A köhögés elkülönitő diagnosztikája Böszörményi Nagy György Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest Budapest 2004. április 23.

A köhögési reflex receptor effector ideg ideg orr és orr-melléküregek trigeminus spinális motoros kilégzési izmok glosso- pharyngeus medulláris köhögési központ posterior pharynx phrenicus rekesz pericardium diafragma phrenicus füljáratok, dobhártya, trachea, hörgők, nyelőcső, gyomor, pleura larynx trachea, hörgők vagus vagus

Köhögést indukáló hatások emberben gyulladásos mediátorok kémiai irritáns osmotikus mechanikus histamin capsaicin desztillált víz broncoconstrictio bradykinin nikotin hipertoniás sóoldat laktóz prostaglandin E2 metabiszulfit cukoroldat aeroszolok prostaglandin F2 citromsav porok ecetsav

A köhögés szövődményei Kardiovaszkuláris artériás hipotenzió, eszméletvesztés, a szubkonjunktivális, nazális vagy anális vénák repedése, bradyarrhythmiák, tachycardiák, az intravasularis katéterek kicsúszása Neurológiai köhögési szinkope, fejfájás, akut cervikális radiculopathia, cerebrális légembólia, görcsrohamok, agyvérzés vertebrális artériás disszekció következtében Gastrointestinális gastroesophageális reflux, peritoneális dyalisis közben hydrothorax, lépruotura, inguinális hernia Musculoskeletális a Se creatin phosphokinase emelkedése a rectus abdominis izom rupturája miatt, bordatörés Respirációs intersticiális emfizéma( fenyegető pneumomediastinum ), pneumoperitoneum, ptx,szubkután emfizéma, larynx-sérülés, tracheobronchiális trauma (hörgőruptura ), asztma-exacerbáció, intercostalis tüdő hernializáció Vegyes petechia és purpura, sebészi varratok szakadása, életmódbeli változások, súlyos betegségtől való félelem, az életminőség romlása

A krónikus köhögés okai postnasalis váladékcsorgás (38 - 87 %) asthma bronchiale (14 - 43 %) gastrooesophageális reflux (10-40 %) krónikus obstruktiv bronchitisz (7-12 %) bronchiectasia ACE-inhibitorok bronchuscarcinoma intersticiális tüdőbetegség occult pulmonális infekció occult bal-kamra elégtelenség occult aspiráció tracheobronchiális idegentest orrpolyposis a külső hallójárat, pharynx, larynx, rekeszizom, pleura, pericardium, nyelőcső, gyomor vagy pajzsmirigy betegségei pszichogén

Ha beteg nem dohányzik, nem szed ACE-inhibitort és a mellkasi röntgen-status negativ , akkor az esetek 90%-ában a krónikus köhögés oka post-nasalis csorgás, asztma vagy GERD. American College of Chest Physicians Consensus Statement Chest 1998: 114: 133S-81S.

Allergiás, perenniális nem-allergiás és vazomotor rhinitis, akut nasopharyngitis, sinusitis postnasalis csorgás pharyngeális és laryngeális köhögési receptorok köhögés

Felső légúti infekciót követő elhuzódó köhögés felső légúti virus- vagy bakteriális infekciókat követően akár 2-4 hónapon át tarthat a köhögés (különösen gyakori Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae és Bordatella pertussis fertőzések után ) a köhögést több, egymással összefüggő mechanismus okozza: postnasalis csorgás a bronchiális idegek túlérzékenysége légúti túlérzékenység

Asthma bronchiale okozta krónikus köhögés A köhögés mellett gyakran epizódikus sipolás, dyspnoe is jelentkezik, de kizárólagos , köhögéssel járó formája (a „cough variant asthma”) sem ritka. Az atopia, az asztma családi halmozódása, a -blokkoló, hideg levegő, száraz levegő, erős szagok okozta broncho-spasmus, a -agonista hatására reverzibilis bronchiális obstrukció asztmás hátterű köhögésre utal. Az antiasztmatikus kezelés eredménye bizonyitja a diagnózist.

with bronchial reactivity in asthma A gastrooesophageális reflux prevalenciája asthma bronchialéban 34 - 89%. Vincent D. és mtsai.: Gastro-oesophageal reflux prevalence and relationship with bronchial reactivity in asthma Eur Respir J 1997:10:2255-2259

