Neurológiai diagnosztika Herczegfalvi Ágnes Neurológiai diagnosztika SE.II.sz. Gyermekklinika Budapest, 2017 .febr.20.

MIKROSZKÓP • 1590: Zaccharias és Hans Janssen, csőbe lencséket raktak, köeli tágyakat nagyobbnak láttak • 1609: Galileo továbfejlesztette, tudott fókuszálni • 1632-1723: Anton Leeuwenhoek,a féymikroszkóp atyja, speciáis lencse, (270x nagyítás) először látott baktériumot, gombát, kapillárisokban véráramlást • 1931: Max Knott és Ernst Ruska (Nobel díj 1986) kifejlesztette az elektronmikroszkópot

elektronmikroszkóp fénymikroszkóp zsírmáj fejbőr két hajszállal

Röntgen /RTG/ 1895: Wilhelm Conrad Röntgen véletlen felfedezése, katódsugár generátor segítségével képet hozott létre 1900-as évek eleje óta klinikai alkalmazás- /Ca és csont nyeli el leginkább a sugarakat/ első 50 év nem hozott lényeges változást 1906-1912 kontrasztanyagok alkalmazása 1960-as évektől a technika fejlődésével angiográfia bevezetése Analóg és digitális rendszerek, nagyobb kontraszt és felbontásra képesek

Anamnézis adatai és klinikai vizsgálat Familiaris adatok: szülők, testvérek, korábbi betegségek, fejlődési zavarok Szociális helyzet, környezeti feltételek Pre-és Perinatális adatok Psychomotoros fejlődés Betegre vonatkozó panaszok Neurológiai vizsgálat

Neurológiai diagnosztika Kérdés: 1./ hol van a lézio? /az idegrendszer mely részei érintettek?/ 2./ milyen jellegű patológiai elváltozások vannak? DIAGNÓZIS

Lumbálpunkció Vírusmeningitisek 0,6–1 g/L több száz limfociták Kórkép Szín Fehérje Sejtszám Sejtkép Cukor Egyéb Normális lelet víztiszta 0,4 g/L alatt 10/B alatt kevert fvs vércukor 1/3–2/3-a Purulens meningitis megtört 1 g/L felett többezres segmentek csökken bakteriális tenyésztés pozitív Vírusmeningitisek 0,6–1 g/L több száz limfociták normális vagy nő

Lumbálpunkció Kórkép Szín Fehérje Sejtszám Sejtkép Cukor Egyéb Normális lelet víztiszta 0,4 g/L alatt 10/B alatt kevert fvs vércukor 1/3–2/3-a Purulens meningitis megtört 1 g/L felett többezres segmentek csökken bakteriális tenyésztés pozitív Vírusmeningitisek 0,6–1 g/L több száz limfociták normális vagy nő bakteriális tenyésztés negatív Vírus-DNS kimutatható vagy ellenanyagtiter nő Virusencephalitisek 0,4–0,7 g/L 10–100 mint a vírusmeningitisnél

CSF A CSF plazma ultrafiltrátum, a fehérjék 80%-a transzszudátum, míg 20%-a helyben képződik A CSF tiszta folyadék, kb. 140 ml. Naponta 500 ml képződik, ennek 70%-a plexus chorioideusokban, 30%-a a kapillárisokból és ametabolikus vízből származik BBB (vér-agy gát), BCB (vér-CSF gát) CSF összetétel: vvt nincs, pár fehérsejt, a fehérjék az ultrafiltrációnak megfelelően molekulaméretükkel fordított arányban vannak, glukóz konc. a vér 60%-a

A CSF eltérései Mikroszkópos vizsgálat Nagyszámú leukocitaszaporulat: fertőzés és malignitás esetén neutrofilek magas aránya (>800/ml):bakteriális meningitisben Mononukleáris sejtszaporulat : jellemző vírusos meningoencepha litisekre, krónikus gyulladásra Vvt :szubarachnoideális vérzésre vagy traumára utal xanthochromia megerősíti a subarachnoideális vérzés gyanúját .

Elektrofiziológiai vizsgálatok Elektroenkefalográfia (EEG) Rutin EEG a fejre felhelyezett elektródák közti feszültségingadozás rögzítése Az elektródák helyét nemzetközileg elfogadott előírás szabályozza („10-20 rendszer”) Két aktív pont összekapcsolása bipolaris elvezetés az agyi elektródák és egy referenciapont közti kapcsolatot monopolaris elvezetés Az elektródapárok különbözőképpen kapcsolhatók össze- ez a montázs A regisztrátum a skalp-EEG (az EEG tartama 20 perc, ez alatt 3 percig hyperventilációval és különböző frekvenciájú ritmusos fényingerrel provokálunk)

Az EEG-vizsgálat indikációja epilepsiza gyanú tudatzavarral járó idegrendszeri működészavar (encephalitis, mérgezések). degeneratív idegrendszeri betegségekbe. Video-EEG és roham együttes regisztrálása videóval (split screen technika) nem epilepsiás eredetű paroxysmalis történések elkülönítése. epilepsia típusának meghatározása.

