MUNKABIZTONSÁG PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐIRŐL KBSZ SZAKMAI NAPOK - HAJÓZÁS Budapest, 2010. 03. 30. dr. Máté Róbert orvos szakreferens, psychiáter főorvos

TÉMA AKTUALITÁSA A technika fejlődésével párhuzamosan az emberek által működtetett egyre bonyolultabb rendszerek jöttek létre, melyek számos hibalehetőséget rejtettek magukba. A rendszerek üzemeltetésével kapcsolatban szerteágazó emberi hibák két nagy csoportja: 1. Az egyes személyek hibázásai, melyek elégtelen egyéni felkészültségére vezethetők vissza. (Az alapképzés, szinten tartó képzés, továbbképzés rendkívüli fontosságára utal.) 2. A szervezési hibák, melyek a biztonsági kultúra hiányosságaival kapcsolatosak. Az egyes személyek hibázásainak pszichológiáját, a Reason-féle alapmodellje tekinti át. Az emberi hibázások az információfeldolgozás valamilyen hiányával kapcsolatosak. A téma aktualitása A technika fejlődésével párhuzamosan az emberek által működtetett egyre bonyolultabb rendszerek jöttek létre, melyek számos hibalehetőséget rejtettek magukba. A rendszerek üzemeltetésével kapcsolatban szerteágazó emberi hibák két nagy csoportja: 1. Az egyes személyek hibázásai, melyek elégtelen egyéni felkészültségére vezethetők vissza. (az alapképzés, szinten tartó képzés, továbbképzés rendkívüli fontosságára utal.) 2. A szervezési hibák, melyek a biztonsági kultúra hiányosságaival kapcsolatosak. Az egyes személyek hibázásainak pszichológiáját, a Reaason-féle alapmodellje tekinti át. Az emberi hibázások az információfeldolgozás valamilyen hiányával kapcsolatosak

EMBERI INFORMÁCIÓFELDOLGOZÁS ÉS MODELLJE A téma aktualitása A technika fejlődésével párhuzamosan az emberek által működtetett egyre bonyolultabb rendszerek jöttek létre, melyek számos hibalehetőséget rejtettek magukba. A rendszerek üzemeltetésével kapcsolatban szerteágazó emberi hibák két nagy csoportja: 1. Az egyes személyek hibázásai, melyek elégtelen egyéni felkészültségére vezethetők vissza. (az alapképzés, szinten tartó képzés, továbbképzés rendkívüli fontosságára utal.) 2. A szervezési hibák, melyek a biztonsági kultúra hiányosságaival kapcsolatosak. Az egyes személyek hibázásainak pszichológiáját, a Reaason-féle alapmodellje tekinti át. Az emberi hibázások az információfeldolgozás valamilyen hiányával kapcsolatosak

CSELEKVÉSHEZ SZÜKSÉGES FIZIKAI ÉS PSZICHIKAI TERHELHETŐSÉG (intellektus és kreativitás)  Az intelligencia fogalma   Wechsler (1939) Az egyén olyan összetett vagy globális képessége, amely lehetővé teszi, hogy célszerűen cselekedjék, racionálisan gondolkodjék és eredményesen bánjék környezetével. Pszichológia Értelmező Szótár (1981) Az értelmi működés fokmérője, az új helyzetekhez, új körülményekhez való alkalmazkodás képessége, amely összefügg, az előzőleg szerzett tapasztalati anyag alkalmazásával, az adott helyzet megítélésével, a személyiséggel és a gondolkodási képességgel.

CSELEKVÉSHEZ SZÜKSÉGES FIZIKAI ÉS PSZICHIKAI TERHELHETŐSÉG (intellektus és kreativitás) A kreativitás fogalma   Pszichológia Értelmező Szótár (1981) Az a beállítódás és képesség (képességek szerveződése), hogy a korábban elszigetelt tapasztalatok között kapcsolatokat hozzunk létre, amelyek új gondolkodási sémák formájában, új tapasztalatokként, elképzelésekként vagy produktumokként jelennek meg akár a művészetben, akár a tudományban és technikában, akár a mindennapi életben.

