SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk Légúti tünetek Lajkó Imre SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

28 éves férfi 2 éve fennálló terhelésre jelentkező fulladás Napszaki, évszaki, étkezéssel összefüggést nem mutat. Fekvő helyzetben szárazon köhög. Mellkasi fájdalmat nem panaszol Fizikális státusz: Stridoros légzés

Mellkas CT

Mellkas CT

Bronchoscopia

Tüdőbetegségekkel kapcsolatos fő tünetek Köhögés Vérköpés Dyspnoe Mellkasi fájdalom

Az anamnezis kardinális pontjai Korábbi tüdő, szív vagy vesebetegség Dohányzás Infekció Családi előfordulás Bőrtünetek Utazási anamnezis Azbeszt expozició NSAID, szalicilát, ACE inhibitor, antikoaguláns használat Felső légúti vagy felső GI traktus betegség

Köhögés pulmonális okai Akut (< 8 hét) Krónikus (> 8 hét) Alsó légúti Alsó légúti és parenchymás asztma krónikus bronchitis, COPD aspiráció (1-3 év) asztma, „eozinophil betegségek” inhaláció (baleset, tűz) daganat Posztinfekciós infekció ILD Pleura, parenchyma betegség aspiráció, RADS Pneumonia bronchiectasia, cisztás fibrózis Pleuritis bronchomalacia Ptx ritka okok (tracheobronchomegalia, Tüdőembólia amyloid infiltr, tracheobronchopathia osteoplastica, polychondritis)

Köhögés extrapulmonális okai Akut (< 8 hét) Krónikus (> 8 hét) Felső légúti Felsö légúti - infekció (vírus, grippe ) - krónikus rhinitis, sinusitis, - allergia pharyngitis, laryngitis - hangszalag diszfunkció Szívbetegség - OSA kisvéröri pangással GERD Gyógyszer (ACE inhibitor) Szívbetegség - bármely,kisvérköri pangással - endocarditis

Dyscrinia

Azonnali vizsgálatot indikáló akut köhögés 1. Haemoptoe 2. Súlyos mellkasi fájdalom 3. Dyspnoe 4. Magas láz 5. TBC - epidemiologia - kontakt - hajléktalan - kábítószeres 6. Immunszupprimált - CVID - AIDS - kezelt 7. Malignoma az anamnesisben 8. Erős dohányos (> 20 csomag-év)

Köhögés negatív MRTG és LF lelettel Felső légúti betegség 2. Asztma („cough variant asthma”) 3. GERD 4. ACE inhibitor szedése

Krónikus köhögés diffúz parenchymás tüdő- vagy autoimmun betegségben Tüdőinvolváció miatt (Sjögren sy, Wegener, szisztémás sclerosis, Churg-Strauss sy, IIP, sarcoidosis 2. Kezelés miatt (methotrexat, cyclophosphamid, amiodaron) 3. Infekció miatt (immunszuprimált beteg)

Gyakori hibák köhögés esetén Kiterjedt diagnosztika ACE inhibitor kezeltben 2. Dohányosban szimplifikálás diagnosztika nélkül Extrapulmonális okok (F.O.G., GE, neurologiai, szív) figyelmen kívül hangyása Logikai út felborítása (pl. HRCT megelőzi a légúti provokációt) Bronchoscopia elmarad Dg: pszichogén (daganat elnézve)

Akut köhögés diagnosztikus algoritmusa Kórelőzmény, fizikális vizsgálat Azonnali vizsgálat szükséges ? igen Diagnosztika, Sz.sz. kórházi felvétel nem Infekció ? igen Bakteriológiai ? További dg és terápia nem nem Sz.sz. tüneti terápia Gyógyszer-indukálta ? (pl. ACE inh.) igen Gyógyszer elhagyás/váltás Javulás 8 héten belül ? igen Nincs teendő nem nem Krónikus köhögés diagnosztikus menete

Krónikus köhögés diagnosztikus algoritmusa I. Kórelőzmény, fizikális vizsgálat Szív-érrednszeri-, neur. eredet ? igen Dg és ther siker igen Nics teendő nem nem MRTG: PA+oldal Pozitív lelet igen További dg és ther nem Légzésfunkció Normális PFT ? igen Aspecifikus provokáció pozitív? igen Légúti hiperreak- tivitás (BHR) nem nem Dohányzás vagy kóros expozíció ? További F.O.G. dg és ther igen abstinentia Siker, tünet javul nem nem