EEG Myoclonus epilpeszia

Long-term- EEG 24–72 órás folyamatos, laboratóriumon kívüli regisztrálást tesz lehetővé. a megnövelt „időablak” alkalmas az alvás alatti jelenségek megfigyelésére, gyógyszerhatás lemérésére és az interictalis jelenségek észlelésére

Kiváltott válasz vizsgálatok Egy adott szerv (pl szem) és az agykéreg közötti szenzoros pályák integritásának vizsgálatára szolgál. Vizuális kiváltott potenciál (VEP) (pl. sclerosis multiplex diagnosztikájában, gyermekeknél a neurometaboliás betegségek esetén alkalmazzuk A VEP lehet elnyújtott: demielinizáció, vagy csökkent amplitúdójú: axonvezetési zavar

Kiváltott válasz vizsgálatok Legfontosabb formái: VEP: vizuális kiváltott potenciál BAEP v. BERA: akusztikus ingerekkel kiváltott potenciál SSEP: szomatoszenzoros kiváltott válasz ERG: elektroretinográfia Kiváltott válasz készülék

BAEP Fiziológiás akusztikus kiváltott potenciál (BAEP). A leggyakrabban vizsgált értékek: I–III., III–V., I–V. interpeak látenciák; a két oldal közötti abszolút és interpeak látenciakülönbségek; I/V. hullámok amplitúdóaránya

EMG-ENG

Elektromyográfia (EMG) A harántcsíkolt izomzat működése közben létrejövő bioelektromos feszültségingadozás regisztrálása A vizsgálat menete: 1. Beszúráskor regisztráljuk a „sértési aktivitást” 2. Nyugalomban megfigyeljük a spontán aktivitást 3 Enyhe akaratlagos innerváció mellett értékeljük a motoros egységpotenciálokat (MUP) 4. Maximális innervációnál regisztráljuk az interferencia-mintát, vagyis az egységpotenciálok összeolvadását

MUAP analízis

Eredmények Myopathiában : MUP amplitudója és tartama csökken, kevés a polyphasiás potenciál. Maximális innervációnál a gyenge vagy atrophiás izomzatban az interferencia minta alacsony amplitúdójú, de már kisebb erőkifejtés mellett is komplex (korai recruitment). Neurogen betegségekben: MUP amplitudója és tartama megnő, a recruitment limitált vagy csökkent, az interferenciaminta inkomplett, vagyis maximális erőkifejtés alatt is elkülöníthetők az egyes MUP-ok

Motoros egység abnorma- litások A: Normális MUAP, B: Kis-rövid MUAP szatellita potenciállal korai reinnervációban, C: Neuropathiás polyphasisos potenciál, D: Nagy-hosszú MUAP krónikus reinnervációban, E: Kis-rövid myopathiás MUAP, F: Polyphasisos potenciál myopathiában, G: Normális recruitment, H: Csökkent interferencia mintázat polyneuropathiában, I: Interferencia mintázat myopathiában, J: Rövid, kicsi, és polyphasisos MUAP-ok generalizált myasthenia gravisban

Elektroneurográfia (ENG) A motoros és szenzoros idegek elektromos impulzust vezető sebességének mérése Az idegvezetési sebesség (NCV)az ideg fiziológiás, illetve patológiás állapotának markere

Idegvezetéses vizsgálatok motoros mivel a regisztráció, az izomösszehúzódást demonstráló összetett izom összehúzódási akciós potenciál (compound muscle action potential, CMAP), a letancia idő magában foglalja az idegvezetésen kívül a neuromuszkuláris transzmissziót és az izom aktiváció idejét is. Ezért a két latencia idő különbségével számolunk

Képalkotó vizsgálatok pillanatkép a fejlődő agyat ért károsodásokról kóros agyi elváltozások,-progresszív betegségek nyomonkövetése Koponya RTG

Koponya RTG traumákban Impressziós koponyatörés

ULTRAHANG /UH/ 1900-as évek eleje: hanghullámok matematikai leírása 1942: Karl Theodore Dussik, első orvosi cikk az UH alkalmazásáról 1950-es évek /Ian Donald Scotland/ technológia kifejlesztése 1960-as évek - klinikai alkalmazás Magas frekvenciájú hanghullámok az élő szövetekbe penetrálnak és visszaverődnek- struktúra, kontúr, doppler