EMBERI HIBÁZÁS ÉS MODELLJE REASON féle modellje Az emberi hiba (human error) magában foglal minden olyan helyzetet, amelyben a mentális vagy fizikai cselekvések megtervezett sorozata nem éri el előre eltervezett szándékozott célját. Két fő típusa: A cselekvések nem a terv szerint futnak le (végrehajtási vagy/és tárolási hibák): elvétések, kihagyások. Maga a cselekvési terv hibás (tervezési hibák): tévedések. Az elvétések és kihagyások csak a gyakorlottságon alapuló szinten értelmezettek. A tévedések megjelenhetnek a szabályokon vagy a tudáson alapuló szinten és veszélyesebbek, mint az elvétések vagy a kihagyások.

ELVÉTÉSEK ÉS KIHAGYÁSOK JELLEMZŐI Valamilyen jól megalapozott (begyakorlott) rutin tevékenységtől el kellene térni, de az elégtelen figyelem miatt ez nem sikerült: „erős, de rossz” válasz. Az akciók sora közvetlen kognitív (tudatos) kontroll nélkül, automatikusan fut le és ezek a hibák a korábbi erős beidegzések alapján nagyrészt előre jelezhetőek. Valamennyi emberi akció rutinok formájában realizálódik. A rutin akciók száma igen nagy és ennek megfelelően a lehetséges hibák abszolút száma is viszonylag nagy, de az összes hibalehetőséghez viszonyított arányuk kicsi. A félrefutott rutin könnyen felismerhető.

ELVÉTÉSEK ÉS KIHAGYÁSOK JELLEMZŐI Szabályokon alapuló szinten bekövetkező tévedések jellemzői Amikor reagálni kell, akkor a személy saját korábbi tapasztalatai alapján leszűrt, vagy másoktól készen kapott olyan szabályokat alkalmaz, amelyek az adott helyzetben nem érvényesek. Probléma megoldási helyzet, a figyelem a tevékenységgel kapcsolatos tárgyra (a vonatkozó szabályok felidézésére) irányul. Az akciók sora közvetlen kognitív (tudatos) kontroll nélkül, automatikusan fut le és a hibák nagyrészt előre jelezhetőek.

ELVÉTÉSEK ÉS KIHAGYÁSOK JELLEMZŐI Tudáson alapuló szinten bekövetkező tévedések jellemzői A személy olyan számára teljesen újszerű helyzettel találkozik, amelynek a megoldásához nincsenek kész eszközei. Probléma megoldási helyzet, a figyelem a tevékenységgel kapcsolatos tárgyra (a vonatkozó mentális modellre) irányul. Erős kognitív (tudatos) kontroll, ezért ezek a hibák nem jelezhetőek előre. Az emberi tevékenységnek csak kis hányada megy végbe a tudáson alapuló szinten, az itt elkövetett hibák abszolút száma ezért viszonylag kicsi, de ezen a kategórián belül a hibák relatív száma a viszonylag nehézkes – lassú, szoros, munkaigényes – tudatos információfeldolgozás miatt meglehetősen nagy.

ELVÉTÉSEK, KIHAGYÁSOK ÉS TÉVEDÉSEK ÖSSZEHASONLÍTÁSA Az elvétések és kihagyások természetszerűleg a probléma felfedezése előtt következnek be. A szabályokon és a tudáson alapuló szinten megjelenő tévedések éppen egy probléma-helyzetre adott – de végül is hibásnak bizonyuló – válaszok. Az elvétések és kihagyások a megfigyelés és ellenőrzés hiányosságaira vezethetők vissza (monitoring failures). A szabályokon és a tudáson alapuló szinten bekövetkező tévedések a problémamegoldás zavaraira vezethetők vissza (problem-solving failures).