Krónikus köhögés diagnosztikus algoritmusa II. nem Normális F.O.G. vizsgálat? igen Reflux ? Nincs teendő igen kezelés siker igen nem nem nem HRCT és bronchos- copia normális? Eosiophil bronchitis igen Köpet eosinophilia? nem igen nem További F.O.G. dg és ther További dg és ther Részletes reflux dg: - pH monitorozás - manometria kóros ? igen reflux ther nem krónikus idiopátiás köhögés fokozott reflexérzékenység miatt

Köhögés komplikációi I. Légzőszervi Kardiovaszkuláris Pneumothorax Aritmiaképződés Subcutan emphysema Éberség elvesztése Pneumomediastinum Subconjunctivális bevérzés Pneumoperitoneum Központi idegrendszeri Musculosceletális Syncope Intercostális izomfájdalom Fejfájás Rectus abdominis izomruptura Szérum kreatinin-foszfokináz szintjének a megemelkedése Nyaki discus prolapsusa

Köhögés komplikációi II. Gasztrointestinális Esophagus perforációja Egyéb Depresszió Vizelet inkontinencia Sebészi fonalak szakadása Petechiák Purpura

Smith JA, Woodcock A. N Engl J Med 2016;375:1544-1551. Steps for the Evaluation and Treatment of Patients with Chronic Cough Figure 1. Steps for the Evaluation and Treatment of Patients with Chronic Cough. National and international guidelines describe detailed and systematic approaches to the evaluation and treatment of patients presenting with chronic cough10– 12; however the broad approach is consistent among the guidelines and can be simplified into four main steps. ACE denotes angiotensin-converting enzyme, CT computed tomography, F eno fraction of exhaled nitric oxide, and MII multichannel intraluminal impedance. Smith JA, Woodcock A. N Engl J Med 2016;375:1544-1551.

Smith JA, Woodcock A. N Engl J Med 2016;375:1544-1551. Neuronal Pathways Controlling Cough, and Targets of Available Antitussive Agents and of Those in Development Figure 2. Neuronal Pathways Controlling Cough, and Targets of Available Antitussive Agents and of Those in Development. C fibers, with bodies in the superior vagal (jugular) ganglion, and Aδ fibers, with cell bodies in the inferior vagal (nodose) ganglion, are the main vagal fibers mediating cough. The key receptors and ion channels located on the terminals of airway sensory afferent vagal nerves that are capable of modulating cough are shown. P2X3 purinergic receptors are found mainly on peripheral sensory nerves, with some expression in the nucleus tractus solitarius (nTS) of the brainstem. Transient receptor potential ankyrin 1 (TRPA1) and transient receptor potential vanilloid 1 (TRPV1) are found on nerve terminals and are capable of initiating action potentials, and voltage-gated sodium channels (NaV) are responsible for action potential transmission. Antagonists for these targets are in development or early-phase clinical trials. In the central nervous system (CNS), the N-methyl- d-aspartate (NMDA) receptor is the main target for the over-the-counter therapy dextromethorphan. Morphine is thought to exert antitussive effects through the μ-opioid receptor, whereas gabapentin and pregabalin modulate calcium channels in central and peripheral pathways. The neurokinin-1 (NK1) receptor has been implicated in the sensitization of synapses in the nTS, and its antagonist (aprepitant, EMEND) was recently found to reduce cough in patients with lung cancer.  Smith JA, Woodcock A. N Engl J Med 2016;375:1544-1551.

Vérköpés okai I. Neoplasia Infectio Pulmonáris Vasculáris Primaer bronchus cc., pulmonáris metastasis, bronchiális adenoma, Kaposi sarcoma Infectio Bacteriális pneumonia, tbc, tüdőtályog, aspergillus betegség, parasita betegség, virus infectio (influenza, varicella) Pulmonáris Bronchiectasia, bronchitis, cystic fibrosis, cryptogenic organizing pneumonia Vasculáris PE, PH, AV malformatio, bronchiális artéria malformatio, congenitális vasculáris abnormalitás, aorta aneurysma, valvuláris szívbetegség, amnion folyadék embolia, hepatopulmonáris sy, pulmonáris vénás hypertensio/congestiv szívelégtelenség Haematologiai Coagulopátiák, tüdőtransplantatum rejectio, thrombolysis, abnormális vérlemezke funkció