Koponya UH Előnye, hogy egyszerű, gyorsan kivitelezhető Nem szükséges szedálni a beteget Az agyi kórfolyamatok követése lehetséges /csecsemőkori tu. kimutatása, postop. követése/ 1 éves korig alkalmazható Újszülött és csecsemőkorban kockázatmentes

magzatai UH szív -UH 4-D -UH

Az agyi erek Doppler-féle ultrahangos keringésvizsgálata Újszülött- és csecsemőkorban a nyitott kutacson át vizsgálható az áramlás az arteria cerebri anteriorban és mediában. Koponyán belüli nagy arteriákban a transcranialis Doppler-vizsgálat (TCD) segítségével nyerünk információt a véráramlásról a halántékcsonton vagy a foramen magnumon át Color-Doppler készülékek a vénás keringést is ábrázolják.

A gerincvelő ultrahang vizsgálata az első élethónapokban lehetséges alkalmas a gerincvelő szülési sérülésének, fejlődési rendellenességeinek kimutatására ábrázolja a durazsákban pangó vérmaradványt

Koponya RTG a koponya fejlődési zavaraiban

Koponya deformitások A nyílvarrat elcsontosodása (szaggatott vonal). Oka a varratok korai elzáródása A koponya fejlődése a varratokra merőleges irányban történik amennyiben egy, vagy több varrat idejekorán elzáródik, akkor az arra merőleges irányú növekedésben elmaradást észlelünk

Scaphocephalia hátterében a koponyatető közepén futó, az un.nyílvarrat korai elzáródása áll oldalirányban nem tud fejlődni a koponya, ezért hosszanti irányba túlzottan növekszik » jellegzetes csónak alakú fejforma Előfordulása ritka évente kb.35-40 beteg Magyarországon 

Arnold-Chiari malformatio Hydrocephalus Rizkófaktorok: Neuralis cső defektus anyai infekciók a gr. Alatt CMV toxoplasmosis lymphocytás choriomeningitis Virus varicella mumpsz KIR infekciók agyi malformációk agyi sérülések egyéb okok: agytumor Infekció egyéb malignus folyamatok/ agyi sarcoidosis/ Agyi cysták Dandy-Walker syndrom Arnold-Chiari malformatio Spina bifida encephalitis meningitis vérzések ér-fejlődési zavarok

Tünetek Csecsemőkorban: naplemente tünet , szomnolentia, lassú fejlődés fejkörfogatnövekedés koponya transilluminatio: pozitív Később: reggeli fejfájás nausea / hányás egyensúlyzavarok koordinációs zavarok incontinentia személyiségzavar, memóriazavar Unilat. Hydrocephalus, bo-i for. Monro cong. obstr.

Computer tomographia /CT/ 1972: Godfrey Hounsfield és Allan Cormack fejlesztették ki gamma majd RTG sugárzást használtak fel, Radon algoritmusa segítségével történik a CT kép rekonstrukció 1974 - első klinikai scannerek- csak a fej vizsgálata 1976 - a teljes test vizsgálata Kezdeti CT vizsgálatok: egy axiális CT szelet óráka vett igénybe Ma egy szelet kevesebb mint 1 mp. Jellemző: a nagyobb felbontás és kisebb sugárdózis

Koponya CT Alkalmas: traumás eltérések vérzés meszesedés kimutatására

Koponya MRI MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1946: Felix Bloch & Edward Purcell (Nobel Díj 1952) felfedezték a mágneses rezonancia jelenséget, megalapozták az NMR spektroszkópiát 1973: Paul Lauterbur megalkotta az első MR képet két cső vízről (Nobel Díj 2003) 1983 első kereskedelmi MR Európában 1987 MRA technika tökéletesítése/ Ch.Dumoulin/ 1991 fMRI technika kifejlesztése

Koponya MRI A vizsgálat indikációja: myelinizáció zavar kimutatása fejlődési rendell pl.migratio, proliferáció, stb. vascularis eltérések corticalis atrophia MR-spektroscopia anyagcserezavarokban, tárolási betegségekben

Agytályog

Diffúziós MRI /Diffusion tensor imaging/                                                                            az agy közép-szagittális síkján áthaladó axon pályáit mutatja egy emberi agyon végzett diffúziós mágneses rezonancia képalkotó (Diffusion tensor Imaging, DTI) Prominens az agy jobb és bal felét összekötő U-alakú rostok (forceps) képe, ahogy ezek a corpus callosum-on áthaladnak (a rostok a kép síkjából felénk emelkednek majd felfelé fordulnak), egy másik (a képen kék) köteg pedig lefelé fordul a hátgerinc felé.

