá fordulók jelentős része valamilyen panasz, betegség tünete, vagy sürgős szükség miatt fordul hozzá, és ilyen helyzetekben a fokozott kiszolgáltatottság, továbbá informáltságának hiányosságai miatt korlátozottan képes az ésszerű döntéshozatalra. Ebben a helyzetben a beteg és a vásárló kevésbé képes megítélni a túlzásokat, a pontatlanságokat és fokozottan befolyásolható. A gyógyszerész ezért a munkája során különösen

12 Etikai kódex törekedjen a tárgyszerűségre, a korrekt, tisztességes információadásra, az általa közöltek legyenek pontosak és érthetőek még a különösen kiszolgáltatott korosztályok, vagy más okból hátrányos helyzetben levők (betegek és vásárlók) számára is, tartózkodjon egyes termékek indokolatlan feldicsérésétől, ne legyen agresszív, ne alakítson ki olyan helyzetet, amely a beteg és a vásárló számára megnehezíti az ajánlása visszautasítását, vagy olyan érzést kelt, hogy a visszautasítás rá nézve hátránnyal járhat, tartózkodjon attól, hogy olyan termék vásárlására késztesse a beteget, a vásárlót, amely az állapotával nem összefüggő vagy nem igazolható, ami az adott esetben számára szükségtelen, tartózkodjon attól, hogy üzletszerzési céllal olyan intézményekben, hely-színeken reklámozza a tevékenységét, vagy közvetlen megkereséssel zavarja a betegeket, gondozottakat, ápoltakat, vagy azok hozzátarto-zóit, ahol a fokozott kiszolgáltatottság köztudottan fennáll.

13 Nem szükséges beleegyezés
A betegtől! – mástól még lehet vagy kell!!! közegészségügyi szükséghelyzetekben (mert a bele nem egye-zés másokat veszélyeztetne) sűrgős szükség esetén (a beteg nincs abban a helyzetben, de be-leegyezése vélelmezhető) ha a beteg lemond a tájékoztatásról (jog és nem kötelesség; ki-véve, ha másokat is veszélyeztet a beteg) ha a beteg cselekvőképtelen terápiás privilégium: az orvosnak az a lehetősége, hogy bi-zonyos információkat visszatartson, ha úgy látja, hogy an-nak közléséből a betegnek fizikai vagy pszichológiai kára származna probléma: erős paternalizmus – sérti az autonómiát, mert a beteg cselekvőképes a gyakorlati tapasztalatok kevéssé támasztják alá a közlések káros hatását

14 Cselekvőképesség cselekvőképes döntés (a konkrét helyzet az érdekes)  cselekvőképes személy (általában véve) de jure (jogilag) cselekvőképtelen személy  de facto (ténylegesen) cselekvőképtelen személy etika: döntéshozatali vagy belátási képesség alapfeltételezés: (ha nincs ezt cáfoló egyértelmű bizonyí-ték) a beteg cselekvőképes  tájékoztatás ha a tájékoztatás sikertelen, akkor felmerül a cselekvő-képtelenség gyanúja (ha van rá lehetőség, akkor az a legjobb, ha a cselekvőképtelenséget pszichiáter állapítja meg)

15 Cselekvőképesség a cselekvőképesség megállapítása
cselekvőképes az, aki a neki adott tájékoztatást megérti, aki képes felmérni döntései következmé-nyeit az eltérés oka a de jure és a de facto cselekvőképesség között mit jelent a megfelelő szintű megértés? attól függ, hogy mekkora a döntés tétje? visszautasítás: mekkora haszonról mondana le a beteg? beleegyezés: mekkora kockázattal járna a beavatkozás? ha kicsi a tét, akkor alacsonyabb szintű megértés is ele-gendő lehet, ha viszont nagy a tét, akkor mélyebb megér-tés szükséges  a cselekvőképesség megállapításának mozgó skálája

16 Cselekvőképtelen beteg
ha a beteg cselekvőképtelen az illető törvényes képviselője ad helyette tájékozott bele-egyezést a beteg azért felvilágosítható és véleménye figyelembe vehető, hozzájárulása kérhető (erős) tiltakozása esetén: nincs beavatkozás – feltéve, hogy nincs komoly egészségügyi kockázata a beavatkozás elmaradásának milyen alapon lehet a beteg helyett dönteni? helyettesített döntés: a beteg ismert értékrendje szerint mi áll leginkább a beteg érdekében? (mert az értékrendje nem ismert!)

