Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia."— Előadás másolata:

1 A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest Dr. Remport Ádám főorvos

2 A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában Dr. Remport Ádám XVII. Debreceni Nephrológiai Napok

3 A krónikus vesebetegség ( CKD ) stádiumai a GFR érték alapján Stádium, GFR ( ml /min ) Főbb tünetek, eltérésekTeendők… 1. > 90 Alapbetegség, vizelet eltérések Diagnózis, kezelés Hypertonia, fokozott CV rizikóProgresszió és CV rizikó csökkentés anaemia, súlyos CV rizikóFentiek + szövődmények kezelése hyper-K, ROD, oedema, önfenntartó progresszió Felkészülés a vesepótló kezelésre 5. < 15 ml/min+ uraemia, malnutríció+ dialízis, vesetranszplantáció

4 A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei eGFR<15ml/min CKD5 Konzervatív terápia Dialízis, PD és HD Vesetranszplantáció Alkalmas VeseTx-reNem alkalmas Tx-re ESRD – End Stage Renal Disease: Biztosítói fogalom, az a beteg aki : dialízis kezelésben részesül vagy vesetranszplantált

5 A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei Mindig dialízis ? - a konzervatív terápia lehetősége ? Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Peritoneális dialízis (PD) vagy hemodialízis (HD) ? PD HD Sürgősségi állapotok, jellegzetességek Családorvosi teendők Gyógyszeres kezelés Vesetranszplantáció: –indikáció – kockázat – haszon –Alkalmasság –Donor: cadaver – élő : –Vesetranszplantáltak háziorvosi kezelése

6 Mindig dialízis ? - mi a konzervatív terápia lehetősége ? 1.A kérdés háttere jelentős eredmény hazánkban: mindig van lehetőség a dialízisre, nincs kapacitás hiány 2.Nem a sürgősségi ellátás során felmerülő kérdés Az idős, 75 v. 80 év feletti betegek lassú progresszióval (eGFR csökkenéssel) járó CKD5 stádiumában mikor időszerű a dialízis elkezdése ? Svédország: regiszter adatok, CKD5 kohorsz prospektív követése során: nem dializált betegeknél a halálozás kockázata eGFR < 7,5 ml/min – alatt nő meg 1 1, Evans M, et al, J Intern Med, 2011, 269(3):

7 Mindig dialízis ? - mi a konzervatív terápia lehetősége ? b Chandna SM, et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: Egyelőre hiányoznak a nagy esetszámú tanulmányok – nagyobb lehetőséget biztosítani az egyedi szempontok mérlegelésére ? CM: konzervatív terápia RRT: dialízis kezelés

8 European Best Practice Guideline (2002): GFR = 8-10 ml/min US: ; GFR < kb 10,5 ml/min ( National kidney foundation, Kidney Disease Outcomes Quality initiative - NKF, KDOQI ) : GFR <15 ml/ min, azaz CKD5 stádium Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Rosansky S et al, CJASN 2011; 6:

9 Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Wright S et al, CJASN, 2010; 5: Timing of Dialysis Initiation and Survival in ESRD ( n= incidens beteg, GFR>15 ml/min : , GFR<5 ml/ min: beteg )

10 Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol, 2012; 28 Feb online A

11 Peritoneális dialízis (CAPD) vagy hemodialízis (HD) ? Propenstiy-Matched Mortality Comparison of Incident HD and PD patients US, Összes betegre, K-M Weinhandl ED et al, JASN 2010; 21:

12 Peritoneális dialízis (CAPD) vagy hemodialízis (HD) ? Mikor optimális ? European Best Renal Practice – : –eGFR 15 ml/min/1,73m 2 érték alatt indokolt, ha már egy tünet megjelenik: - uraemia, - volumen státusz vagy hypertonia nem kontrollálható megfelelően vagy - tápláltági állapot romlás ( 1 A ) – A betegek többsége 9-6 ml/min eGFR értéknél már rendelkezik tünetekkel ( 1 A ) (az eGFR (MDRD) indikációként nem abszolutizálható és kérdéses ) HD vagy PD: –PD-re érdemes törekedni minden betegnél, akinél nincs relatív (és abs.) ellenjavallat: ez hosszú távon becsülhetően a betegek 20-25%-a. 1.,Tattersall J et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26:

