Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A folyadék- és elektrolit-kezelés alapelvei csecsemő- és gyermekkorban Tulassay Tivadar Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A folyadék- és elektrolit-kezelés alapelvei csecsemő- és gyermekkorban Tulassay Tivadar Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika."— Előadás másolata:

1 A folyadék- és elektrolit-kezelés alapelvei csecsemő- és gyermekkorban Tulassay Tivadar Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika

2 Latta T: Letter to the Central Board of Health, London: relative to the treatment of cholera by copious injection of aqueous and saline fluids into the vein Lancet : moribund betegből 5 túlélt az infúzió mennyisége kb. 5 l/óra volt többszöri infúzió adása is szükségessé vált

3 Blackfan KD, Maxcy KF: Intraperitoneal injection of saline solution. Am J Dis Child : Isotoniás NaCl oldatot adtak intraperitoneálisan 9 hasmenéses dehydratioban szenvedő csecsemőnek. Mindannyiuk túlélte a betegséget.

4 Vízterek és szabályozásuk (A víztereket két paraméter állandósága jellemzi: osmolalitás és volumen) ICVECV PVISV Osmolalitás Volumen

5 Electrolyte Composition of Fluid Compartments: Cations

6 Electrolyte Composition of Fluid Compartments: Anions

7 (mEq/L) Electrolyte Composition of Fluid Compartments: Cations (mEq/L) (mEq/kg H 2 O)

8 (mEq/L) Electrolyte Composition of Fluid Compartments: Anions (mEq/L) (mEq/kg H 2 O)

9 A sejt térfogatának szabályozása ion transzporttal Na K NaCl H2OH2O KCl H2OH2O H2OH2O H2OH2O ECF osm

10 Hypotonias dehydratio plazma Na és osmolalitás csökkent ICVECV PVISV Osmolalitás Volumen  H 2 O

11 Hypertoniás dehydratio Hypernatraemia. ICVECV PVISV Osmolalitás Volumen H 2 O 

12 Felnőtt és gyermek napi ECV vízforgalma Gyermek (7 kg) ECV 1400 ml IN 700 ml OUT 700 ml Felnőtt (70 kg) ECV ml IN 2000 ml OUT

13 EC és IC vízterek megoszlását befolyásoló tényezők Ozmotikus viszonyok Na-háztartás változásai Membrán diffúzió Membrán transzporterek Fehérje struktúrák

14 Osmotikus viszonyokat meghatározó tényezők Osm= 2(Na+K)+UN+glukóz Elektrolitok (elsősorban Na + ) Karbamid Glukóz

15 Kérdések a folyadék kezeléssel kapcsolatban 1. Mikor? 2. Mennyit? 3. Mit? 4. Hogyan?

16 Izotóniás dehydratio Egyenlő mértékű só- és vízvesztés Hasmenés ( 70 %-ában) Hányás Vérvesztés Plazmavesztés

17 Hipertóniás dehydratio Döntően vízvesztéses állapotok Hasmenés (20 %-ban) Hiperventilláció (asthmás roham) Diabetes mellitus Diabetes insipidus Hipertermia Ozmotikus diuretikumok Anorexia

18 Hipotoniás dehydratio Döntően sóvesztéses állapotok Hasmenések (10 %-ában) Fokozott verejtékezés (cystas fibrozisban) Krónikus veseelégtelenség polyurias szakasza Mellékvese kéreg elégtelenség Diuretikum krónikus alkalmazása

19 Mennyit? A folyadékszükséglet döntően három tételből tevődik össze: - fenntartási (nyugalmi) szükséglet - keletkezett hiány - folyamatos vesztés

20 Fenntartási szükséglet Hogyan ismerhető meg a fenntartási folyadék szükséglet mennyisége és összetétele? - Felhasznált kalóriára vonatkoztatva - Testtömegre vonatkoztatva - Testfelszínre vonatkoztatva

21 100 kcal metabolizációja kapcsán létrejövő víz, Na- és K-változások Víz (ml) Na (mmol) K (mmol) Perspiratio insensibilis4000 Vizelet Széklet Összesen--- Oxydaciós víz10-15 Mindösszesen100~4 ~ 3

22 Testtömegre vonatkoztatott napi kalória ill. fenntartási folyadék igény <10 kg100 ml/kg kg1000 ml + 10 kg felett minden kg-ra 50 ml/kg (pl.: 20 kg esetén = 1500 ml) > 20 kg1500 ml + 20 kg felett minden kg-ra 20 ml/kg (pl.: 30 kg esetén = 1700 ml