17 A kezelés visszautasítása
tájékozott és önkéntes legyen a visszautasítás okát a beteggel meg kell beszélni meg lehet (kell) kísérelni a beteg meggyőzését, hogy en-gedje elvégezni a beavatkozást – de kényszeríteni nem szabad Cselekvőképes betegnek joga van bármely orvosi beavatkozást visszautasítani – még életmentő vagy életfenntartó beavatkozást is. a visszautasítás korlátja: a beavatkozás elmaradása má-sok életét vagy testi épségét nem veszélyezteti ha az orvos visszautasítás esetén nem vállalja to-vább a beteg kezelését  más orvoshoz kell külde-nie a beteget

18 A tájékoztatás gyakorlata
érthető nyelven nyugodt és bizalmas körülmények között (mások ne hallhassák!) őszinte, elfogulatlan és teljeskörű (ha a beteg ezt akarja) folyamatosan segédanyagok használhatók (kiindulásként a későbbi beszélgetésekhez), de nem pótolják a személyes tájékoztatást (mert ez teszi lehetővé a személyre szabott tájékoztatást) kérdezés bátorítása (a beteg nem mer kérdezni; azt hiszi, az orvos úgy is minden fontosat elmond; kiderül, mi érdekli jobban, illetve hogy mit (nem) értett meg)

19

20 Titoktartás

21 Titoktartási kötelezettség
ősi elv, mely már a Hippokratészi esküben is szere-pel: ”Foglalkozásom gyakorlása közben vagy azon kívül bár-mit is látok, illetve hallok az emberekkel való érintkezés során, aminek nem szabad nyilvánosságra kerülnie, arról hallgatni fogok, és azt mint titkot őrzöm.” Orvosok Világszövetsége Genfi Deklaráció (eskü): ”Tiszteletben fogom tartani a rám bízott titkokat, még betegem halála után is.” Az orvosi etika nemzetközi kódexe: Az orvosk általános kötelességei: ”Az orvos tartsa tiszteletben a betegek, a kollégák és a többi egészségügyi dolgozó jogait, s őrizze meg a beteg titkait.” Az orvos kötelessége a betegek iránt: ”Az orvos abszolút titok-tartási kötelezettséggel rendelkezik mindazzal kapcsolatban, amit betegéről megtudott, még annak halála után is.”

22 Titok és titoktartás titok: olyan információ, melynek nyilvánosságra ke-rüléséből kára származhat annak, akire az informá-ció vonatkozik a titoktartás értelmezése: az egyénre vonatkozó in-formáció annak engedélye nélkül mással nem kö-zölhető a titoktartás megszegése: engedély nélküli közlés ha a titok kiderül, az árthat a betegnek, akire az információ vonatkozik a hivatásnak (bizalomvesztés) a társadalomnak (bizonyos betegségek/betegek kezelé-se nehézségekbe ütközik)

23 A titoktartási kötelesség indoklása
konzekvencionalista a titoktartás hiánya  bizalomhiány  a beteg nem vagy későn fordul orvoshoz  ha orvoshoz fordul, nem teljesen őszinte vele  a helyes diagnózis és prognózis felállítása, illetve a meg-felelő kezelés kidolgozása nehézségekbe ütkö-zik (vagy nem is lehetséges)  az orvoslás nem szolgálja teljes mértékben a betegek érdekeit, pedig éppen ez lenne a medicina elsődleges célja deontológiai – az autonómia tisztelete a betegnek jogában áll eldönteni, hogy a rá vo-natkozó információk kivel közölhetők (ígéret!)

24 A titoktartás problémái
az emberi temészet (az információcsere fontossága) az orvoslás jellegének megváltozása a gyógyítás csapatmunka  sokan férnek hozzá a bete-gekre vonatkozó információkhoz az orvoslás körének bővülése  a kényes információk körének bővülése finanszírozás megváltozása (biztosítók) és (elektronikus) nyilvántartások  nem egészségügyi dolgozók hozzá-férése Kinek jut tudomására az információ? egészségügyi dolgozók nem egészségügyi dolgozók (családtagok, hatóságok, munkáltató, biztosító, stb.)

