Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Vascularis szövődmények és kezelésük diabeteses és nem diabeteses veseelégtelenségben Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Vascularis szövődmények és kezelésük diabeteses és nem diabeteses veseelégtelenségben Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ,"— Előadás másolata:

1 Vascularis szövődmények és kezelésük diabeteses és nem diabeteses veseelégtelenségben Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ, Jósa András Oktatókórház Nonprofit Kft. I. Belgyógyászat, Nyíregyháza. XVI. Debreceni Nephrológiai Napok, Debrecen, június 1-4.

2 A krónikus vesebetegség és a cardiovascularis megbetegedések kapcsolata Menon V et al. Am J Kidney Dis. 2005;45(1):223–232. CVD CKD Tradicionális cardiovascularis kockázati tényezők Nem tradicionális cardiovascularis kockázati tényezők CKD=krónikus vesebetegség CVD=cardiovascularis betegség

3 A krónikus vesebetegségben, a veseelégtelenségben szenvedő betegek gyakori és korai halálozásának oka elsősorban nem a veseelégtelenség, hanem a cardiovascularis betegségek:  myocardialis infarctus,  szívelégtelenség,  súlyos rythmuszavar  stroke,  egyéb vascularis betegség. CM Chan: Hyperlipidaemia in Chronic Kidney Disease 2005;34:31-35.

4 38,8 % cardialis okra vezethető vissza Dializált betegek mortalitása USRDS 2010, Prevalent dialysis Patients

5 Cardiovascularis betegségek megelőzése és kezelése Belgyógyászati nem gyógyszeres gyógyszeres Intervenciós radiológiai Sebészeti

6 Primer és secunder cardiovascularis prevenció CKD-ben és ESRD-ben szenvedő betegeknél  Alapbetegség kezelése  Hypertonia kezelése  Diabetes mellitus kezelése  Proteinuria kezelése  Dyslipidaemia kezelése  Egyéb rizikófaktorok kezelése (dohányzás, obesitas, stb.)  TAG

7 A leggyakoribb vascularis kockázati tényezők krónikus veseelégtelenségben A. TradicionálisB. Nem tradicionális I. Nem módosítható -életkor, -nem, -öröklődő tényezők, -etnikum, -kis születési súly. II. Módosítható - hypertonia, - obesitas, - diabetes mellitus, - dyslipidaemia, - proteinuria, - életmód, - dohányzás, - nagy mennyiségű alkohol fogyasztás, - diéta, - csökkent fizikai aktivitás. I. Krónikus vesebetegséggel összefüggő -csökkent vesefunkció, -oxidatív stressz, -krónikus gyulladás, -renalis anaemia, -volumentúlsúly, -Ca-P anyagcserezavar, -emelkedett húgysavszint, -csökkent D-vitamin szint. II. Dialízis kezeléssel összefüggő -hypotonia, -membrán-biokompatibilitás, -high-flux kezelés, -Na heparin.

8 A cardiovascularis betegségek kialakulásában szerepet játszó tényezők uraemiás betegeknél TG: triglicerid; HDL: magas denzitású lipoprotein; LDL: alacsony denzitású lipoprotein; ROS: reaktív oxigén származékok; AGEs: fokozott glikolizációs végtermékek; AOPP: a plazmafehérjék fokozott oxidációja; ADMA: aszimmetrikus dimetilarginin Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204–S206. Immunhiány (T- és B- sejt, fagocytosis, Ig-képződés Felgyorsult atherosclerosis Uraemia Dyslipidaemia (TG↑, ApoB↑, ApoA1 ↓, HDL↓) Atherogen lipid töredékek (ox_LDL, kis sűrű LDL) Oxidatív stressz (ROS, AGE, AOPP) Alultápláltság Gyulladásos aktivitás ADMA↑ Endothelialis dysfunkctio T B Ab Uraemia

9 Lipidrendellenességek gyakorisága vesebetegségben Összes koleszterin > 6,2 mmol/l LDL-C > 3,3 mmol/l HDL-C < 0,9 mmol/l Triglicerid > 2,3 mmol/l Átlagpopuláció20 %40 %15 % CKD + Nephrosis 90 %85 %50 %60 % CKD 1-4 st.30 %10 %35 %40 % CKD-5 HD20 %30 %50 %45 % CKD-5 PD25 %45 %20 %50 % Mátyus J., Paragh Gy.: Metabolizmus. VIII. évfolyam, különlenyomat május