23 Fenntartási szükséglet Mennyisége meghatározható a testtömegből Összetétele tehát ~0.25 % NaCl oldatnak felel meg.

24 Miért fiziológiás a 0,9 % NaCl és miért nem nevezhetjük fiziológiásnak? A kation és az anion koncentrációk alapján a 0,9 % só-oldatot nem lehet fiziológiásnak nevezni 0,9 % NaCl: 154 mmol Na + és 154 mmol Cl - az ECV Na + koncentrációja 140 mmol/l az ECV Cl - koncentrációja 100 mmol/l

25 Hipertóniás-e a 154 mmol/l Na- koncentrációjú 0,9 % só-oldat? Izotóniás oldat:~ 300 mosm/kgH20 Izotóniás oldatban 154 mmol/l monovalens kation (Na+K) van, vizes fázisban

26 154 mmol/l vagy 140 mmol/l? A mmol/l valójában pszeudo- hyponatraemiát jelent Humán plazmában ui. a plazma térfogat cc. 7%- át albumin és lipid tölti ki, amely „tévesen” csökkenti a Na koncentrációt 10 mmol-lal. (154-nek 7%-a: 10)

27 Keletkezett hiány megbecsülése Közelítőleg meghatározható a folyadék hiány alapvető és ágy mellett észlelhető egyszerű klinikai tünetek és jellemzők alapján. Így a testtömeg %-s hiánya is becsülhető. Három kategória:4-5 % hiány 6-8 % hiány > 10 % hiány

28 Dehydratio mértékének megbecsülés klinikai tünetek alapján EnyheKözepesSúlyos Testsúly  3-4 (5)%6-7 (10) %>10 (15) % Pulzusnorm.(  )szaporaszapora,elnyomható Vérnyomásnorm.(  ) norm.    Nyelvszárazszárazszáraz, tapló fehér lepedékbarna Kutacsnivóbanbesüppedtbesüppedt   Szemekaláárkoltaláárkolt  beesett Turgornorm.hasbőrhasbőr elemelhető ráncolható Bőrmeleghűvöshideg, Cap. Refill  Vizeletenyhén kifejezettenoligo-anuriacsökkent

29 Keletkezett folyadék hiány Mennyisége jól megbecsülhető. Összetétele, ill. a kialakult következményes állapot jellemezhető a szérum Na meghatározásával.

30 Folyamatos vesztés Mennyisége mérhető (hasmenés, hányás, bélnedv, vizelet, stb.). Összetételére tapasztalati tények utalnak.

31 Napi folyadékigény meghatározható 1.Bazális alapanyagcsere alapján számított fenntartási szükséglet 2.A kezelés megkezdéséig kialakult hiány 3.Folyamatos vesztés

32 Folyadékterv összeállítása 1. példa 7 kg súlyú csecsemő. Két napja enteritisze van, felvételekor is. A testtömeg becsült vesztése ~5 %. Se Na: 137 mmol/l. Becsült valós testtömeg 7.37 kg. Folyadékterv mennyisége 24 órára vonatkoztatva: Hiány:368 ml (5x7,37) Fenntartási szükséglet:740 ml (7,37x100) Folyamatos vesztés (bélnedv):200 ml Összesen: 1308 ml

33 Folyadékterv összeállítása 1. példa A 7 kg súlyú csecsemő 24 órás i.v. folyadékszükséglete tehát 1308 ml. Összetétele: 0.3 % NaCl/5 % glukóz Na bevitel 51 mmol/l összesen 66 mmol/nap. Ez 8.9 mmol/kg/nap Na bevitelnek felel meg. Hyponatraemia ?

34 Hypovolemia RAAR  Szimpatico adrenerg rendszer  Vasopressin (nem-osm. inger)  Csökkent renális véráramlás Csökkent víz és Na kiválasztás +

35 Hypovolemia RAAR  Szimpatico adrenerg rendszer  Vasopressin (nem-osm. inger)  Csökkent renális véráramlás Csökkent víz és Na kiválasztás + Ha AVP aktivitás >RAARhyponatraemia, ödéma(?) (SIADH: tüdőbetegség, agyödéma, intra-posztoperatív időszak)

36 Folyadékterv összeállítása 1. példa (alternatív) A 368 ml hiány izotóniásnak felel meg (Na-hiány=56,6 mmol; [154x368/1000]) Az izotóniás hiányt rövid, bólus-szerű infúzióban adom, a hypovolémia gyorsabb korrekciója miatt. (20 ml/kg izotóniás só-oldat 2-4 óra alatt) Bólus-szerű: 140 ml 0.9 % NaCl (22 mmol Na) Fenntartó: 1168 ml (59 mmol Na) Na összesen: 81 mmol/24 ó, (10.9 mmol/kg/24 ó)