13 A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei Mindig dialízis ? - a konzervatív terápia lehetősége ? Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Peritoneális dialízis (PD) vagy hemodialízis (HD) ? PD HD Sürgősségi állapotok, jellegzetességek Családorvosi teendők Gyógyszeres kezelés Vesetranszplantáció: –indikáció – kockázat – haszon –Alkalmasság –Donor: cadaver – élő : –Vesetranszplantáltak háziorvosi kezelése

14 A peritoneális dialízis formái Continuus Ambuláns PD - CAPD Continuus Ciklikus PD CCPD Éjjeli intermittáló PD NIPD Automata PD (APD) - éjjeli automata használattal lehet: CCPD és NIPD Segítő személlyel: asszisztált PD (asPD) – mindegyik lehet APD

15 A peritoneális dialízis technikája

16 A peritoneális dialízis jellemzői Előnyök: Kórház független, nem helyhez kötött - Az oldatcserék helyét és az idejét relatíve szabadon lehet választani Az oldatot a dialízis központ biztosítja, 2 vagy 4 heti vizittel Folyamatos folyadékeltávolítás történik, cardioprotektív. Nincs heparinizáció Kisebb EPO szükséglet A maradék veseműködés tovább megmarad Folyamatos detoxikáció, kálium eltávolítás Hátrányok Az önkezelésre figyelni kell és nem lehet pontatlanul végezni vagy abbahagyni Katéter exit site fertőzés Peritonitis kockázata Glucose terhelés az oldat magas glucose tartalma miatt Hasfali és lágyék sérv gyakoribb Esztétikailag problémásabb Strand / kád fürdőzés tilos

17 A peritoneális dialízis alkalmazása Javasolt: Súlyos, refrakter szívelégtelenség, műbillentyű Cerebrovaszkuláris betegségek Ismert vérzékenység Aktív életstílus, függetlenség igény, távolság a centrumtól. Igény flexibilis diétára Hepatitis B, C pozitivitás, hepato- renalis II. sy. HD vérnyerési hely problémák Psyches problémák a tűszúrással Jelentős residuális diuresis Akinél nincsen ellenjavallat, első kezelési formának Nem javasolt: Terhesség Krónikus gyulladásos bélbetegség Akut diverticulitis, abscessus abd. Abdominális ischaemia Inadekvát szabad hasi térfogat Diabeteses gastro-intestinalis neuropathia Nem kontrollált aktív psychosis Hajléktalanság, elégtelen lakáskörülmények Önellátási problémák, segítő hiányában Közvetlenül transzplantáció előtt

18 Extracorporeális detoxikáció Dializátor (kapilláris) Dializáló oldat: –Ultratisztaságú vízből –Fiziológiás oldat alacsonyabb kálium –Bikarbonát tartalmú – ml/min Véroldal –Vérpumpa, BF: ml/min –Biztonsági érzékelők A hemodialízis (HD) jellemzői

19 Dialízis központban, heti 3 x, 4 – 5 óra A kezelés biztosítja: –Két kezelés közötti folyadék akkumuláció eltávolítása (ulrafiltráció - UF), HD végén ún. „száraz súly” - a beteg csak korlátozottan fogyaszthat folyadékot(!) –Kálium és foszfát retenció korrekciója –Detoxikálás – uraemiás toxinok eltávolítása, HD: 5000 D-nál kisebb anyagokra jó Hemodiafiltráció: D-ig is releváns –Non-volatilis H + eltávolítás és alkálipótlás (bicarbonát) Jellegzetes dialízis „steady-state” laborértékek: –BUN: mmol/l, kreatinin: umol/l ( izomtömeg! ) –PO4 : ideálisan 1,5 mmol/l alatt – általában csak + foszfátkötővel A hemodialízis (HD) jellemzői

20 Állandó kezelési csatlakozási lehetőség Anastomosis az a.radialis és valamelyik v. cephalica ág között Sok éven át működhet Elkészítése után – érsebészet – nem használható rögtön A hemodialízis (HD) jellemzői Vérnyerési lehetőség HD-hez : a Cimino shunt (fistula) Készülhet könyökárokban is, vagy műér grafttal, karon, combon.