10 Krónikus vesebetegségben észlelt dyslipidaemia esetén fokozott figyelmet kell fordítani a proteinuriára, a diabetes kizárására és a gyógyszeres kezelés értékelésére. Dyslipidaemia kezelésénél az általános populációra is érvényes életmódi tanácsok betartása indokolt krónikus vesebetegség esetén is (dohányzás elhagyása, fizikai aktivitás fokozása, optimális testsúly elérése). Hemodializált betegeknél a high flux membránok, LMWH alkalmazása kedvezően befolyásolja a dyslipidaemiát.

11 Jones: Tex Heart Inst J, 33(2).June –183 alapján Rosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version alapján Elért LDL-C mg/dL (mmol/L) WOSCOPS – Placebo AFCAPS - Placebo ASCOT - Placebo AFCAPS - LOVWOSCOPS - PRA ASCOT - ATV 4S - SIM HPS - Placebo LIPID - PRA 4S - Placebo CARE - PRA LIPID - Placebo CARE - Placebo HPS - SIM (1.0) 60 (1.6) 80 (2.1) 100 (2.6) 120 (3.1) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) Eseményráta (%) 6 szekunder prevenció primer prevenció SIM - simvastatin PRA - pravastatin ATV - atorvastatin LOV - lovastatin 200 (5.2) PROVE-IT - PRA PROVE-IT – ATV TNT – ATV10 TNT-AV80 Primer és secunder prevenciós statin vizsgálatok Kiindulási és elért LDL koleszterin értékei Minél alacsonyabb LDL érték, annál jobb az eredmény

12 Atheroscleroticus események rátája (95% CI) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Statin vs control (21 trial) A kezelési csoportok közötti LDL-C különbség (mg/dL) „More vs Less” (5 trial) Ábra alapjánhttp://www.ctsu.ox.ac.uk/~sharp/ CTT Metaanalízis ( beteg)* = megerősítés: Minden 1,0 mmol/l-nyi LDL cholesterinszint-csökkenés 20 %-kal mérsékli a jelentős vascularis események évenkénti gyakoriságát *Lancet 2010; 376: 1670–81. LDL-C mmol/L -15% 95% CI 11-18; p< Minél alacsonyabb LDL érték, annál jobb az atheroscleroticus események rátája

13 A lipidmódosító kezelések klinikai vizsgálatainak összefoglalása CKD-ban szenvedő betegeknél VizsgálatPopulációTerv Elsődleges végpont Időtartam (hónap)Kezelés RRR 95% CIARR HPS 1 n=1329, Cr , CHD, diabetes vagy egyéb elzáródásos artéria betegségek RCT alcsoport, 2 × 2 faktoriális terv Összhalálozás, fő vascularis esemény 60Simvastatin 40 mg/nap 28% (P<0,05) 11% CARE 1 n=1711, CHD, GFR ≤75 ml/min RCT post-hoc alcsoportja CHD halálozás vagy tüneti NFMI 58,9Pravastatin 40 mg/nap 28% 0,55-0,95 (P=0,02) 4% ALERT 1 n=2102 Vesetransz- plantáltak RCTCardialis halálozás, NFMI cardialis eljárások 60Fluvastatin mg/nap 17% 0,64-1,06 (P=0,139) NA PREVEND IT 1 n=1439, microalbuminuria, GFR ≥60 RCT, 2 × 2 faktoriális terv CV halálozás és hospitalizáció 46Pravastatin 40 mg/nap 13% 0,49-1,57 (P=0,649) NA VA-HIT 1 n=1046, CHD-s férfiak, CrCl <75 ml/mm RCT post-hoc alcsoportja Coronaria halálozás, NFMI 60Gemfibrozil 1,200 mg/nap 27% 0,56-0,96 (P=0,02) 6,3% ARR = abszolút kockázatcsökkenés; CHD = coronaria szívbetegség; Cr = szérum kreatinin; CrCI = kreatinin clearance; CV = cardiovascularis; GFR = glomerularis filtrációs ráta; n-3 PUFA = omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak; NA = nem alkalmazható; NFMI = nem fatális myocardialis infarctus; RCT = randomizált kontrollált vizsgálat; RRR = relatív kockázatcsökkenés. 1. Harper CR et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2375–2384. Statin vizsgálatok Nem statin vizsgálatok

