A BETEGELLÁTÁS SORÁN VÉRREL ÉS TESTVÁLADÉKKAL TERJEDŐ VÍRUSFERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSE AIDS világnap 2006. november 30. Ficzere Ferencné Pándy Kálmán Kórház, Gyula

Történeti áttekintés Az Országos Közegészségügyi Intézet 1988-ban jelentette meg a „Tájékoztató a betegellátás, valamint a laboratóriumi (pathológia osztályi) munka során a vér és testváladékok közvetítésével terjedő vírusfertőzések megelőzésére alkalmazható higiénés rendszabályokról” című kiadványát. Itt felhívta a figyelmet a betegellátás során jelentkező fokozott fertőzésveszélyre- különös tekintettel a HBV,- HIV és akkori jelölés szerinti NonA, -NonB, hepatitis fertőzésekre-, valamint a napi munka során annak a szemléletváltozásnak a következetes érvényesítésére, hogy minden beteget célszerű potenciálisan fertőzöttnek tekinteni. A tájékoztató részletesen tárgyalta azokat a higiénés rendszabályokat amelyekkel a munkavégzés során a fertőzés lehetősége kizárható, illetve minimálisra csökkenthető. Az egészségügyi dolgozók munkavégzése során a HBV-, HCV- és a HIV-fertőzés akvirálásának kockázata napjainkban is fennáll.

2003-ban ismételten kiadásra került a Módszertani levél, e kiadvány célja azon korszerű ismeretek összefoglalása, amelyek révén ezen veszélyek kockázata megbecsülhető a hatékony és ajánlható megelőző intézkedések ismertetése tájékoztatás a pre és posztexpoziciós profilaxis lehetőségeiről, külön kitérve a fokozott expoziciós kockázattal járó munkakörök (pl. fogászat, patológia, vérminták laboratóriumi feldolgozása/szállítása stb) esetén alkalmazandó biztonsági előírásokra.

A vérrel és testváladékkal terjedő vírusfertőzésekkel kapcsolatos általános tudnivalók Hepatitis B okozta akut megbetegedések évi átlagos száma 177 (225-130/év) ez Európában a legkedvezőbbek közé tartozik. A HbsAg szűrések során a terhes nők 0,4-0,5%-a a véradó donorok 0,1%-a bizonyult pozitívnak. 2000-ben végzett szeroepidemiológiai felmérés során a lakosság 0,3 %-t találták HbsAg hordozónak A hordozás gyakorisága a 40-60 évesek között az átlagot lényegesen meghaladta. Bizonyos rizikócsoportokban (pl. haemodializáltak) a fertőzöttség kiemelkedően magasnak bizonyult. A 90-es évekig évente átlagosan 76 olyan egészségügyi dolgozó megbetegedését jelentették, akik munkavégzés közben fertőződtek. 1993 után az egészségügyi dolgozók hepatitis B elleni oltásának kiterjesztését követően a foglalkozási eredetű akut hepatitis B esetek száma erőteljesen csökkent, évente csak néhány (2-6) esetet regisztráltak.

Hepatitis C 2000-ben végeztek szeroepidemiológiai vizsgálatot, mely szerint a lakosság 0,7%-a bizonyult szeropozitívnak. Az egészségügyi dolgozók fertőzöttségére vonatkozó reprezentatív adat nem áll rendelkezésre.

HIV/AIDS helyzet Az aktuális járványügyi helyzetet és az ebből eredő preventív teendőket nem az AIDS megbetegedések, hanem a HIV fertőzések alakulása alapján lehet megítélni.

A HBV-, HCV-, HIV-fertőzés átvihető Páciensről- páciensre iatrogén módon (vér, vérkészítmény beadása, szerv, szövetátültetés, mesterséges megtermékenyítés révén) és indirekt kontaktus útján, azaz nem megfelelően kezelt (fertőtlenített, sterilizált) eszközökkel Fertőzött páciensről az egészségügyi személyzetre. Fertőzött egészségügyi dolgozó is megfertőzheti az általa ellátott beteget. A két utóbbi átvitel vérrel és egyéb testváladékkal történő kontamináció következtében, általában sérüléssel járó baleset során jöhet létre.

Ezek a fertőzések az egészségügyi dolgozókat veszélyeztető fertőzések különleges kategóriáját jelentik, mert a terjedés kockázata Hepatitis B esetén jelentős, Hepatitis C esetében egy nagyságrenddel, HIV-fertőzés esetében pedig két nagyságrenddel alacsonyabb. E fertőzések következtében olyan szervi elváltozások keletkezhetnek, amelyek maradandóan és tartósan károsíthatják az egészségügyi dolgozók életminőségét és életkilátásait.