21 Sok beteg életét megkeserítik: Steal phenomenon Utóvérzés, - thrombosis Stenosis Aneurysma-szerűen feltágulhat Megelőzése: Biztonságos szúrás, gyakorlott nővér (beteg) Optimális antikoagulálás Kezelés után adekvát leszorítás/kötés Sterilitás és hygienia betartása A fistulás végtag kímélete Ha nincs működő shunt: Állandó kétlumenű kanül,( pl. Tesio ) valamelyik nagyvénában. ( Általában nyaki, v. jugularis int., v. subclavia ) A-V shunt komplikációk

22 Hyperkalaemia: diétahiba (!) izomgyengeség, száj-nyelv zsibbadás, EKG eltérések ha a szérum K > 6,5 mmol/l Dialízisig: iv. Ca, bicarbonát, glukóz-inzulin infúzió Hypervolaemia: diéta – folyadékbeviteli – hiba (!) Akut balkamra elégtelenség, sokszor hypertoniával Dialízisig: vérnyomáscsökkentés, sl. vagy iv. nitrát, sz.e. asszisztált lélegeztetés, CPAP Sürgős ellátás szükséges: A-V shunt (Cimino-fistula) elzáródás: –intervenciós radiológiai vagy érsebészeti ügyelet, 24 órán belül Hemodializált betegek ügyeleti sürgősségi ellátása Sürgős HD indokolt:

23 Sürgős kórházi felvétel: –peritonitis (PTIS) gyanúja esetén: zavaros kifolyó oldat, hasi fájdalom, hőemelkedés, ritkábban láz, hányinger, hasmenés. Időseknél sokszor tudatzavar az első tünet (!) Következmény: peritoneális karakterisztika változása, – majd az UF és detoxikáló tulajdonság romlása. – peritonitis mycotica – konverzió szükséges Peritoneálisan dializáltak ügyeleti sürgősségi ellátása HD

24 Hypertonia, kardiovaszkuláris prevenció, mint más betegeknél, nagyon lényeges !! Más, a családorvosi ellátásba tartozó betegségek kezelése Gyógyszerek dózis módosításának ismerete: –PD és HD különbözhet, utóbbinál sokszor csak kezelés után, redukált dózis –Alkalmazási előiratokban részletes adatok Diétás ismeretek: folyadék, kálium, foszfor, megfelelő fehérje és kalória bevitel ( malnutrició – mortalitás egyik legerősebb prediktora) Psyches segítség nyújtás – ebben segítenek a szakmai ismeretek ( A depresszió gyakori ! – megfelelő komplex kezelés ) Dializált betegek családorvosi ellátása

25 Renális anaemia: erythropoiesist stimuláló készítmények (ESA) –Erythropoietin (EPO): Epoetin alfa(Eprex) és –béta (Neo-Recormon) + biológiailag hasonló EPO-k, Binocrit, Eporatio –ESA: darbepoetin-alfa (Aranesp), C.E.R.A. – (Mircera) Ca-P anyagcsere készítményei: –Ca tartalmú foszfátkötők: Ca-carbonat, Ca-acetát (Calcetat), +Mg is: Osvaren –Ca-mentes foszfátkötők Sevelamer HCl (Renagel ) vagy sevelamer– carbonat (Renvela) Lantán-carbonat (Fosrenol) –Aktív D-vitamin: AlphaD3, Rocaltrol –D vitamin analóg, szelektív D.vutamin receptor aktivátor: parikalcitol (Zemplar) –Calcimimeticum: cinacalcet (Mimpara) Dializált betegek jellegzetes gyógyszerei