14 A lipidmódosító kezelések klinikai vizsgálatainak összefoglalása CKD-ban szenvedő betegeknél (folyt.) VizsgálatPopulációTervElsődleges végpont Időtartam (hónap)Kezelés RRR 95% CIARR 4D 1 n=1255, hemodializált cukorbetegek RCTCardialis halálozás, fatális stroke, NFMI, vagy stroke 48Atorvastatin 20 mg/nap 8% 0,77-1,10 (P=0,37) NA OPACH 1 n=206, CHD-s hemodializált betegek RCTÖsszes CV esemény és halálozás 24n-3 PUFA 1,7 g/nap-3% 0,72-1,48 (P=0,85) NA TNT 2 n=3107, klinikailag bizonyított CHD enyhe vagy közepes CKD-val RCT post-hoc alcsoportja Fő cardiovascularis események előfordulása 60Atorvastatin 80 mg/nap (Kontroll: Atorva 10 mg/nap) 32% 0,55-0,84 (P=0,0003) 4.1% AURORA 3 n=2776, végstádiumú vesebetegség fenntartó hemodialízisen RCTA fő cardiovascularis eseményig eltelt idő 45.6Rosuvastatin 10 mg/nap 4% 0,84-1,11 (P=0,59) NA JUPITER 4 n=3267, közepes CKD, eGFR <60 ml/min/1,73 m 2 RCT post-hoc alcsoportja MI, stroke, kórházi tartózkodás instabil angina miatt, arteriális revascularisatio vagy cardiovascularis halálozás 22.8Rosuvastatin 20 mg/nap 45% 0,38-0,82 (P=0,002) NA ARR = abszolút kockázatcsökkenés; CHD = coronaria szívbetegség; Cr = szérum kreatinin; CrCI = kreatinin clearance; CV = cardiovascularis; GFR = glomerularis filtrációs ráta; n-3 PUFA = omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak; NA = nem alkalmazható; NFMI = nem fatális myocardialis infarctus; RCT = randomizált kontrollált vizsgálat; RRR = relatív kockázatcsökkenés. 1. Harper CR et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(25):2375–2384; 2. Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448–1454; 3. Fellstrom BC et al. N Engl J Med. 2009;360:1395–1407; 4. Ridker PM et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1266–1273. Sztatin vizsgálatok Nem sztatin vizsgálatok

15 A lipidmódosító kezelések klinikai vizsgálatainak összefoglalása CKD-ban szenvedő betegeknél (folyt.) Vizsgálat PopulációTerv Elsődleges végpont Időtartam (hónap)Kezelés RRR 95% CIARR PLANET I 1 n=345, cukorbetegek közepes proteinuriával és hypercholesterin- aemiával RCTA vizeletbe kiválasztott fehérje mérése a vizelet fehérje/kreatinin arány változásának értékelésével 12Rosuvastatin 10 mg/nap Rosuvastatin 40 mg/nap Atorvastatin 80 mg/nap NA PLANET II 1 n=345, nem diabeteses betegek közepes proteinuriával és hypercholesterin- aemiával RCTA vizeletbe kiválasztott fehérje mérése a vizelet fehérje/kreatinin arány változásának értékelésével 12Rosuvastatin 10 mg/nap Rosuvastatin 40 mg/nap Atorvastatin 80 mg/nap NA ARR = abszolút kockázatcsökkenés; CHD = coronaria szívbetegség; Cr = szérum kreatinin; CrCI = kreatinin clearance; CV = cardiovascularis; GFR = glomerularis filtrációs ráta; n-3 PUFA = omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak; NA = nem alkalmazható; NFMI = nem fatális myocardialis infarctus; RCT = randomizált kontrollált vizsgálat; RRR = relatív kockázatcsökkenés. 1.