Ezen fertőzések túlnyomó többsége megfelelően alkalmazott preventív módszerekkel megelőzhető, illetve a kockázat lényegesen csökkenthető. A fertőzés kockázatának minimalizálásához a különböző munkahelyeken a fertőzések kialakulását befolyásoló tényezőket ismernünk kell ezek: terjedési mechanizmus fogékonyság fertőző forrás E tényezők ismeretében a foglalkozási fertőzési kockázat (expozíció) felmérésére becslésére van szükség.

Ezek az alábbiak: ellátandó betegek szerológiai statusa kockázatnak kitett személyek foglalkozási HBV,HCV,HIV expozíció típusai az expozícióban szerepet játszó közeg fertőzőképessége a fertőző forrásnak minősülő személy fertőzöttséget jelző szerológiai státuszának a megismerése

Nézzük részletesebben a felsoroltakat: I. minden ellátandó beteget potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni II. egészségügyi dolgozónak kell tekinteni az egészségügyi intézményben mindazon foglalkoztatottakat, legyenek azok alkalmazottak, vállalkozók, rezidensek, tanulók, egyetemi hallgatók, önkéntesek, takarítók stb.) akik munkájuk során közvetlen kapcsolatba kerülnek betegekkel vagy azok vérével, illetve testváladékával

III. expozíció típusai Szúrásos, vágásos sérülés, amely fertőzött vérrel, szövettel vagy testváladékkal szennyezett (percutan) eszközzel történik. A legnagyobb fertőzési kockázatot a vérrel telt lumenű tűvel való szúrásos baleset jelenti. Éles eszközzel történt vágásos sérülés A kockázat alacsonyabb akkor, ha a tűt nem véredénybe való injekció adására használták. A nyálkahártyák (szem, száj) vagy a sérült bőr közvetlen érintkezése vérrel, vagy testváladékkal (mococutan kontamináció) Ép bőr kontaminációja Emberi harapás

Az expozícióban szerepet játszó közeg fertőzőképessége a vér fertőzőképessége a legnagyobb vérrel láthatóan szennyezett váladékok, testfolyadék potenciálisan fertőzőképes a liquor, sebváladék, izületi folyadék, pleurális, peritonealis, pericardiális folyadék , a magzatvíz és az anyatej a sperma és a hüvelyváladék a fertőzések kialakulásában csak rendkívüli esetekben játszanak szerepet, széklet, vizelet, orrváladék, nyál, köpet, izzadság nem tartoznak a potenciálisan fertőzőképes anyagok közé, kivéve ha vért tartalmaznak

A fertőző forrásnak minősülő személy szerológiai státuszának megismerése elengedhetetlen. A laboratóriumi vizsgálatokat az erre kijelölt ÁNTSZ Laboratóriummal el kell végeztetni.

Az expozíciót követő fertőződés kockázata és a lehetséges megelőző intézkedések A fertőzött személy vérével, vagy testváladékával történt érintkezés a legtöbb esetben nem vezet infekcióhoz. A fertőzés kialakulásának kockázata jelentős eltérést mutat a három vírus esetében. Az infekció kockázatát befolyásolja: az expozícióban résztvevő váladék típusa expozíció időtartama testváladékkal érintkezett bőr, vagy nyálkahártya felület nagysága a váladékban található vírus koncentrációja az expozíció körülményei (percutan sérülés, bőr, vagy nyálkahártya kontaktus)

HBV-fertőzés kockázata Indirekt terjedési módot alátámasztja az a tény, hogy a hepatitis B vírus a felületeken a beszáradt vérben szobahőmérsékleten egy hétig is fertőzőképes maradhat

HCV-fertőzés kockázata A HCV-fertőzés kockázatát a környezet vérszennyezettsége nem növeli lényegesen.

HIV-fertőzés kockázata Növeli a HIV fertőzés valószínűségét, ha a páciens vérében magas a vírus titere (pl. AIDS végstádium)

Jogi szabályozások 61/1999 (XII.1) Eü.M rendelet biológiai tényezők hatásának kitett munkavállalók egészségének védelméről, kockázatbecslés és értékelés, munkáltató feladatainak meghatározása 33/1998 (VI.24) NM rendelet és a 27/2000 Eü.M rendelet munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről, 40/2004 (IV.26) EszCsM rendelet eü. tevékenység végzéséhez szükséges egészségi alkalmassági vizsgálatokról 33/2006 (VIII.23) Eü.M rendelettel módosított 18/ 1998 (VI.3.) a fertőző betegségek és járványok megelőzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekről 1/2002 (I.11) Eü.M. rendelet a veszélyes hulladékok gyűjtéséről, kezeléséről

Vírusfertőzések megelőzése Munkáltató feladata: biológiai kockázatok csökkentése ill. kockázatmentes munkahely biztosítása ezt a 61/ 1999 (XII.1) Eü.M. rendelet tartalmazza A munkáltató köteles a szúrásos, vágások balesetek csökkentése érdekében biztonságos eszközöket, (pl. passzív védelemmel ellátott kanül) a munkavállaló rendelkezésére bocsátani, valamint HB elleni védőoltást a munkavállaló számára biztosítani- foglalkoztatási feltételeként írja elő a 33/2006. (VIII.23) Eü.M rendelettel módosított 18/1998 (VI.3.) NM rendelet.

