Országos Egészségbiztosítási Pénztár Addiktológiai ellátás az egészségügyi reformfolyamat tükrében Tájékoztató a Kábítószerügyi Eseti Bizottság számára Dr. Székely Tamás főigazgató

Addiktológiai járóbeteg szakellátás kapacitásai

Addiktológiai gondozók finanszírozása A gondozói fix díjak egységesítése rendezendő kérdés A gondozói fix díjak felezésével egyidejűleg az érintett szolgáltatók az elveszített fix díjjal azonos mértékű TVK növekményt kaptak A gondozói kompetenciák köre megszűnt, a gondozók ugyanazokat a beavatkozásokat jelenthetik, amelyeket a szakma ambulanciái (fix díj felezés kompenzációja) A 2007-es évet a járóbeteg ellátás összességében jelentős TVK maradvánnyal zárta, azonban az addiktológiai gondozók többsége nem önálló, így a TVK felhasználás csak intézményi szinten mérhető (más szakmákra is felhasználhatták a keretet)

Gondozói fix díj kifizetések

Addiktológiai járóbeteg ellátás betegforgalmi mutatói G: gondozás

Addiktológiai járóbeteg ellátás finanszírozási mutatói G: gondozás Az egy esetre vetített átlagos havi díjak rendkívül nagy szórását az okozza, hogy az átlagos havi díj a gondozóknál a fix díjat is magában foglalja – mivel a fix díj nem egységes, ez a gondozók csoportján belül is nagy eltéréseket jelent.

Addiktológiai aktív fekvőbeteg ellátás finanszírozási mutatói ADD szindróma: Alkohol, drog, dohányzás Az elvi max. finanszírozási összeg eltérhet a tényleges kifizetéstől, amelyet egyéb finanszírozási szabályok is befolyásolnak. A tényleges kifizetésről azonban csak intézmény szintű adatok állnak rendelkezésre. A mutatók a fekvőbeteg ellátásban kezelt addiktológiai betegek számának becslésére nem használhatók, csak a finanszírozás szempontjából értelmezendők.

Rehabilitációs otthonok szerződött kapacitása

Rehabilitációs otthonok ágykihasználtság (Segély Helyett Esély A. Thalassa ház pszichiátriai kódon szerződött, itt nem szerepel.)

Krónikus finanszírozású szolgáltatók teljesítmény

Krónikus finanszírozású szolgáltatók ágykihasználtság

Finanszírozási változás a krónikus ellátásban A krónikus rehabilitációs ellátás súlyozási szorzói csak olyan szolgáltatók rehabilitációs osztályain nyújtott ellátás finanszírozásához alkalmazhatók, amelyek ü      rendelkeznek működési engedéllyel, és ü      az egyes szakmák szerint illetékes szakmai kollégiumok által meghatározott szakmai feltételeknek megfelelnek.   A szakmai feltételek fennállását a területileg illetékes MEP ellenőrzése alapján állapítja meg 2008. március 31-ig. Amennyiben a szolgáltató nem felel meg az egyes szakmák szerint illetékes szakmai kollégiumok által meghatározott szakmai feltételeknek, tevékenysége krónikus szorzóval, vagy ápolási szorzóval finanszírozható.

Finanszírozási változások a reform folyamatban On-line TAJ ellenőrzés: 2007. november 1-jétől a jogosultság ellenőrzésének elmulasztása esetén az egészségügyi szolgáltatónak az adott ellátással összefüggő költségeit csak 90%-ban téríti meg az OEP – célja: jogviszony rendezés A vizitdíj és kórházi napidíj bevezetése – célja: biztosítottak költségérzékenységének növelése, felesleges igénybevétel csökkentése Mentesülnek a vizitdíj/napidíj fizetése alól a kábítószerhasználat és -függőség miatt kezeltek és az alkoholfüggőség miatt kezeltek 2007. július 15-től – az intézkedés célja: a betegkör pszicho-szociális jellemzőinek fokozott figyelembe vétele 2007. januártól a fekvőbeteg ellátásban, 2008. januárjától a járóbeteg szakellátásban is bevezetésre került az elszámolási nyilatkozat – célja: átláthatóság, költségtudatosság növelése

Biztosítotti jogviszony- ellenőrzés Összesen az online jogviszony-ellenőrzések 5 %-ánál merült fel probléma, aminek következtében a betegnek gondoskodnia kellett jogviszonya rendezéséről vagy igazolásáról (nem ismerjük ezen belül az addiktológiai betegek részarányát) 2007. november 1-től a jogosultság ellenőrzésének elmulasztása esetén az egészségügyi szolgáltatónak az adott ellátással összefüggő költségeit csak 90%-ban téríti meg az OEP A beteg ellátása minden esetben megtörténik!

Elszámolási nyilatkozat Az elszámolási nyilatkozatban a biztosított tájékoztatást kap: a) a biztosított által igénybe vett ellátásról (a külön jogszabály szerinti BNO- és HBCs-kóddal együtt), b) az a) pont szerinti ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről, c) az ellátási napok számáról és ez alapján a biztosított által fizetendő kórházi napidíj összegéről, d) az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele. 2007. január 1-től az egészségügyi szolgáltatók kötelesek az OEP felé jelenteni az elszámolási nyilatkozat beteg által történő aláírásának eredményét: 10 = az elszámolási nyilatkozat szabályszerű aláírása megtörtént 20 = az elszámolási nyilatkozat aláírása nem történt meg 30 = a biztosított által aláírt dokumentum igazolja, hogy nem ért egyet az elszámolási nyilatkozatban foglaltakkal 40 = a biztosított távozása vagy állapota miatt nem történt meg az elszámolási nyilatkozat aláírása

Elszámolási nyilatkozat hatása Amennyiben a szolgáltató az elszámolási nyilatkozatot nem tölteti ki, az adott ellátással összefüggő költségeit az OEP csak 90%-ban téríti meg 2007-ben az aktív fekvőbeteg ellátásban összesen az országban 20 180 esetben történt – 10% levonás A krónikus ellátásban 27 700 érintett esetről tudunk (nem ismerjük ezen belül a drogbeteg ellátási esetek arányát) Ezek az esetek egy puha szabályozás mellett akadtak fenn a szűrőn, valószínűleg több a problémás eset