Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Intézet Sebészeti Műtéttani Intézet Sürgősségi Betegellátó Osztály Graduális oktatás 2015/2016/ I. Sürgősségi betegellátási.

Az előadások a következő témára: "Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Intézet Sebészeti Műtéttani Intézet Sürgősségi Betegellátó Osztály Graduális oktatás 2015/2016/ I. Sürgősségi betegellátási."— Előadás másolata:

1 Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Intézet Sebészeti Műtéttani Intézet Sürgősségi Betegellátó Osztály Graduális oktatás 2015/2016/ I. Sürgősségi betegellátási alapismeretek V. téma: Alapvető invazív eljárások Vénabiztosítás, Seldinger technika, Hólyagkatéterezés, Nasogastricus szonda levezetése

2 Vénabiztosítás sebészi módszerrel Perifériás véna kanülálása Venasectiora, vagyis perifériás véna sebészi úton való feltárására, akkor van szükség, ha valamilyen okból perifériás vénát nem találunk, és a percutan vena cava katheter bevezetése ellenjavallt. A vénás kanül indikációi: 1.Volumenpótlás (infúzió, transzfúzió) 2.Centrális vénás nyomás mérés 3. Gyógyszeradagolás 4. Sorozatos vérmintavétel

3 Vénabiztosítás sebészi beavatkozással I. Célja: A beteg számára biztosítani a stabil vénás utat a folyadék- és gyógyszerbevitel, és parenteralis táplálás számára a perifériás, felszíni vénák elégtelensége miatt.

4 Kivitelezése: Sebész által végzett beavatkozás, műtői sterilitást biztosító körülmények között. A beavatkozást altatásban, vagy amennyiben ez nem ajánlott, erős fájdalomcsillapításban/helyi érzéstelenítésben végezzük. Egy felszín közeli nagyobb ér fölött kis bőrmetszésből a véna felkeresése, azon kis metszés ejtése, ezen a résen keresztül a véna katéter bevezetése. Vénabiztosítás sebészi beavatkozással II.

5 Venasectio, venakanülálás (video)

6 A vénás kanül eltávolítása (video)

7 Centrális vénás nyomás mérés céljából vénás kanül behelyezhető : 1. A nyak vénáiba (v. jugularis externa) 2. A v. subclavia-ba

8 A centrális vénás nyomás a jobb szívfél előterhelését mutatja meg (a vénás beáramlás mértéke, a preload jelzője). A CVP értékéből kritikusan súlyos betegeknél csak korlátozottan lehet következtetni az érpálya feltöltöttségre. A centrális vénás nyomás (CVP) Emelkedett CVP-t mérhetünk:  fokozott intrathoracalis nyomás, pozitív nyomású lélegeztetéskor;  romló miokardiális funkció (szívelégtelenség, tamponád. Csak a jobb szívfélre nézve informatív);  hipervolémia (túltöltés);  vena cava superior elzáródás esetén. A CVP csökkenése következik be:  csökkenő intrathoracalis nyomás (pl. belégzés);  egyértelmű hipovolémia esetén;  ha kb. 250–500 mL krisztalloid infúzió 10 percen belül nem okoz mérhető CVP emelkedést, ez relatív (látens) hipovolémiát jelez.

9 Vénabiztosítás Seldinger technikával (centrális véna szúrás, artériás és vénás katéterezés)

10 Seldinger technika I. Alkalmazása: Sokrétű, minimál invazív beavatkozásnak minősül Pl.: 1.Artériás intervenciós radiológiai beavatkozások (katéteres angiographia; percutan transluminalis angioplastica; stent beültetés, tu. embolizáció..stb) 2.Vénás intervenciós radiológiai beavatkozások (TIPS; katéteres thrombolysis MVT-ben; varicocele embolizáció, port beültetés ) 3. Centrális vénabiztosítás (folyadék és gyógyszer-bevitel, vénás parenteralis táplálás; intenzív terápiás monitorozás..stb)

11 Kivitelezés: pulzustapintás révén vagy ultrahang vezérléssel szúrjuk meg az artériát vagy a mellette futó vénát Bevezetés helye: Artériák esetén: a. femoralis communis; a. brachialis, ritkábban a. radialis vagy a. poplitea Vénák esetén: v. femoralis communist, v. jugularis interna; v. subclavia Seldinger technika II. Vénás port A. uterina embolizáció

12 Seldinger technika III. 1. Ér lumenébe Braunüle tű vezetése 3. Rugalmas vezetődrót centrális vénába vezetése 5. Tágítóhüvely felvezetése, eltávolítása 6. Centrális vénakanül felvezetése, 2. Tű eltávolítása 4. Braunüle hüvelyének eltávolítása vezetődrót eltávolítása Megj: Speciális ún. Seldinger tű esetén az 1. és 2. lépés egy lépésben zajlik, mert nincs műanyag kanül