A BIZTONSÁGOT MEGHATÁROZÓ PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐK Az ember mentális jellemzői: Gondolkodási jellemzők Kockázati, észlelési sajátosságok Motiváció Személyiségvonások Intelligencia

Stresszor stressz (stressor) (stress) STRESSZ ÉS STRESSZOR Stressz (stress): az a pszichológiai állapot, amely az emberre irányuló hatások eredményeként áll elő. Ebben az esetben a stress az okozat, amelyet valamilyen stresszor-nak (stressor) nevezett hatás idéz elő. Stresszor stressz (stressor) (stress)

MEGTERHELÉS ÉS IGÉNYBEVÉTEL Megterhelés (stress): minden olyan ráhatás, amely az ember fiziológiai és/vagy pszichológiai alkalmazkodási mechanizmusait befolyásolja. Ebben az esetben a megterhelés az ok, amely valamilyen változást, mint okozatot idéz elő. Ezt az okozatot nevezzük igénybevételnek (strain). megterhelés igénybevétel (stress) (strain)

PSZICHOLÓGIAI MEGTERHELÉS ÉS IGÉNYBEVÉTEL A megterhelés objektív hatás. Az igénybevétel a megterhelésre adott egyénileg különböző jellegű és mértékű reakció. A külső megterhelő hatások: munkafeladatból fizikai környezetből szociális (társas) környezetből erednek A belső megterhelő hatások: egészségi, pszichés állapot

EMBER ÉRZÉKSZERVI ÉS FIZIKAI JELLEMZŐI A reakcióidő, a szem, kéz koordináció, és a mozgáspontosság a balesetek kialakulásában játszik szerepet. Az ember baleseti hajlama Matematika és statisztikai módszerekkel bizonyította Greenwood és Woods, hogy egyes balesetet szenvedett személyek nagyobb eséllyel szenvednek újabb baleseteket, mint mások.

BIZTONSÁG –VISELKEDÉSKÖZPONTÚ MEGKÖZELÍTÉSÉNEK MODELLJE A modell mutatja, hogy az információfeldolgozás különböző szinteken bekövetkező zavarai a véletlennel kombinálódva milyen mechanizmusok révén vezethetnek balesetekhez.

ALGORITMUS Az ábrából látható, hogy pszichológia értelemben nem minősülnek hibának az előzetes szándék nélkül végrehajtott cselekvések. (Az önkéntelen, vagy szándékolatlan ill. spontán akciók eredményei.) Megjegyzendő, hogy ez az értelmezés eltér a jogi felfogástól, mivel jogi értelemben beszélhetünk felelősségről önkéntelen vagy szándékolatlan, ill. spontán akció eredményeként bekövetkező baleset, vagy károrozás (pl. gondatlanságból előidézett baleset, vagy hirtelen felindulásban elkövetett testi sértés) esetén is.

MUNKABIZTONSÁG SZERVEZÉSI ÉS VEZETÉSI KÉRDÉSEI A biztonsági kultúra fogalma: Ha a legfelső vezetéstől kezdve valamennyi alkalmazotti szinten törekednek a veszélyforrások feltárására és a kapcsolódó kockázatok csökkentésére.

EMBERI HIBÁZÁSOKBÓL TÖRTÉNŐ ADATGYŰJTÉS ÉS FELDOLGOZÁS, MINT A BIZTONSÁGNÖVELÉS ESZKÖZE A balesetek, a „majdnem balesetek”, és a mindennapi hibázások viszonya. A baleset: - váratlanul bekövetkező esemény, mely károkat, sérüléseket vagy haláleseteket okoz, és legtöbbször részben vagy egészben emberi hibázásra vezethető vissza. A „majdnem baleset”: - a majdnem baleset lehetett volna valóban baleset. A veszélyes eseménysor megszakadhat puszta szerencse révén, vagy céltudatos emberi beavatkozás következtében. A mindennapi hibázások – (legnagyobbrészt korrigált) nap mint nap bekövetkeznek, nagy számban, kis jelentőségűek, melyeket azonnal felismernek és korrigálnak. Ha több, kedvezőtlen körülmény társul, baleset következhet be.