37 Hogyan? A dehydratiok nagy része ORF kezeléssel rendezhető. I.v. folyadékbevitel indokolt: perifériás keringési zavar, vagy shock 3 hónapos kor (4.5 kg) alatt orális folyadékbevitel elégtelensége esetén A folyadék és elektrolit hiány korrekciójának kivitelezése

38 ORF Kezdete :1962 Phillips a pakisztáni kolerajárvány idején Elve: a sérült bélnyálkahártya is rendelkezik Na/glukoz transzport kapacitással

39 Éva ide jön az első kép

40 Éva ide jön a második kép

41 Fecal Sodium Concentration and Water Losses Accordind to Etiology and Duration of Diarrhea OrganismDayFecal Sodium Concentration (mEq/L) Fecal Water Losses (ml/kg/hr) Cholera Enterotoxigenic Escherichia coli Rotavirus

42 Rehydratios folyadék összetétele WHO 1975 WHO 2002ESPGAN Na (mmol/l) K (mmol/l) Cl (mmol/l) HCO 3 (mmol/l) Glucose (g/l) Osm (mosm/l)

43 ORF kezelés kivitelezése 1.Korrekciós kezelés (hiánypótlás) ml/ttkg 3-4 órán keresztül 2.Fenntartó kezelés 10 kg: ml ORS minden hasmenés v. hányás epizódra 3.Szoptatást folytatni kell!

44 Hét szabály a diarrhea és a dehidráció megfelelő kezeléséhez 1.ORS az első választandó kezelés. 2.OR terápiát gyorsan kell végrehajtani (3-4 óra). 3.A dehidráció korrekciója után kornak megfelelő, változatlan étrend ajánlott. 4.A szoptatást nem szabad abbahagyni! 5.Tápszer táplálás esetén nincs hígítás! 6.Ha a hasmenés folytatódik, ismételt ORS terápia szükséges. 7.Nem szükséges felesleges labor vizsgálat, vagy gyógyszeres kezelés.

45 Gamble, JL

46 Gamble JL, 1923 bevezette a milliaequivalens fogalmát leírta az összefüggést a Na és Cl vesztés és az ECV változás között leírta az összefüggést a K és UN vesztés és a sejt katabolizmus között felismerte renális szabályozás jelentőségét a dehydratioban és az éhezés során

47 Kerpel Fronius Ödön

48

49 Hypovolaemia

50 Hypovolemia RAAR  Szimpatico adrenerg rendszer  Vasopressin (nem-osm. inger)  Csökkent renális véráramlás Csökkent víz és Na kiválasztás +

51 Hypovolemia RAAR  Szimpatico adrenerg rendszer  Vasopressin (nem-osm. inger)  Csökkent renális véráramlás Csökkent víz és Na kiválasztás + Ha AVP aktivitás >RAARhyponatraemia, ödéma(?) (SIADH: tüdőbetegség, agyödéma, intra-posztoperatív időszak)

52 Hypovolaemia ECV contractio: dehydratio, renális só-vesztés Harmadik tér-be történő vesztés plazma vesztés az interstitialis térbe, vagy másfelé (infekció, égés, trauma) Vérvolumen diszlokációja a kapacitancia erekbe (szeptikus shock, izom hypotonia) Mindhárom esetben  a vénás befolyás → ADH aktivitás 

53 Hypovolaemia ECV contractio: dehydratio, renális só-vesztés Harmadik tér-be történő vesztés plazma vesztés az interstitialis térbe, vagy másfelé (infekció, égés, trauma) Vérvolumen diszlokációja a kapacitancia erekbe (szeptikus shock, izom hypotonia) Mindhárom esetben  a vénás befolyás → ADH aktivitás  Intraoperatív állapot Lélegeztetés alatti relaxáció

54 „Folyadék reszuszcitáció” Mikor? Fenyegető keringés összeomlás Mennyi? 20 ml/kg/30 min 0,9 % NaCl i.v. bolus Eredményesség mérése Keringési paraméterek monitorizálása Veszélye Oedema, hypernatraemia Alternatív vagy kiegészítő lehetőségek Catecholaminok alkalmazása

55 Hyponatraemia

56 Hyponatraemia oka súlyos gyermekbetegségekben 1. ECV diluciója Magas ADH SIADH Hypovolaemia Fájdalom. Hányás. Nausea. Hypoxia. Gyógyszerek. Lélegeztetés Vese fokozott érzékenysége ADH-ra Gyógyszer. Szabadvíz felvétel excesszív enterális vízfogyasztás Iatrogén szabadvíz hypotoniás i.v. folyadék