16 A lipidcsökkentő klinikai vizsgálatok alapja a CKD populációban A dyslipidaemia primer kockázati tényező a cardiovascularis betegségek szempontjából, emellett gyakori szövődménye a progresszív vesebetegségnek. A CKD-ban és ESRD-ben szenvedő betegek lipidprofilja kóros, ezért az atherogenesis, a cardiovascularis szövődmények kockázata nagyobb. A lipidcsökkentő vizsgálatok másodlagos elemzései azt jelezték, hogy a statin kezelés javította a CV kimeneteleket a CKD-s betegeknél. A vizsgálatok másodlagos elemzései a CKD progresszió késleltetését is mutatták. Randomizált, placebo-kontrollos statin vizsgálatokra van szükség a CKD-ban és ESRD-ben szenvedő betegeknél.

17 A statinok szignifikánsan csökkentették a cholesterin szintet 47,25-37,32% az LDL-C szintet 47,85-38,4% a proteinuriát 0,95-0,52 g/nap A GFR-t javult 2,32-5,28 %. A halálos cardiovascularis esemény %-kal csökkent. A nem halálos cardiovascularis esemény %-kal csökkent. Az összes halálozás nem változott szignifikánsan. Strippoli: BMJ 2008; A statinok hatásának vizsgálata dialízis előtt álló, dializált, transzplantált betegeknél. A randomizált kontrollált vizsgálatok meta-analizise és meta- regressziója.

18 AURORA vizsgálat AURORA vizsgálat (Rosuvastatin alkalmazásának vizsgálata rendszeresen hemodializált betegeknél: a túlélés és cardiovascularis események értékelése) –Kezdet: I. negyedév –25 ország (Észak-Amerika, Európa, Ausztrália) 280 centrum –Kb hemodializált férfi és nőbeteg –Életkor: év Függetlenül az esetleges CV betegségtől és kiindulási lipidszintektől 1. Fellström BC et al. Kidney Int. 2003;63(Suppl 84):S204–S Fellström B et al. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2005;6(1):9.

19 AURORA vizsgálat: Rosuvastatin alkalmazásának vizsgálata 3000 hemodializált betegnél Az LDL-C szint változásai Fellström BC et al. N Engl J Med. 2009;360(14): Placebo Rosuvastatin Átlagos LDL koleszterinszint (mg/d l ) A randomizáció óta eltel idő (év) A kockázatnak kitett betegek száma Placebo Rosuvastatin P<0,001 Átlagos követési idő 3.2 év volt -43%

20 AURORA vizsgálat: Az elsődleges végpont kumulatív incidenciája Fellström BC et al. N Engl J Med. 2009;360(14): Placebo Rosuvastatin Esélyhányados, 0,96 P=0,59 Az elsődleges végpont kumulatív incidenciája (%) A randomizáció óta eltelt idő (év) A kockázatnak kitett betegek száma Placebo Rosuvastatin Az elsődleges végpont az első fő cardiovascularis esemény volt.

21 AURORA Összefoglaló értékelés A rosuvastatin a hemodialízis alatt álló betegekben nem csökkentette a cardiovascularis halálozást a szignifikáns LDL-Ch csökkentés ellenére. A nem fatális myocardialis infarctusok aránya szignifikáns módon (16 %-kal) csökkent. Ezekben a betegekben az LDL cholesterinszint csökkentése nem csökkenti szükségképpen a cardiovascularis rizikót. Felmerülő kérdések: Hemodialízis alatt álló betegek cardiovascularis betegsége eltér más betegekétől, a statinkezelés hatástalanná válik a vesefunkció romlásával?..és ha igen, vajon milyen stádiumtól? Fellström BC et al. N Engl J Med. 2009;360(14):

22 Hemodializált betegeknél az LDL-C koncentrációja lehet normális, de minőségi összetétele változik, megnő a nagy atherogenitású, kicsiny denz-LDL particulumok mennyisége. Veseelégtelenségben a dyslipidaemia mellett egyéb rizikófaktorok (Ca-P anyagcsere zavara, anaemia, hypertonia, BKH, sympathicus aktivitás fokozódás, volumenváltozás, dialízis beavatkozás, stb.) is szerepet játszanak a vascularis szövődmények kialakulásában. A dializált betegek átlagpopulációtól eltérő cardiovascularis rizikófaktorai