SPECT Single Photon Emission Computed Tomography 1940-es évek óta vizsgálták a radioaktív anyagok eloszlását az agyban 1963- David Edwards és Roy Kuhl létrehozták az első SPECT képet, úgy hogy a beteg feje körül photon detektorokat helyeztek el 1980-as években terjedt el a nuclearis medicina fejlődésével 1983- áttörés a Campton kamera alkalmazásával

Jelen Gamma kamera alkalmazása Radioaktív izotópok receptorokhoz kötődnek, vagy felveszik az élő sejtek Agyi jelfogó molekulák aktivitása /felső képek/ Vérátáramlás demenciákban

PET POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET) 1973- első PET kamera, Washington University 1977- első teljes test PET scanner Ciklotron, pozitron emissziós radioizotópok, detektor 2000 - PET/CT scanner az év felfedezése a Time Magazin szerint

PET számos agyi folyamat vált közvetlenül vizsgálhatóvá: pl. lokális glukóz elhasználás agyi vérátáramlás oxigén-felhasználás, protein-szintézis neurotranszmitter funkció betekintést nyerhetünk a központi idegrendszeri betegségekben zajló patofiziológiai folyamatokba Gyermekkori vizsgálatoknál azonban mindig szem előtt kell tartani, hogy a fejlődő agy működése, metabolizmusa, az aktív szinapszisok száma, az agy myelinizációja és a neurotranszmitter receptorok száma és eloszlása jelentősen különbözik a felnőttekétől

PET és epilepszia A gyermekkorban végzett PET vizsgálatok legfontosabb indikációja a gyógyszeres kezelésre rezisztens epilepszia. E betegcsoport különös jelentőségét az adja, hogy epilepszia előfordulása a teljes populációban meglehetősen gyakori (0,5-1,0%), s közülük 15-20% gyógyszeres kezelésre nem reagál megfelelően.

Temporális epilepsziák csökkent benzodiazepin-receptor kötődés a jobb oldali talamuszban (piros nyíl) jobb mediális temporális lebeny epilepsziában szenvedő beteg flumazenil PET képen. A jobb oldali hippocampus (fehér nyíl) jelentős atrófiát és kifejezetten csökkent benzodiazepin receptor denzitást mutatott. A betegnél a mediális temporális kiindulású komplex parciális rohamok szekunder módon generalizálódtak, a terjedés egyik lehetséges útja az érintett talamusz dorzomediális magján keresztül vezet.

Extratemporális epilepsziák Terápiarezisztens epilepszia miatt vizsgált egyéves gyermek koponya MRI-je negatív volt. Iktális scalp EEG bal hátsó temporális-parietális fókuszt mutatott. Szubdurális grid elektródákkal (A) történt monitorozás ezt megerősítette (a képen a két grid agyfelszínhez képest való elhelyezkedése látszik). Glukóz PET (B) kiterjedt, multiplex hipometabolizmust mutatott fronto-parietotemporálisan (vörössel jelzett területek). Flumazenil PET ugyanakkor csak két, körülírt abnormitást detektált (C); a hátsó terület az invazív EEG-vel lokalizált epilepsziás fókusznak megfelelt.

Heterotópiák Heterotópiás neuroncsoportok a fetális életben zajló neuroblaszt migráció zavara esetén jönnek létre. Ezek általában a szubkortikális fehérállományra lokalizálódnak /MRI- vel kimutathatók/ Az aberráns heterotópia szinaptikus kapcsolatai révén lehet fokális epilepszia kiindulási helye. FDG PET képeken a heterotópiás terület általában relatíve fokozott metabolizmusú régióként mutatkozik a körülötte lévő fehérállományhoz képest. A felette lévő kortex többnyire hipometabolikus, feltehetően mivel kevesebb neuront és szinapszist tartalmaz

Heterotopia Nagykiterjedésű jobb oldali heterotópia a hátsó temporális fehérállományban (A; nyilak és pirossal körülhatárolt terület) axiális MR felvételen. Ugyanitt glukóz PET (B) relatíve fokozott metabolizmust mutatott (vastag nyilak), míg a felette lévő kortex súlyosan csökkent glukóz metabolizmusú

Saját betegek Szubependimális heterotopia sclerosis tuberosa

Saját betegek tumor cerebri agytörzsi tumor

Saját betegek M. Hallervorden-Spatz ( pantotene kinaze def)

Köszönöm a figyelmet