26 A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei Mindig dialízis ? - a konzervatív terápia lehetősége ? Mikor optimális a dialízis elkezdése ? Peritoneális dialízis (PD) vagy hemodialízis (HD) ? PD HD Sürgősségi állapotok, jellegzetességek Családorvosi teendők Gyógyszeres kezelés Vesetranszplantáció: –indikáció – kockázat – haszon –Alkalmasság –Donor: cadaver – élő : –Vesetranszplantáltak háziorvosi kezelése

27 A CKD5 stádiumú krónikus veseelégtelenség kezelési lehetőségei eGFR<15ml/min CKD5 Konzervatív terápia Dialízis, PD és HD Vesetranszplantáció Alkalmas VeseTx-reNem alkalmas Tx-re

28 Indikáció: krónikus vesebetegség, ha a számított GFR < 20 ml / min / 1,73 m 2 (B) a beteg kivizsgálható és várólistára tehető, Transzplantáció : ha a GFR < 15 ml / min Az elvégezhetőséget a kontraindikációk határolják be, azaz az alkalmasság: – a műtét kivitelezhetetlen – a beteg rosszabbul jár vele, mint a dialízissel Haszon: –Életév nyereség, életminőség nyereség, QALY nyereség –Társadalombiztosítási - ÁSZ jelentés, 2010: 2200 veseátültetett évente M HUF megtakarítás a dialízishez viszonyítva. Vesetranszplantáció: indikáció – kockázat –haszon

29 Relative Risk of Mortality † for First Cadaveric Transplant versus WL Dialysis Patients † Adjusted for age, gender, race, end-stage renal disease cause, WL year, region and time to WL Azonos kockázat Azonos túlélés Days since transplantation (equal time since WL) Relative risk (RR) of death 1 Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999;341:1725–30 Copyright © Massachusetts Medical Society. All rights reserved First cadaveric transplant patients: n=23,275 WL dialysis patients: n=46,164 WL = wait listed Transplant Reference: WL dialysis

30 Vesetranszplantáció vs. dialízis: kockázat – túlélés Metaanalízis n= Am J Transplant 2011;11:2093 TxD

31 Vesetranszplantáció: kockázat – túlélés Metaanalízis n= Am J Transplant 2011; 11:2093

32 A transzplantált vese túlélése: „fél-életidő” Lamb KE, Lodhi S, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant 2011; 11: Long-term renal allograft survival in the United States: a critical reappraisal SRTR adatbázis, , első vese, LD: n= 88430, SCD: n= Megvalósult - ( négyszögeletes, folyamatos vonal ) és becsült ( kör, szaggatott vonal ) kumulatív fél-életidő. Cadaver donor Élődonor

33 40 – 5455 – –39 Beteg életkora (év) Becsült várható élettartam (év) Élődonor veseTx Standard cadaver donor Dialízis kezelés ECD vese Tx Schold JD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532–8 ESRD = end-stage renal disease ECD = expanded criteria donor Várható élettartam két év dialízis kezelést követően: transzplantáció és fenntartó dialízis kezelés összehasonlítása Várható életkilátások – becsült átlagos élettartam a donor eredete szerint (US)

34 Vesefunkció: eGFR = ml/min, azaz CKD2-3b stádium Immunszuppresszív terápia : –Infekció hajlam, malignus betegségek megnövekedett incidenciája –Szűk terápiás ablakú készítmények, vérszintellenőrzés –sok gyógyszerkölcsönhatás !!! –Mellékhatások – nefrotoxicitás, kardio-vaszkuláris, gastrointestinalis –Adherencia, terápia hűség fontos A transzplantált vese sokkal érzékenyebb a hypohidrációra ( folyadékvesztés, szívelégtelenség, alacsony percvolumen ) Hypertonia 70-80%-ban jellemző – 1 vese, Goldblatt modell ( ACEI és ARB esetén fokozott labor ellenőrzés ! ) Magas kardiovaszkuláris rizikó, agresszív prevenció ! Vese-graft veszteség: 10-20% non-adherencia, 20-25% iatrogenia !! A vesetranszplantáltak jellemzői