57 ANP/BNP fokozott pitvari nyomás Cerebrális só-vesztés trauma, meningitis, poszt-op. Diuretikumok Corticosteroidok ECV expanzió víz-retenció, ADH aktivitás Hyponatraemia oka súlyos gyermekbetegségekben 2. Fokozott renális Na vesztés

58 Perioperatív folyadék kezelés. Kérdések Intraoperatív volumen státusz biztosítása: 0,9 % NaCl (10-20 ml/kg bólus)? Posztoperatív folyadék megszorítás „keep on the dry side” 80 ml/kg/d beleszámolható az intraoperatív folyadék? Újszülöttek esetében milyen összetételű oldattal ? nincs Na bevitel ECV posztnatális contractioja beleszámolható az intraoperatív folyadék? Kolloidok alkalmazása Vazoaktív vegyületek alkalmazása

59 Pre-perioperatív folyadékigény mennyisége (éhezés esetén, és ha nincs előzetes i.v. folyadékpótlás) (Jöhr, M: Kinderanaesthesie, 2001) Alapja a fenntartó folyadékigény: 4 ml/kg/óra (~100 ml/kg/nap) 4 ml/kg x éhezési órák száma. Ennek fele az első órában, ¼-¼ a második, harmadik órában adandó! Másképpen: ml/kg infúzió az első órában.

60 A Ringer-Laktát iskola ajánlása: 1.Az első órában hidratáló mennyiség: 25 ml/kg 20 kg 2.A további órák alatt: 4 ml/kg/ó (+ az ECV eltolódás kiegészítése: min. szöveti trauma:2 ml/kg/ó közepes szöveti trauma:4 ml/kg/ó nagy szöveti trauma:6 ml/kg/ó + vérvesztés pótlása) Pre-perioperatív folyadékigény mennyisége (éhezés esetén, és ha nincs előzetes i.v. folyadékpótlás) (Jöhr, M: Kinderanaesthesie, 2001)

61 Larsen R: Anaesthesie, 2006 Intraoperatív folyadékigény mennyisége 1.Kisebb sebészeti beavatkozásokhoz (hernia,hydrokele stb.) intraoperatív folyadékpótlás nem is szükséges, ha a preoperatív hidráltság megfelelő 2.Hosszabb beavatkozások esetében irányadó számok: csecsemő: 6-8 ml/kg/óra kisded: 4-6 ml/kg/óra iskolás: 2-4 ml/kg/óra Az éhezés, szomjazás figyelembe veendő: (4 ml/kg x órák) 3.Nagyobb hasi műtéteknél 8 ml/kg/óra

62 Posztoperatív folyadékigény 80 ml/kg/nap az első posztoperatív napon (életkornak megfelelő összetétel)

63 Folyadék összetétele Előkészítés esetén i..v. fenntartó 1/3-os, ½-es oldat Intraoperatív időszakban: Natriumban gazdag oldat (Ringerlaktát, 1% glucose, 0.9% NaCl) Glucose-ban szegény oldat (kivéve koraszülött) Posztoperatív időszak: i..v. fenntartó 1/3-os, ½-es oldat

64 Preoperatív IntraoperatívPosztoperatív 4 ml/kg/ó életkor szerinti módosítással 0 ó 24 ó 80 ml/kg/nap életkor szerinti módosítással csecsemő: 6-8 ml/kg/óra kisded: 4-6 ml/kg/óra iskolás: 2-4 ml/kg/óra Összetétel: 1/3, ½ NaCl 5 % glucose Összetétel: 1/3, ½ NaCl 5 % glucose Összetétel: Ringer-Lactate 0,9 % NaCl

65 Sav bázis szabályozás pH: 7,35-7,40 pH=7,40 H + Konzentration =40 nmol/l Na + =140 mmol/l (1,0 Million x nagyonn koncentráció) pH= 6,1+log HCO 3 /CO 2 Henderson-Hasselbalch

66

67 Balance is Achieved by Three Defense Mechanisms: First defense: Chemical buffering 2nd defense: Respiratory (alteration in arterial CO 2 ) 3rd defense: Renal (alteration in HCO 3 - excretion)

68 1. Chemical Buffer system: – Responds within seconds – Does not eliminate or add H + from body – Operates by binding or to tied up H + till balance is reestablished. a. In ECF: – Mainly HCO 3 - /CO 2 Buffer system – Plasma Proteins – HPO 4 – /H 2 PO 4 - Buffer system b. In ICF: – Proteins Mainly e.g.: Hb in RBCs – HPO 4 – /H 2 PO 4 - Buffer system Routes of excretion of acids; lungs & kidneys