A légúti betegség gyanujával (vagy beutalási diagnózis nélkül) felvett GERD-betegek panaszainak gyakorisága Berta Gy. És Rakvács M.: Medicina Thoracalis 1998: 51: 15-19. Rohamszerű, száraz, a gégetájról kiiduló köhögés 67% Torokfájás, krákogás, gombócérzés a torokban, “idült torokgyulladás” 60% Szegycsont mögötti égés, szoritás 27% Mellkasi diszkomfort 25% Fulladás 20% Rekedtség, fátyolos hang, fárasztó beszéd 18% Gyomorégés, savanyú felböfögés 16% Szivtájra lokalizált szoritás, nyomás 7%

A légúti betegség gyanújával kivizsgálásra küldött GERD- betegek beküldési diagnózisa Berta Gy. és Rakvács M. Medicina Thoracalis 1998: 51: 15-19. Pharyngitis chr. allergica 19% Tracheobronchitis chr. 16% Bronchitis recid. allergica 15% Laryngitis chr. allergica 15% Bronchitis chr. 11% Asthma bronchiale 4% Egyéb (pleuritis, sinobronchitis, pneumonia, bronchiectasia, stb. 30%

Az asthma bronchiale és GERD együttes fennállására utaló tünetek a gyakoriság sorrendjében: gyomorégés savas regurgitáció substernalis égés gombócérzés krákogás, rekedtség, „torokköszörülés” toroktájról induló köhögés mellkasi diszkomfort-érzés

A gastrooesophageális reflux-al szövődött asthma bronchiale eseteinek 70-75 %-a reflux jellemző tüneteit mutatja, de az esetek kb. negyede tünetmentes.

ASTHMA GERD A hiperinfláció miatt ellapult rekesz mellett gyengül az alsó oesophageális sphincter zárása Emelkedett transdiaphragmális nyomásingadozás obstruktiv légzészavarban A xantin-származékok és a beta-agonista hörgtágitók csökkenthetik az alsó oesophageális sphincter tónusát

GERD ASTHMA Aspiráció bronchospasmus Sav-expozició az oesophagusban n. vagus bronchospasmus Aspiráció

The effects of an inhaled β2-adrenergic agonist on lower esophageal function Crowell M.D. és mtsai. Chest 2001: 120:1184-1189.

Oral Corticosteroids Increase Esophageal Acid Contact Times in Patients With Stable Asthma Lazenby JP és mtsai Chest 2002: 121: 625-634.

légúti tünetek GERD csak légúti tünetek adekvát kezelés gyógyul csak légúti tünetek adekvát kezelés nem gyógyul GERD ? légúti tünetek + GERD-re utaló tünetek is PPI légúti + alarm tünetek részletes kivizsgálás (endoszkópia !)

24-órás oesophageális pH-metria (PPI teszt) Ki végezze ? gastroenterológus pulmonológus ? „aki ért hozzá”

A legalább 3 hónapon át tartó PPI próba alatt respiratórikus tünetek esetén a fenntartó (antiasztmatikus) kezelés folytatandó! A PPI próba eredményessége: - a tünetek - a fenntartó gyógyszeradagok - az életminőség - és nem a légúti funkció változása alapján itélhető meg

ACE-inhibitorok okozta köhögés gyakorisága 3 – 20% (az angiotenzin II receptor-inhibitor losartan – Cozaar , a placebohoz hasonlóan 3 – 3,4%-ban okoz köhögést, míg az ACE-inhibitorok 10,6%- ban Lacourcie és mtsai. J. Hypertens. Suppl. 1994 ) az ACEI okozta köhögés jellemzői: általában a kezelés megkezdését követően egy héten belül fellép a panasz, de 6 hónap múlva is indulhat a kezelés felfüggesztését követően 1-4 nap alatt megszűnik a köhögés, de megszünése 4 hétre elhuzódhat a kúra újra inditása ugyanazzal vagy más ACE-inhibitorral ismét kiváltja a köhögést nők körében a mellékhatás gyakoribb, mint férfiaknál a mellékhatás nem gyakoribb asztmások körében, mint nem-asztmás csoportban az ACEI nem okoz légúti obstrukciót

! A krónikus köhögés elkülönitő diagnosztikája részletes kórelőzmény + a klinikai tünetek gondos elemzése + mellkasi rtg-felvétel amennyiben a jellemző tünetek hiányoznak: az első feltételezés posztnazális váladékcsorgás Th: antihisztamin + pseudoephedrin vagy ipratropium vagy lokális kortikoszteroid 3 héten át hatástalanság esetén: asztma bronchiale ? csúcsáramlás profil, metakolin/hisztamin, adenosin …stb. inhalációs provokáció Th: 2-agonista + inhalációs kortikoszteroid ha a fenti kisérletek eredménytelenek: GERD ? 24-órás oesophageális pH-ellenőrzés !