35 A vesetranszplantált betegek immunszuppressziója Immunszuppresszió: 1.Kortikoszteroidok ( prednizolon, metilprednizolon) 2.Calcineurin-inhibitorok(CNI): –Cyclosporin (Sandimmun-Neoral) –Tacrolimus (Prograf, Advagraf) 3.Proliferációs szignál (mTOR) inhibitorok –Sirolimus (Rapamune) –Everolimus (Certican) 4.Limfocita-proliferáció gátlók a.,szelektív –Mikofenolát-mofetil (Cellcept) –Mikofenolát-Na (Myfortic) b. Nem szelektív –Azathioprine ( Imuran ) Kombinációk: Szteroidmentes csak 15-20%, egyébként 5 mg prednisolon, v= 85%-90% CNI+mikofenolát –Advagraf =24 órás hatásidejű Prograf –2x2 mg Prograf =4 mg Advagraf –Cyclosporinhoz több mikofenolát kell CNI+mTOR kombinációk: –Alacsony vérszintek, gyógyszer- interakciókra fokozott figyelem Mikofenolát-mTOR: –Myelodepresszió, anaemia –Gastro-int. Mellékhatások Imuran: allopurinol (Milurit) tilos !

36 Gyógyszerkölcsönhatások az immunszuppresszióval !! !

37 Élő kórokozót tartalmazó oltóanyag nem használható !! Az oltások beadása után 3-4 héttel vesefunkció ellenőrzés szükséges Vesetranszplantált betegek vakcinációja

38 Hypertonia, kardiovaszkuláris prevenció, mint más betegeknél, nagyon lényeges !! Rendszeres onkológiai szűrővizsgálatok, már fiataloknál is !! A családorvosi ellátásba tartozó betegségek kezelése: –Pl.: pharyngitis, urocystitis, lázcsillapítás, mozgásszervi panaszok Gyógyszerek kölcsöhatását ellenőrizni, hogy a választott adható-e, és szükséges-e az immunszuppresszió dózisát módosítani: –Ha igen, konzultáció a transzplantációs centrummal –Nem szteroid gyulladáscsökkentők rövid ideig Diétás ismeretek: megfelelő folyadékfogyasztás, egészséges táplálkozás ( nincs benne: körömpörkölt, csülök pékné, stb….) Psyches segítség nyújtás – lehetőség szerint teljes szociális rehabilitáció, egészséges életmód, sport ( Tx sportegyesületek ) Transzplantált betegek családorvosi ellátása

39 Cardiológia, stroke, traumatológia, sürgősségi sebészet a helyi lehetőségeknek megfelelően Hospitalizáció, lehetőség szerint a transzplantációs centrumban: –Ismeretlen eredetű lázas állapot, 24 órás fennállás után –Hányás, hasmenés, ha orális folyadékpótlás nem optimális ( hypohidráció veszélye VeseTx betegekben nagyobb !!) –Vese-graft táji tompa, feszülő, vagy görcsös fájdalom, kóros diuresis csökkenés –Jelentősebb periferiás oedema, testsúly növekedés –Vesefunkciós értékek > 25% romlása a korábbihoz viszonyítva –Egyéb, hospitalizációt igénylő laboreltérés Vesetranszplantált betegek ügyeleti sürgősségi ellátása

40 Az ESRD betegek száma már hazánkban is meghaladja a főt, és 1000 fő feletti éves incidenciával lehet számolni. A krónikus vesebetegek – dialízisre szoruló vagy vesetranszplantált - optimális ellátásához lényeges a családorvos hozzájárulása A családorvos szerepe a dializált és vesetranszplantált ellátásában

41 Köszönöm a figyelmet !

42


Letölteni ppt "A háziorvos szerepe a dializált, transzplantált betegek ellátásában Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia."

Hasonló előadás


Google Hirdetések