23 Cardialis halálozás ESRD A halálozás 67 %-a arrythmiával függ össze

24 Cardialis mortalitás haemodializált populációban A halálozás 52 %-a arrythmiával függ össze

25 Mortalitás okai PD-s betegeknél Összhalálozás 48 %-ban cardialis eredetű arrythmia 19,8 %-ban

26 JUPITER vizsgálat: A cardiovascularis események kumulatív incidenciája CKD-ban szenvedő vagy nem CKD-s betegeknél (elsődleges végpont – CV halálozás, MI,stroke hospitalizáció revascularizáció) CKD = krónikus vesebetegség Ridker PM. JACC. 2010:55;1266–1273. Kockázatnak kitett személyek száma CKDRosuvastatin1,6381,5741,5381, Placebo1,6291,5571,5101, Nincs CKDRosuvastatin7,2597,0546,8715,2563,0201,4071, Placebo7,2697,0616,8405,2723,0331, ,15 0,10 0, CKD, Placebo Nincs CKD, Placebo CKD, Rosuvastatin Nincs CKD, Rosuvastatin Kumulatív incidencia Utánkövetés (év)

27 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie) A vizsgálat háttere és célkitűzése Nephropathia kialakulása esetén a cukorbetegek cardiovascularis mortalitása és morbiditása számottevően megnő. A nem inzulin dependens dialízisre szoruló cukorbetegeknek bármely csoporthoz képest a legnagyobb a cardiovascularis mortalitásuk. Nincsenek prospektív adatok a statinok hatásáról 2-es típusú diabeteses, végstádiumú veselégtelenségben szenvedő, hemodialízisre szoruló betegekről. 4D: Az atorvastatin cardiovascularis eseményekre kifejtett hatásai hemodializált 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. Wanner et al. N Engl J Med. 2005;353:238.

28 4D Az atorvastatin cardiovascularis eseményekre kifejtett hatásai hemodialízált 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél Vizsgálati terv RANDOMIZÁCIÓRANDOMIZÁCIÓ Atorvastatin (20 mg/nap) * Placebo 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegek (N=1255) Beválasztási kritériumok: éves <2 éve hemodializált betegek Kizárási kritériumok: – Éhezési szérum LDL szint< 2.1 mmol/L vagy >4.9 mmol/L – Triglicerid szint > 11.3 mmol/L – Májfunkció >3× NFH – Hematológiai betegség – ESDR-rel nem összefüggő betegség – Vascularis beavatkozás, CHF vagy MI a beválasztás előtt < 3 hónappal – Sikertelen vesetranszplantáció – Kezelésre rezisztens hypertonia Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353(3):238–248. n=619 n=636 CHF= congestív szívelégtelenség; ESRD= végstádiumú vesebetegség; MI= myocardialis infarctus 6 hét kimosási periódus Multicentrikus (178 centrum), placébókontrollos, kettős vak, véletlen besorolásos vizsgálat * Ha a követés során az LDL-Ch értéke 1.3 mmol/L alá csökkent, a dózist 10 mg-ra csökkentették.

29 4D vizsgálat Eredmények: Az LDL-C szint változásai Az LDL-C szint átlagos változása 4 hét múlva Atorvastatin: -42 % Placebo: -1.3 % Placebo Atorvastatin Kiindulás Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353(3):238– % (LDL-Ch 1.86 mmol/L

30 4D vizsgálat Az elsődleges összesített végpont kumulatív incidenciája Esélyhányados: 0,92; 95% CI 0,77-1,10; P=0,37 Placebo Atorvastatin Elsődleges végpont: A cardialis okból bekövetkezett halálozás, nem fatális MI és stroke összesítése. A placebo és atorvastatin csoport átlagos utánkövetése 4,0 és 4,08 év volt Wanner C et al. N Engl J Med. 2005;353(3):238– %

31 4D Összefoglaló értékelés Az atorvastatint szedő csoportban érdemi mellékhatás nem mutatkozott. Ez a tanulmány azt igazolta, hogy napi 20 mg atorvastatin ebben a betegkörben biztonsággal alkalmazható. A vizsgálat fontos tanulsága, hogy előrehaladott veseszövődményben és 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek körében a statinkezelés (20 mg Atorvastatin) már nem eredményez nagyobb cardiovascularis kockázat-csökkenést, s nincs befolyással a mortalitás alakulására. E betegcsoportban sokkal korábban, a veseszövődmény végstádiuma előtt kell kiaknázni a statinkezelésben rejlő előnyöket (Stage 1,2,3) Wanner et al. N Engl J Med. 2005;353:238.