Vérköpés okai II. Szisztémás betegség Iatrogen Gyógyszer Vegyes Vasculitis, Goodpasture-sy, SLE, idiopathiás pulmonális haemosiderosis, diffúz alveoláris haemorrhagia Wegener granulomatosis Iatrogen Bronchoscopia, percután tüdőbiopsia, radiotherapia, Swan-Ganz catheterezés, implantábilis defibrillátor Gyógyszer Anticoaguláns, aspirin, amiodarone, penicillamine, crack cocaine Vegyes Idegentest aspiráció, pulmonális amiloid, thoracicus endometriosis, nyelvharapás, gingiva betegség, GERD, pulmonális sequesteratio Behcet’s sy, tüdőtransplant.

Azonnali teendők vérköpés esetén ágynyugalom szedatívum köhögés csillapító mellkas jegelése Mellkas rtg, CT, bronchoscopia endotrachealis tubus szívás ballon katéter bronchoscopiával transfusio sebészi beavatkozás (tüdőresectio) bronchiális artéria katéter-embolizációja Lézer, elektrocauter

Csökkent teljesítmény Dyspnoe okai Megnőtt igény Csökkent teljesítmény Fiziológiás – fizikai terhelés, terhesség, magaslat 1)Légúti obstrukció-asthma, COPD, nagylégúti szűkület 2)Csökkent tüdőtérfogatok-ptx, mellkasi folyadék, scoliosis 3)Kóros gázcsere-fibrosis, masszív infiltráció, oedema, ptx, COPD 4)Csökkent rugalmasság- tüdő (fibrosis, CHF) vagy mellkas (Bechterew, COPD) Patológiás – psychogen, anaemia, acidosis, megnőtt metabolismus (láz, hyper- thyreosis)

Dyspnoe fennállása Hirtelen kezdet: ptx, pulm.embol., asthmás roham, tüdőoedema, aspiráció Napok, hetek, hónapok: pneumonia, tbc, anemia, tumoros occlusio, pleuritis, CHF, obezitás Évek: asthma, COPD, ILD (fibrosis), pneu- moconiosis, autoimmun betegségek tüdőmanifesztációval (pl. SLE, RA, Sjögren-sy, scleroderma)

Dyspnoe típusai Ortopnoe Platypnoe Trepopnoe Terhelés indukálta Bendopnoe Diff.dg. - hyperpnoe (megnőtt VE) - hyperventilatio (megnőtt VA)

Dyspnoe skálák Vizuális analóg skála (VAS) (0-10 cm) Módosított Borg Dyspnoe Skála 0 Nincs 0.5 Nagyon, nagyon enyhe fokú Nagyon enyhe fokú Enyhe Mérséklet Elég súlyos Súlyos 6 Nagyon súlyos 8 Nagyon, nagyon súlyos (majdnem maximális) Maximális Vizuális analóg skála (VAS) (0-10 cm)

A dyspnoe kérdőív (mMRC) Fokozat A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka Csak megerőltető terhelésre fullad 1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel 2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt 3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt 4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt 36

Dyspnoe hátterének kivizsgálása I. Tüdő funkcionális vizsgálatai Tüdőtérfogatok és áramlási sebesség mérése DLCO Artériás vérgázanalízis Cardiopulmonális terheléses vizsgálat Maximális belégzési nyomásmérés (MIP) Képalkotó eljárások Ventilációs-perfúziós tüdőscintigráfia Mellkasi CT vizsgálat (HRCT vagy kontrasztanyagos) CT angiographia

Dyspnoe hátterének kivizsgálása II. Szív állapotának megbecslése Echocardiográfia vagy izotóp ventriculográfia Myocardium scintigráfia (99mTc MIBI) Holter monitorozás (occult ischaemia vagy arrhytmia) Szívkatéterezése Nyelőcső vizsgálat vagy pH monitorozás Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat Alvási apnoe vizsgálata (Epworth-skála) Pszichológiai vizsgálat