13 Centrális vénás katéter 1. Centrális véna biztosítása, CVP mérés Nyomás transducer (szenzor)

14 Artériás termodilúciós katéter Folyadék bólus hőmérséklet szenzorja Nyomás transducer 2. Artériás nyomás mérés femoralis artériában

15 Seldinger technika- video

16 PiCCO Monitor Artériás termodilúciós katéter Hőmérséklet szenzor Nyomás transducer Centrális vénás katéter Injektált fiz.só hőmérséklet szenzorja 3. Perctérfogat mérés transzpulmonális termodilúciós módszerrel

17 Bolus injekció Tüdő Katéter az a. femoralisban Transzpulmonális termodilúciós perctérfogat mérés elve

18 Standard mennyiségű (5-10-20 ml), hideg fiziológiás só oldatot adunk nagy sebességgel a jobb pitvarba. A beinjektált folyadék pontos hőfokát a referencia termisztor szenzor méri. A „hűtött vérbólus" tovahaladását az artéria femoralisban (hasi aorta szakaszban) lévő termisztoros katéter fogja érzékelni. A monitor a vér átmeneti hőmérséklet változásából termodilúciós görbét rajzol. A görbeterület integrálásával a készülék megadja a perctérfogatot. A Perctérfogat mérés technikája

19 A hőhígulás idő paraméterei MTt: Közepes átviteli idő; Az érzékelési ponton az indikátor csúcskoncentrációja a felére esik. DSt: Exponenciális felezési idő; A recirkuláció kezdetétől az indikátor koncentrációja a recirkulációs érték 1/e részére (~37%-ra) csökken.

20 A kiválasztás monitorozása A húgyhólyag katéterezése

21 A húgyhólyag katéterezése Definíció: a húgyhólyag mesterséges kiürítése Cél: terápiás (retentio urinae, incontinentia, műtéti előkészítés) diagnosztikus (folyadékháztartás monitorozása, urológiai, mikrobiológiai vizsgálatok) Általános szabályok Csak akkor katéterezzünk, ha feltétlenül szükséges! Az urethra sebészi és traumás elváltozásai a katéterezés ellenjavallatát jelenthetik. A sterilitás szabályait minden körülmények között tartsuk be !

22 Katéterek Anyaga: műanyag, latex vagy szilikon. Nagysága: a külső átmérő mértékegysége 1 Charriére (1 Ch) vagy 1 French (1 F) (=0,33 mm) Leggyakrabban 14-22 Ch-s Foley-katétert használunk (ballonos, könnyen rögzíthető).

23 A katéterezéshez szükséges eszközök - megfelelő méretű katéter - csatlakozó steril cső és zsák - bucik a lemosáshoz - dezinficiáló oldat - fiziológiás sóoldat (fecskendőben) a ballon feltöltéséhez - steril katéter csúsztató olaj (Instillagel) - steril gumikesztyűk

24 Férfi katéterezése - Bal kezünkkel a fitymát a glansról visszahúzzuk. - A penist 60 fokos szögben megemeljük. - Az urethra szájadékát lemossuk (dezinficiens, 3x). - Az urethrába Instillagelt fecskendezünk. - Steril csipesszel megragadjuk a katétert és az urethrába vezetjük. - A ballont 10 ml folyadékkal feltöltjük. - A katétert ütközésig visszahúzzuk. - A katétert a vizeletgyűjtő zsákhoz csatlakoztatjuk.

25 Férfi katéterezése

26 Férfi katéter eltávolítása

27 Nő katéterezése - Hüvelyk- és mutatóujjunkkal feltárjuk a szeméremrést. - Dezinficienssel 3-szor végigtöröljük az urethra bejáratát. - A katétert steril csipesszel megragadjuk a végétől kb. 5 cm- re. - A katéter végét Instillagellel síkosítjuk. - A katéter csúcsát az urethra nyílásához illesztjük és óvatosan bevezetjük - A katétert a vizeletgyűjtő zsákhoz csatlakoztatjuk. - A ballont 10 ml folyadékkal feltöltjük. - A katétert ütközésig visszahúzzuk.