A munkavállalónak kötelessége a fertőződés kockázatának megismerése, és a kockázat csökkentésére irányuló védőeszközök használata!

Vírusfertőzések megelőzése Egyéni védőeszköz: személyi használatra szoltál, kihordási ideje nincs a munkahelyről nem vihető el. Tisztításáról, cseréjéről, javításáról, védőruhák mosatásáról a munkáltató köteles gondoskodni.

Vírusfertőzések megelőzése egyszerhasználatos védőkesztyű (irodalmi adatok szerint a kettős gumikesztyű használat jelentősen csökkenti a beavatkozások során a fertőzési kockázatot. Ha a kesztyű munka közben elszakad, megsérül, cserélni kell, új kesztyű felvétele csak higiénés kézfertőtlenítés után lehet. A munka befejezése után kesztyű levételt követően is higiénés kézfertőtlenítést kell végezni. egyéni védőruha elegendő mennyiségben kell, hogy rendelkezésre álljon, elszennyeződés esetén cserélni lehessen, fertőtlenítő mosási technológiával kell tisztíttatni. A védőruházatot szennyező munka végzésekor polietilén védőkötény viselésével védhetjük egyéb védőeszközök: orr-szájmaszk (aerosol képződés miatt), védőszemüveg, arcvédő (váladékok fröccsenése), esetleg védőlábbeli

Fertőzés kockázatának további csökkentésére irányuló tevékenység Kézfertőtlenítés Eszközök, anyagok műszerek fertőtlenítése, sterilizálása Fertőtlenítő takarítás Fertőző hulladék kezelése Egészségügyi dolgozók védőoltása - foglalkoztatás alapfeltétele a HBV immunizáció, HCV és HIV elleni immunizáláshoz jelenleg nem áll rendelkezésre oltóanyag

Fokozott expoziciós kockázattal járó munkakörök beteggel kapcsolatos invazív beavatkozások, éles, szúró, vágó eszközök használata diagnosztikus, therápiás tevékenységeknél, műtétek – ápoló személyzet, műtéti teamek Fogászat, fogtechnikai tevékenység Vérminták laboratóriumi feldolgozása, szállítása Pathológiai osztályok tevékenysége Sürgősségi ellátás, mentő Baleseti helyszínelők (rendőrség, tűzoltók, szociális munkások)

Sérülés esetén követendő eljárás Ép bőr vérrel történő szennyeződése esetén – szennyeződés lemosása és fertőtlenítés végzése Éles, hegyes eszközzel történt sérülés esetén: sérült területet hagyni kell vérezni, (préselést ne alkalmazzunk, kivágni a sérülést nem szabad) bő folyó vízzel le kell öblíteni Szakma szabályai szerint sebfertőtlenítés (jódtinktúra, alkohol tartalmú oldatok, hidrogénperoxid) és sebellátás szükséges A sérülést dokumentálni kell- baleseti jegyzőkönyv felvételével, melynek tartalmaznia kell sérülés időpontját , a körülmények pontos leírását, milyen eszközzel történt a sérülés, milyen beavatkozás során, milyen testváladékkal történt az érintkezés, a fertőző forrás infekciós státusza sérülést elszenvedett személy szerológiai statusza, védőoltásokról rendelkezésre álló adatok

A sérülést okozó tűt, szúró vágó eszközt egészségügyi veszélyeshulladékként kell kezelni, tesztelése, bármilyen nemű vizsgálata szigorúan tilos!

A sérülés dokumentálása

A baleset jelentendő: üzembiztonsági osztály higiénés szolgálat foglalkozás-egészségügyi szolgálat

Azt a személyt, akinek vérével, váladékával az egészségügyi dolgozó az expozíció során érintkezett, meg kell vizsgálni HBV, HCV, HIV hordozás szempontjából. Ennek ismeretében határozzák meg a további teendőket: sérülést elszenvedett személy vizsgálata és nyomon követése, különböző intézkedések megtétele a vírushordozásnak (az expozíciót okozó) megfelelően.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!