Dyspnoe kezelése I. Tünetek csökkentése és légzőizom funkció javítása Kontrollált légzési technikák (ajakfékes légzés) Helyzetváltoztatás Az elhízás vagy alultápláltság javítása Belégzési légzőizomtréning Hörgtágítók vagy rekeszizom stimulálók használata Terheléses tréning vagy komplex pulmonális rehabilitáció Önellátó képesség javítása Javítja a teljesítőképességet Csökkenti a dyspnoeérzetet

Dyspnoe kezelése II. Légzési stimuláció csökkentése Oxigén Terheléses tréning Vagus ideg denervációja (nem végzik) Carotistest rezekció (nem végzik) Központi idegrendszer befolyásolása Betegoktatás Pszichológiai intervenciók (megküzdési stratégia, pszichoterápia, csoportterápia) Opiátok és szedatívumok

Anamnesis Fizikális státusz Hirtelen jelentkező jobb oldali éles mellkasi fájdalom Fulladás Fizikális státusz Dobos kopogtatás (jo.) Légzési hang nem hallható (jo.)

Mellkasi fájdalom okai I. Pleuropulmonális betegségek Gyulladás, mellkasfali trauma Pleuritis Bordatörés Infekció Izomsérülés (myalgia) Pulmonális embólia Infekció Spontán pneumothorax Malignómák Kollagén vaszkuláris betegség Sarlósejtes anaemia Sarlósejtes anaemia Neuritis-radiculitis Familiális Mediterán láz Herpes zoster infekciók Malignómák (mesothelioma) Pulmonális hypertenzió Eisenmenger’s szindróma

Mellkasi fájdalom okai II. Kardiovaszkuláris betegségek Gasztrointestinális betegségek Angina pectoris Reflux esophagitis Instabil angina Esophageális motilitás zavara Myocardiális infarktus Cholecystitis Aorta billentyű betegség Pepticus fekély betegség Mitrális billentyű betegség Pancreatitis Hypertrophiás cardiomyopathia Intesztinális motilitászavar Pericarditis Cocain toxicitás Mellkasi fájdalom egyéb okai Mellkas bemenet obstrukciója, Tietze-sy Mediastinális emphysema Iatrogén Tracheobronchitis Infekciók Irritánsok belégzése Malignómák

Mellkasi fájdalom Diagnózis Fájdalom Karaterisztikája EKG Mellkas rtg Tünetek Angina pectoris Substernális Tranziens, erőkifejtés-függő Lokális ST depresszió, esetenként eleváció Normális Nitrátra szűnik MI Substernális, megsemmisítőérzés Perzisztens, súlyos Lokális ST eleváció vagy depresszió Felléphet pangás vagy cardiomegalia Hypotenzió lehetséges; troponin Pulmonális embólia Pleurális vagy substernális Dyspnoeval kezdődő hirtelen kezdődő Nem specifikus; alkalmanként RV strain Normális vagy opacitás ± kis pleurális folyadék Vénás thrombosis rizikófaktorai Pulmonális arteriás hypertónia Fokozatos kezdet Dyspnoeval, kifáradással és ödémával jár Precordialis jobb oldali elvezetésekben magas R hullámok, jobb tengelyállás, RV strain Prominens pulmonális arteriák Ki kell zárni a pulmonális thromboembóliát vagy intersticiális tüdőbetegséget

Mellkasi fájdalom Diagnózis Fájdalom Karaterisztikája EKG Mellkas rtg Tünetek Bacteriális pneumonia Pleurális Kezdete percektől-órákig terjedhet Normális Konszolidáció Láz, produktív köhögés Pneumothorax Éles, unilaterális Hirtelen kezdődik dyspneaval Tüdőkollapsus Astheniás alkat Pericarditis Mindkét oldali Generalizált ST eleváció Megnagyobbodhat a szívárnyék Bordatörés Aorta disszekció Erős, szubsternális Hátba sugárzik Non-specifikus LVH vagy inferior MI Kiszélesedett mediastinum Pulzus elnyomható, aorta insufficiencia

Mellkasi fájdalom Diagnózis Fájdalom Karakterisztikája EKG Mellkas rtg Tünetek Esophageális spazmus/reflux Substernális Anginát utánozhatja Normális vagy ST-T változások Normális NTG vagy antacidákra szűnik Costochondritis Lokalizált Köhögéskor vagy mély légvételre jelentkezik Lokalizált, mérsékelt erősségű Herpes zoster Éles, unilateral Dysesthesia Gyorsan kialakuló hólyagok