25 A titoktartás problémái
ha egészségügyi dolgozóval közlik az információt: azzal közöljék, akinek tudnia kell róla, illetve annyit közöljenek vele, amennyit tudnia kell a beteg ellátása érdekében. a betegek ezt elfogadják, mert érdekükben áll (a beteg konfliktusa: a titoktartási kötelezettség betartása  a lehető legjobb kezelés nyújtása) úgy, hogy illetéktelenek ne láthassák vagy hallhassák az információt elejtett megjegyzések, kihallgatott beszélgetések véletlen, de elkerülhető  és elkerülendő, mert indokolatlan közlés minél többen férnek hozzá a betegekre vonatkozó információkhoz, annál nagyobb ennek az esélye a betegeket ez vélhetőleg jobban zavarja, mint az egészségügyön belüli információ-áramlás (fontos kérdés: ismerős vagy ismeretlen ember birtokába jut-e az információ?)

26 A titoktartás megszegése
a titoktartási kötelezettség nem abszolút köteles-ség  vannak esetek, amikor nem áll fenn vagy megszeghető vélelem: a titoktartási kötelezettség betartandó (ez az alaphelyzet)  a bizonyítás terhe azon van, aki meg akarja szegni (a megszegést kell indokolni és nem a be-tartást) a beteg felvilágosítása a titoktartásról és annak korlá-tairól indoklása konzekvencionalista: jelentős ártalom megelőzése Kinek az ártalma előzhető meg? a beteg ártalma  paternalisztikus harmadik fél ártalma (a beteg más(ok) számára jelent veszélyt) a társadalom ártalma (közérdek – pl. a közegészségügy terüle-tén)

27 A titoktartás megszegése
harmadik fél ártalma – figyelembe veendő szempontok, amikor valaki a titoktartási kötelezettség megszegését mér-legeli: elérhető-e máshogy a várható ártalom megelőzése? (pl.: a beteg meggyőzése, hogy maga tájékoztassa az érintett személy(eke)t) a kár természete (fizikai, pszichológiai, anyagi) azonosítható-e a veszélyeztetett személy? a várható ártalom mértéke a várható ártalom bekövetkezésének valószínűsége (1) nagy/nagy – megszegés; (2) kicsi/kicsi – betartás; (3) nagy/kicsi vagy kicsi/nagy – egyéb szempontok mérlegelése megakadályozható-e a várható ártalom a közlés révén, és ha igen, mekkora ennek a valószínűsége? (azonosíthatóság) az orvos-beteg kapcsolat fennmaradása/megszakadása (nem csak a harmdik fél, hanem a beteg számára is ártalmas lehet!) a titoktartási kötelezettség megszegésének általánosabb kihatásai: a titoktartásra vonatkozó etikai normák és jogi szabályozás meg-változása

28 Etikai kódex A Magyar Gyógyszerészi Kamara Etikai kódexe
III. A gyógyszerész titoktartási kötelezettsége 1. A szakmai etika – a jogszabályi előírásokkal egybehangzóan – megkö-veteli a beteg titkai és a gyógyszerészi tevékenység során szerzett információk megőrzését. A gyógyszerész a beteg egészségi állapotára vonatkozó, illetőleg egyéb adatokat, amelyeket hivatása gyakorlása körében a betegről vagy környezetéről megtudott, mással nem közölheti. A titoktartási kötelezettség a beteg gyógykezelésének befejezése vagy annak halála után is fönnmarad. 2. A gyógyszerésznek a nyilvánosság előtt kerülnie kell minden olyan megnyilatkozást, amellyel a szakmai titoktartás kötelezettségét megsér-tené. Nem köti a gyógyszerészt titoktartási kötelezettség, ha az adat közlését jogszabály írja elő illetve arra lehetőséget ad, továbbá ha az adat közlésére az érintett személy írásban felhatalmazta, vagy éppen a beteg érdeke teszi szüségessé (pl. az orvos részére).

29 Jogi szabályozás 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről
VI. Fejezet: Az egészségügyi dolgozók jogai és kötelezettségei Titoktartási kötelezettség 138. § (1) Az egészségügyi dolgozót, valamint az egészségügyi szolgáltatóval munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló más személyt minden, a beteg egészségi állapotával kapcsolatos, valamint az egészségügyi szolgáltatás nyújtása során tudomására jutott adat és egyéb tény vonatkozásában, időbeli korlátozás nélkül titoktartási kötelezettség terhel, függetlenül attól, hogy az adatokat közvetlenül a betegtől, vizsgálata vagy gyógykezelése során, illetve közvetetten az egészségügyi dokumentációból vagy bármely más módon ismerte meg. (2) A titoktartási kötelezettség nem vonatkozik arra esetre, ha ez alól a beteg felmentést adott vagy jogszabály az adat szolgáltatásának kötelezettségét írja elő.