69 2. Respiratory Mechanisms: – Responds within minutes – Takes 6-12 hours to be fully effective – Operates by excreting CO 2 or (adding H 2 CO 3 /HCO 3 - )

70 3. Renal Mechanisms: Responds slowly (effectively in 3-5 days) Eliminates excess Acids or Base from body The most powerful mechanism e.g. i. HCO 3 - /CO 2 Buffer system ii. NH 3 /NH 4 + Buffer system iii. HPO 4 – /H 2 PO 4 - Buffer system

71

72 Az egyes puffer rendszerek részvétele a szabályozásban Nem bikarbonát puffer47 %Bikarbonát puffer53 % Hb és oxyHb35 %Plazma bikarbonát35 % Organikus foszfát3 %Vvt bikarbonát18 % Anorganikus foszfát2 % Plazma proteinek7 %

73 APPROPRIATE COMPENSATION DURING SIMPLE ACID-BASE DISORDERS DISORDEREXPECTED COMPENSATION Metabolic acidosisPco 2 = 1.5 × [HCO 3 − ] + 8 ± 2 Metabolic alkalosis Pco 2 increases by 7 mm Hg for each 10-mEq/L increase in serum [HCO 3 − ] Respiratory acidosis Acute [HCO 3 − ] increases by 1 for each 10–mm Hg increase in Pco 2 Chronic [HCO 3 − ] increases by 3.5 for each 10–mm Hg increase in Pco 2 Respiratory alkalosis Acute [HCO 3 − ] falls by 2 for each 10–mm Hg decrease in Pco 2 Chronic [HCO 3 − ] falls by 4 for each 10–mm Hg decrease in Pco 2

74 Sav-bázis változásElsődleges eltérés Másodlagos kompenzáció A kompenzáció elvárt mértéke Respirációs acidózis ↑ PaCO 2 ↑ HCO 3 - akut∆HCO 3 - /∆PaCO 2 = 0,1 mMol/L per Hgmm krónikus∆HCO 3 - /∆PaCO 2 = 0,35 mMol/L per Hgmm Respirációs alkalózis ↓ PaCO 2 ↓ HCO 3 - akut∆HCO 3 - /∆PaCO 2 = 0,2 mMol/L per Hgmm krónikus∆HCO 3 - /∆PaCO 2 = 0,4 mMol/L per Hgmm Metabolikus acidózis ↓ HCO 3 - ↓ PaCO 2 ∆PaCO 2 /∆HCO 3 - = 1,2 Hgmm per mMol/L Metabolikus alkalózis ↑ HCO 3 - ↑ PaCO 2 ∆PaCO 2 /∆HCO 3 - = 0,7 Hgmm per mMol/ A sav bázis változások következményes kompenzációja

75 ∆PaCO 2 /∆HCO 3 - = 1,2 Hgmm per mMol/L Ha a [HCO 3 − ] 10-el csökken, akkor a ∆PaCO 2 = = 28 Hgmm PCO 2 = 1.5 × [HCO 3 − ] + 8 ± 2 Ha a [HCO 3 − ] 10-el csökken (14), akkor az elvárt PCO 2 29 Hgmm

76 Key apical membrane ion transporters and channels in various segments of the gastrointestinal tract. Gennari F J, and Weise W J CJASN 2008;3: ©2008 by American Society of Nephrology

77 ❶ ❷ ❸ Hypokalaemia → alkalózis Hyperkalaemia→ acidózis Hypochloraemia→ alkalózis Hyperchloraemia→ acidózis ECV Interstitium

78 StateVolume (L/d) [Na + ] (mmol/L)[K + ] (mmol/L)[Cl − ] (mmol/L) [HCO 3 − ] (mmol/L) Normal stool< to 3055 to 7515 to 250b0b Vomitus/NG drainage 0.00 to to to to 1600 Inflammatory diarrhea 1.00 to to to 2050 to Secretory diarrhea 1.00 to to to 4025 to to 75 Congenital chloridorrhea 1.00 to to 8015 to to 150<5 Villous adenoma 1.00 to to to 8050 to 150Unknown c c Ileostomy drainage new 1.00 to to 1405 to 1595 to adapted 0.50 to to to 30 F. John Gennari and Wolfgang J. Weise Acid-Base Disturbances in Gastrointestinal Disease; Clin J Am Soc Nephrol 3: 1861–1868, doi: /CJN


Letölteni ppt "A folyadék- és elektrolit-kezelés alapelvei csecsemő- és gyermekkorban Tulassay Tivadar Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika."

Hasonló előadás


Google Hirdetések