32 ALERT vizsgálat Elsődleges végpont: Az első fő nemkívánatos cardialis eseményig eltelt idő Másodlagos végpont: 80 mg elhúzódó felszabadulású fluvastatin biztonságossága és hatékonysága vesetranszplantált betegeknél RANDOMIZÁCIÓRANDOMIZÁCIÓ Fluvastatin (40 mg/nap) IR, naponta 4x vagy naponta 2x * Placebo Alap vizsgálati fázis (ALERT) n=1052 n=1050 Cyclosporinnal kezelt RTR (N=2102) Beválasztási kritériumok: – Stabil graft működés és mg/dl összkoleszterin szint – A beteg nem kap statin kezelést Kizárási kritériumok: – Myocardialis infarctus a közelmúltban – Familiáris hypercholesterinaemia – Akut kilökődés 3 hónapon belül – Becsült várható élettartam < 1 év Holdaas H et al. Am J Transplant. 2005;5(12):2929–2936. Fluvastatin † (80 mg/nap) ER, naponta 4-szer Fluvastatin † (80 mg/day) ER, q.d. n=605 Kiterjesztési fázis n=605 15/6 12 ALERT= Assessment of Lescol in Renal Transplantation; RTR= vesetranszplantáció IR= azonnali felszabadulás; ER= elhúzódó felszabadulás *A betegek kezdetben 40 mg fluvastatint kaptak (IR, naponta 4-szer), és 2 év múlva 40 mg-ra emelték (IR, naponta 2-szer) az alapvizsgálatok kapcsolatot mutattak az LDL koleszterin szint elérése és a CV események csökkenése között † A naponta 2-szer 40 mg fluvastatint vagy placebót kapott betegeket 80 mg fluvastatinra váltották (ER, naponta 4-szer) 92%, 6.7 év

33 ALERT: Az LDL-C szint átlagos változása (SD) a kiindulási értékhez képest Hónap LDL koleszterin (mmol/l) Placebo Fluvastatin Holdaas H et al. Lancet. 2003;361(9374):2024– %

34 ALERT: Elsődleges végpont és a szívhalál, mint másodlagos végpont Placebo Fluvastatin Kockázatnak kitett betegek száma Placebo Fluvastatin Elsődleges végpont P=0,139 Szívhalál P=0, Holdaas H et al. Lancet. 2003;361(9374):2024– % - 38% A randomizáció óta eltelt idő (év) Elsődleges végpont: Az első fő nemkívánatos cardialis eseményig eltelt idő

35 ALERT kiterjesztési vizsgálat: Elsődleges végpont 2102 cyclosporinnal kezelt transzplantált beteg A kockázatnak kitett betegek Fluvastatin Placebo Elsődleges végpont P=0,036 Placebo Fluvastatin ( 80mg) Kumulatív incidencia (%) Év Holdaas H et al. Am J Transplant. 2005;5(12):2929– % Elsődleges végpont: Az első fő nemkívánatos cardialis eseményig eltelt idő

36 ALERT kiterjesztési vizsgálat: Szívhalál vagy definitív nem fatális MI Kockázatnak kitett betegek Fluvastatin Placebo Szívhalál vagy definitív nem fatális MI P=0,014 Placebo Fluvastatin Kumulatív incidencia (%) Év Holdaas H et al. Am J Transplant. 2005;5(12):2929– %

37 Erőteljes koleszterinszint csökkentés az ABSZORPCIÓ és a SZINTÉZIS együttes gátlásával 4  A statinok csak az egyik koleszterinforrást gátolják. 4  További, jelentős mértékű koleszterincsökkentés csak a két koleszterinforrás – abszorpció és szintézis – együttes gátlásával érhető el Shepherd J. Eur Heart J Suppl 2001; 3 (suppl. E): E2–E5 5. Bays H. Expert Opin Investig Drugs 2002; 11: 1587–604.