JÉGHEGY MODELL A balesetek, a „majdnem balesetek”, és a mindennapi hibázások viszonyait bemutató „Jéghegy modell”.

A „MAJDNEM BALESETEKRŐL” TÖRTÉNŐ SZISZTEMATIKUS ADATGYŰJTÉS, MINT A BIZTONSÁGNÖVELÉS EGYIK ESZKÖZE. mert, sokkal több „majdnem baleset” fordul elő, mint tényleges baleset, így az adatok alaposabban, akár statisztikai módszerrel is feldolgozhatók mert a potenciális veszélyforrások idejében azonosíthatók Az adatgyűjtésnek elsősorban nem olyan kérdésekre kell kiterjedni, hogy „ki?”, „mit?” „hol?” és „mikor?”, hanem hogy „miért”. Ez azt a célt szolgálja, hogy a komoly következményekkel nem járó eseményekből minél többen, és minél többet tanuljanak, hogy a tényleges baleset megelőzhető legyen. Fontos a biztonsági kultúra fejlesztése – a célirányos szervezett tanulás – a már bekövetkezett emberi hibázásokról történő szisztematikus adatgyűjtés és adatfeldolgozás.

STATISZTIKA

STATISZTIKA

EGY SÚLYOS KATASZTRÓFA ELEMZÉSE

EGY SÚLYOS KATASZTRÓFA ELEMZÉSE A Titanic 1912. április 14-én a hajnali órákban jégveszélyre figyelmeztető üzenetet kapott. Ez kissé szokatlan volt, mert a jéghegyek jóval délebbre sodródtak a szokottnál. Éjfél előtt az őrszem hirtelen felkiáltott, hogy jéghegyet lát, közvetlenül a hajó előtt. Megkíséreltek kitérni, de ez már nem volt lehetséges, a hatalmas jégtömb 90 m hosszan felhasította a hajó oldalát. A hajó 2 óra múlva elsüllyedt, 1403 ember halálát okozva. A balesetet követően elvégzett vizsgálatok a következő emberi tényezőkre visszavezethető hiányosságokra derítettek fényt. Mivel a hajót rendkívül biztonságosnak tartották - kettős feneke volt, és 15 vízzáró kamrája az esetlegesen betörő víz továbbterjedésének megakadályozására – nem látták el az utasok létszámának megfelelő számú mentőcsónakkal. (A tulajdonosok hibája.) A hajó túl nagy sebességgel haladt ahhoz, hogy az éjszakai látási távolságon belül irányt tudott volna változtatni. (A kapitány hibája.)

EGY SÚLYOS KATASZTRÓFA ELEMZÉSE A kapitány csak az ütközés után mintegy 35 perccel fogta fel a helyzet súlyosságát, és csak ezután adott parancsot a vészrakéták fellövésére és a mentőcsónakok vízre bocsátására. (A kapitány hibája.) Az utasok egy része nem engedelmeskedett a hajó elhagyására felszólító utasításnak, mert azt hitték, hogy csak mentési gyakorlatról van szó. (Az utasok hibája.) A vízrebocsátott mentőcsónakok egy része csak félig telt meg, miközben sok embernek nem jutott hely. (A személyzet hibája.) A vészjelzést fogta a helyszíntől 96 km-re lévő Carpathia utasszállító hajó, de csak hajnali 4 órára ért a helyszínre. (A Carpathia kapitányának hibája.) A vészrakétákat észlelte a helyszíntől alig 15 km-re lévő California utasszállító hajó is, de egyáltalán nem reagált rá. (A California kapitányának hibája.)

Felhasznált irodalom: A felhasznált szakirodalomból összeállította: Klein Sándor: Munkapszichológia Juhász Pál – Pető Bertalan: Általános pszichiátria A felhasznált szakirodalomból összeállította: Dr. Máté Róbert orvos szakreferens, psychiáter főorvos

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! mate.robert@kbsz.hu www.kbsz.hu