28 Nő katéterezése

29 Női katéter eltávolítása

30 1. Vizelet egyszeri vizsgálata  inspekció, fajsúly, ozmolaritás mérése  mikroszkópos vizsgálat  kvalitatív és kvantitatív laboratóriumi vizsgálatok  mikrobiológiai vizsgálat (tenyésztés) 2. Vizelet-ürítés mennyiségi meghatározása  Egész napos (24 órás) gyűjtött vizelet – napi folyadék- egyensúly. Bevitel, ürítés mérése  Óradiurézis meghatározása: súlyos állapotú betegekben (sokk, égés, kritikus keringési állapotok, veseelégtelenség, stb.). Nagyon fontos monitorozási lehetőség! A katéteres vizelet gyűjtés célja

31 Mesterséges táplálás Nasogastricus szonda levezetése

32 Mesterséges táplálás 1.Parenterális táplálás 2.Enterális (szonda) táplálás Akadályozott táplálkozás estén a mesterséges táplálás módozatai közül elsősorban a gastroenterális táplálás lehetőségét kell mérlegelni. Rövid ideig tartó tápláláshoz (max. 2-3 hét): Nasogastricus szonda Orogastricus szonda Nasoduodenális szonda Nasojejunalis szonda Hosszú ideig tartó tápláláshoz (stoma szondák): Oesophagostoma Gastrostoma Jejunostoma Percutan endoscopos gastrostomia Percutan endoscopos jejunostomia

33 Enterális táplálás indikációja Fizikális rendellenességek: nyelési nehézség; fogászati, szájsebészeti rendellenesség; dysphagia agyvérzést követő paralysis Gyomor–bél rendszer zavara: Oesophagealis fistula, nyelőcső-, pylorus szűkület; tápcsatorna felső részén végzett műtét, besugárzás.,Colitis ulcerosa, Chron-betegség,Malabsorpcios sy., pancreas elégtelenségűrövid-bél sy.,részleges bélelzáródás Pszichológiai zavarok Hypermetabolicus állapotok: égés, sepsis, hyperthyreosis Tudatzavarok: coma, delírium, demencia „Betegeknek akik nem akarnak/nem tudnak/nem szabad enni”

34 Nasogastricus szonda levezetéséhez szükséges eszközök –Megfelelő méretű szonda (14-18 Fr NG szonda) –Vízoldékony síkosító –50 – 60 ml-es fecskendő –Steril gumikesztyű –Sztetoszkóp –Egy pohár víz –Nyelvlapoc –pH tesztcsík –Vesetál –Papírvatta –Jelzőtoll/Ragtapasz vagy rögzítő eszköz –Szívó Beteg felkészítése, előkészítése ( magas fowler helyzet)

35 Nasogastricus szonda levezetése I. –Beteg tájékoztatása a beavatkozásról –Beteg fowler, vagy eszméletlenség esetén semi- fowler helyzetbe helyezése Semi-fowler helyzet

36 Nasogastricus szonda levezetése II. –Kézmosás –Kesztyű felvétele –Lubrikáns a tubusra –Tubus átjárhatóságát ellenőrizzük –Szükséges tubus hosszának meghatározása (megmérni a fülig, majd a proc. xyphoideusig tartó távot) –Előkészíteni a csövet (hajlítás, lubrikáns) lubrikáns Tubus hosszának meghatározása

37 –Először meredeken bevezetjük, majd párhuzamosan tolni a tubust a nasopharynx felé –Ha a nasopharynxon átjutottunk, a beteg előrehajtja a fejét Nasogastricus szonda levezetése III. Meredeken bevezetjükPár cm után párhuzamosan toljuk előre

38 Beteg szájon át lélegzik végig a levezetés alatt Az oropharynxon nyeléssel segíthető a tubus átvezetése (manikinen manikinen az epiglottis mozgatásával imitáljuk) Nasogastricus szonda levezetése IV.

39 Ha áthaladtunk, ellenőrizzük, hogy légcserére utaló hangot hallunk-e a tubuson keresztül (ha igen, ki vele) Minden nyeléskor egy kicsit lejjebb vezetjük a tubust Nem erőltetjük a levezetést (levezetési akadály észlelése esetén ki vele) Megfelelő helyzetben rögzítjük a tubust (orr környékén, arcon) ragasztóval Nasogastricus szonda levezetése V.

40 Nasogastricus szonda levezetése -video

41 Nasogastricus szonda helyzete Jó helyzet

42 Ellenőrzés: Sztetoszkóp pH ( a normál gyomorsav 1-4 közötti, de ha savcsökkentőt szed beteg akár magasabb is lehet (pH 4-6) Rtg Minden táplálás előtt, de legkésőbb 12 óránként ellenőrzés fiz. vizsgálattal

43 A gyakorlat feladatai: 1. Seldinger technika alkalmazása fantomon; 2. Férfi és női hólyag katéterezés manikinen párokban (operatőr- asszisztens); 3. Nasogastrikus szonda levezetése manikinen;