38 A SHARP az UK-HARP-I és UK-HARP-II eredményein alapul RANDOMIZÁCIÓRANDOMIZÁCIÓ Placebo N=224 Simvastatin (20 mg/nap) N=102 Diagnosztizált CKD-ban szenvedő betegek Beválasztási kritériumok: ≥18 éves dialízis előtt álló betegek kreatinin szint ≥1,7 mg/dl, hemodializált, peritoneális dialízissel kezelt vagy vesetranszplantált betegek Fő kizárási kritériumok: Akut uraemia a közeli kórtörténetben Krónikus májbetegség a kórtörténetben Aktív izombetegség CK szint >3× NFH Korábbi nemkívánatos reakció statinnal szemben vagy túlérzékenység az aszpirinnel szemben Jelenlegi kezelés ellenjavallt gyógyszerrel Simvastatin (20 mg/nap) N=224 Ezetimib+Simvastatin (10/20 mg/nap) N=101 RANDOMIZÁCIÓRANDOMIZÁCIÓ UK HARP I 1 N=448 UK HARP II 2 N=203 1 Elsődleges elemzések: a vér lipidszintjeinek változása a kiinduláshoz képest az 1., 3., 6., 9. és 12. hónapban 2 Elsődleges elemzések: a vér lipidszintjeinek változása a kiinduláshoz képest az 1., 3. és 6. hónapban

39 LDL-C szint csökkenés az UK HARP-I és HARP-II vizsgálatokban Randomizáció3. hónap6. hónap12. hónap Vizit LDL koleszterinszint (mmol/l) 1,51,5 2,02,0 2,52,5 3,03,0 3,53,5 UK HARP-I Placebo UK HARP-I Simvastatin UK HARP-II Simvastatin UK HARP-II Simvastatin + ezetimib Adapted from Landray M et al. Am J Kidney Dis. 2006;47:385–395.

40 Eredmények a két koleszterinforrás együttes gátlásával Több, kisebb vizsgálat ezetimibbel: biztonságos és jól tolerálható mérsékelt és súlyos veseelégtelenségben, csökkent GFR esetén nem kell dózist csökkenteni. UK-HARP II (United Kingdom Heart and Renal Protection II) studyban részt vett 203 beteg (152 beteg predialízis stádiumban volt, 18 beteg peritoneális, 33 beteg hemodialízis kezelésben részesült) kezelésének eredményei: 20 mg/nap simvastatin vs. 20 mg simvastatin + 10 mg/nap ezetimib. Az ezetimibet is kapó csoportban 21 % nagyobb fokú LDL (p= ) csökkenés a monotherápiához képest. Ezetimib adása nem növelte a nemkívánatos eseményeket. Harper and Jacobson JACC Vol. 51, No. 25, 2008 Treatment of Dyslipidemia in CKD June 24, 2008:2375–84

41 SHARP vizsgálat 18 országban, 380 intézményben történt a vizsgálat. A vizsgálatban résztvevő betegek száma volt, közülük részesült dialízis kezelésben. A betegek 23%-a diabeteses beteg volt. A vizsgálatban a betegek simvastatin + ezetimib terápiában részesültek. A randomizáció állapotában az elemzés külön történt a dializált és a nem dializált betegcsoportban.

42 SHARP vizsgálat Eze/simvastatin (4650) Eze/simvastatin (4193) Simvastatin (1054) Placebo (4191) Randomizáció (9438) Randomizáció (886) Placebo (4620)

43 Év Súlyos atheroscleroticus események (%) Risk ratio 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P= Placebo Eze/simv SHARP Kulcs végpont: Súlyos atheroscleroticus események

44 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Statin vs control (21 trial) „More vs Less” (5 trial) SHARP 32 mg/dL SHARP 17 % rizikó- csökkenés Atheroscleroticus események rátája (95% CI) A kezelési csoportok közötti LDL-C különbség (mg/dL) A SHARP vizsgálat eredményeinek illeszkedése az új CTT analízishez Minél alacsonyabb a koleszterinszint, annál kisebb a cardiovascularis rizikó alapján (=0.83 mmol/L)

45 SHARP: Nagy vascularis - atheroscleroticus események RR & 95% CI EseményPlaceboEze/simv (n=4620)(n=4650) Nagy coronaria esemény213(4.6%)230(5.0%) Ischaemiás stroke131(2.8%)174(3.8%) Revascularisatio284(6.1%)352(7.6%) Nagy atheroscleroticus esemény 526(11.3%)619(13.4%)16.5% SE 5.4 csökkenés (p=0.0022) Egyéb cardialis halál162(3.5%)182(3.9%) Haemorrhagias stroke45(1.0%)37(0.8%) Egyéb nagy vascularris esemény 207(4.5%)218(4.7%)5.4% SE 9.4 csökkenés (p=0.57) Nagy vascularis esemény701(15.1%)814(17.6%)15.3% SE 4.7 csökkenés (p=0.0012) Eze/simv jobbPlacebo jobb

46 SHARP vizsgálat eredményei Az ezetimib/simvastatin hatására létrejött 0,82 mmol/l- es LDL cholesterin csökkenés 16,5 %-kal csökkentette a nagy atheroscleroticus események, 15,3 %-kal a nagy cardiovascularis események gyakoriságát. A vizsgálat igazolta a ezetimib/simvastatin kombináció hatékonyságát. Miután a korábbi vizsgálatokban a statinok egymagukban nem voltak eredményesek ebben a betegpopulációban, a kombináció az ezetimib szerepét új megvilágításba helyezte. Az ezetimib/simvastatin kombinációs kezelés mellett súlyosabb mellékhatást nem észleltek.

47 IV. Magyar Cardiovascularis Konszenzus Konferencia Forrás: Ajánlás a koszorúér eredetű, agyi károsodást okozó és perifériás érbetegségek kockázatának becslésére, megelőzésére és kezelésére IV. Magyar Cardiovascularis Konszenzus Konferencia Ha életmód-változtatás után a lipoprotein/lipid értékek a célérték felett maradnak, vagy a cardiovascularis tünetektől mentes állapotban a kockázat ≥5% (SCORE táblázat), akkor gyógyszeres kezeléssel való kiegészítés javasolt. Primer terápiás cél az LDL koleszterin, amelynek csökkentésében hypercholesterinaemia esetén a statinok, illetve statin és ezetimib alkalmazása preferálandó. Amennyiben hypertriglyceridaemia észlelhető, anyagcsere-állapottól függően kombinációs antilipidaemiás terápia választandó (statin, ezetimib, fibrát, nikotinsav, ω-3 zsírsavak). A célérték elérésének prioritása mellett kívánatos az LDL-Ch-szint >50%-os és 2 mmol/l alá csökkentése az atherosclerosis regressziójának eléréséhez, intenzív statin- vagy kombinációs terápiával. Igen nagy kockázat, akut coronariaszindróma és stroke esetén a Ch-értéktől függetlenül intenzív, hatékony statinkezelés javasolt.

48 Köszönöm megtisztelő figyelmüket !

49 KEEP program: Összmortalitás a CKD és CVD állapot szerint ,85 0,90 0,95 1,00 Túlélési valószínűség Hónap Nem-CKD/Nem-CVD CKD CVD CKD + CVD McCullough PA et al. Arch Intern Med. 2007;167: CKD = krónikus vesebetegség; CVD = cardiovascularis betegség; KEEP = Kidney Early Evaluation Program.

50 A cardiovascularis halálozás az ESRD-ben szenvedő betegeknél Adapted from Foley RN et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(5 Suppl 3):S112–S119. ÁP, férfi ÁP, nő ÁP. fekete ÁP, fehér Dialízis, férfi Dialízis, nő Dialízis, fekete Dialízis, fehér Transzplantáció Életkor (év) Éves halálozás (%) ≥85 0,001 0,01 0,10,


Letölteni ppt "Vascularis szövődmények és kezelésük diabeteses és nem diabeteses veseelégtelenségben Dr. Szegedi János B. Braun Avitum Hungary Zrt. 2. sz. Dialízis Központ,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések