Reziduális vesefunkció és hemodialízis: a jóból is megárt a sok Reziduális vesefunkció és hemodialízis: a jóból is megárt a sok Dr. Ambrus Csaba Ph.D főorvos Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, B. Braun Avitum I. sz. Dialízisközpont, Budapest

Reziduális vesefunkció és hemodialízis avagy a jóból is megárt a sok Ambrus Csaba Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Hypertonia-Nephologia Profil B.Braun Avitum 1.sz. Dialízisállomás

Életkilátások dialízis kezelés mellett egyértelműen jobbak, mint kezelés nélkül hemodializált betegek túlélési esélye sokkal rosszabb, mint nem dializált vesebetegeké, vagy más, súlyos krónikus betegeké átlagosan hétszeres mortalitási rizikó az átlagpopulációhoz képest a magas mortalitási ráta lehetséges okai életkor, (női) nem, fizikai aktivitás hiánya, testsúly (felesleg?), dyslipidemia, bal kamra hipertrófia, alvási apnoe, depresszió, anemia, PTH (akár túl magas, akár túl alacsony), hiperfoszfatémia, malnutrició, krónikus gyulladás, fokozott oxidatív stressz, endothel diszfunkció, magasvérnyomás, cukorbetegség, szívelégtelenség, hiperhidráció, kardiovaszkuláris betegség, pre-dialízis gondozás hiánya, vérnyerés és problémái, …

Életkilátások hemodialízis kezelés mellett Nem pótoljuk elég hatékonyan a vesefunkciót? Intenzívebb dialízis mellett talán jobb lehet a túlélés... Kjellstrand CM et al. NDT 2008; 23: 3283 – 3289

Held et al, Kidney Int. 1996; 50:550—556 Cél: jobb dialízis hatásfok elérése (magasabb Kt/V)... Dialízis hatásfok mérése urea kinetika alapján: Kt/V Magasabb Kt/V esetén jobb túlélés NKF-KDOQI és más ajánlások egyértelműen magasabb Kt/V elérését tűzték ki célul Relatív mortalitási rizikó a Kt/V csoportokban

Friedrich K. Port et al. JASN 2002;13: Dialízis hatásfok mérése urea kinetika alapján: Kt/V Magasabb Kt/V esetén jobb túlélés NKF-KDOQI és más ajánlások egyértelműen magasabb Kt/V elérését tűzték ki célul Dialízis dózis és éves korrigált mortalitás BMI csoportokban Cél: jobb dialízis hatásfok elérése (magasabb Kt/V)...

P Lertdumrongluk, E. Streja et al, Am J Nephrol ; 39(5): 383–391 további változók a modellekben: életkor, nem, rassz, dialízis időtartama, betegbiztosítás típusa, vérnyerés típusa, társbetegségek, dohányzás, dialízis paraméterek, BMI, albumin, kreatinin, vasháztartás, Ca, P, hgb, fvs nincs tényleges különbség a túlélésben eKt/V ≈ 1.5 Cél: jobb dialízis hatásfok elérése (magasabb Kt/V) ?

HEMO vizsgálat: magasabb Kt/V nem javít a túlélésen Eknoyan et al, N Engl J Med, Vol. 347, No. 25 Elért dialízis hatásfok standardspKt/V1.32 eKt/V1.16 magasspKt/V1.71 eKt/V1.53 Cél: jobb dialízis hatásfok elérése (magasabb Kt/V) ?

Mit lehet tenni, ha több dialízis nem javít a túlélésen? hemodializált betegek túlélési esélye sokkal rosszabb, mint nem dializált vesebetegeké, vagy más, súlyos krónikus betegeké átlagosan hétszeres mortalitási rizikó az átlagpopulációhoz képest peritonealis dialízis kedvezőbb túlélés a hemodialízishez képest milyen tényezőknek köszönhető a jobb túlélés?... a dialízis hatásfok nem befolyásolja a túlélést

Bargman et al, J Am Soc Nephrol 12: 2158 –2162, 2001 GFR +0.5 ml/min → - 9% mortalitási rizikó PD – a túlélés prediktorai - CANUSA vizsgálat minden 250ml vizelet → - 36% mortalitás

Paniagua et al, J Am Soc Nephrol 13: 1307–1320, 2002 PD – a túlélés prediktorai - ADEMEX vizsgálat

Paniagua et al, J Am Soc Nephrol 13: 1307 – 1320, 2002 Vesefunkció és mortalitás peritoneális dialízisen

Reziduális vesefunkció hemodialízisen ? A hemodializált betegek jelentős részének van vizelete ! Korábban (=2000 előtt), a hemodializált betegeket általában anuriásnak, vagy oliguriásnak vélték A klinikai vizsgálatok (is) elhanyagolták a vesefunkció, mint zavaró tényező jelentőségét

Reziduális vesefunkció hemodialízisen ? A hemodializált betegek jelentős részének van vizelete ! Korábban (=2000 előtt), a hemodializált betegeket általában anuriásnak, vagy oliguriásnak vélték A klinikai vizsgálatok (is) elhanyagolták a vesefunkció, mint zavaró tényező jelentőségét

Thermorshuizen et al, J Am Soc Nephrol 15: 1061–1070, 2004 Reziduális vesefunkció és túlélés hemodialízisen NECOSAD-2 Holland multicentrikus, prospektív kohort vizsgálat

Thermorshuizen et al, J Am Soc Nephrol 15: 1061–1070, 2004 rKt/V és sp-dKt/V mint idő-függő változó további változók a modelben: életkor, komorbiditás, veseelégtelenség oka, SGA (subjective global assessment) pontszám és BMI. Dialízis hatásfok (Kt/V) és mortalitás kapcsolata a reziduális vesefunkció függvényében anuriás nem anuriás A több HD jobb HD ? - csak anuriás betegeknél NECOSAD-2 n=740 Reziduális vesefunkció és túlélés hemodialízisen

Még 1ml/min GFR is számít ! Többváltozós Cox modell: hemodializált betegek az első 6 hónapban reziduális vesefunkció ≥ 1ml/min vagy < 1 ml/min további változók a modellben: életkor, diabetes, HDF, veseelégtelenség oka, albumin, malignitás, ischaemiás szívbeteség, perif. érbetegség Vilar et al, Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2502 – 2510 Reziduális vesefunkció és túlélés hemodialízisen PHR95% CI Rezid. Urea clearence –0.993 Diabetes –1.838 Életkor< –1.041 Albumin –0.987 HDF< –0.692 Malignitás –2.645 Ischaemiás szívbetegség –1.227 Perif. érbetegség –1.481

Mi a kapcsolat a reziduális vesefunkció és túlélés között? "egészségesebb beteg" jellemzője közepes molekulatömegű és proteinhez kötött urémiás toxinok jobb eltávolítása alacsonyabb kalium, foszfát és húgysav szint jobb anémia-kontroll, alacsonyabb EPO dózis könnyebben fenntartható euvolémia kevesebb hypervolemia → vérnyomáskontroll, bal kamra hipertrófia kevesebb ultrafiltráció → kevesebb hipotenzív epizód, kábult (stunned) miokardium HD után →kevesebb renális hipoperfúzió anti-inflammatorikus hatás ? → interstitialis fibrosis és atherosclerosis progressziója lassabb... ?

GFR mortalitás dialízis CKD A vesefunkció és mortalitás kapcsolata jól ismert nem dializált vesebetegek esetén. Bármilyen mechanizmus is áll ennek a kapcsoaltnak a hátterében, az feltehetően ugyanúgy jelen van, miután a beteget dializálni kezdtük. Mi a kapcsolat a reziduális vesefunkció és túlélés között?

Mi történik a reziduális vesefunkcióval a dialízis megkezdése után ?

A vesefunkció idővel csökken Hemodialízis Vilar et al Nephrol Dial Transplant, 24(8), 2502 – 10.

Reziduális vesefunkció Sóbevitel Diabetes Dialízis vízminőség, dializátor biokompatibilitása Ultrafiltráció Kontrasztanyag és más nephrotoxinok Hidráció Kalcium-foszfát metabolizmus Obezitás ACE gátló / ARB Veseelégtelenség oka Krónikus gyulladás és oxidatív stressz A reziduális vesefunkciót befolyásoló tényezők NDT Plus (2011) 4: 225–230

Moist et al, JASN 11:556, 2000 ORP női nem1.45<0.001 nem kaukázusi rassz1.57<0.001 diabetes szívelégtelenség bal kamra hipertrófia Ca (+1mg/dl) PD (vs HD) ACE gátló0.68<0.001 Ca csatorna blokkoló további változók: GFR dial. kezdetekor, követési idő, biokomp. membrán, egyváltozós vizsgálatban szignifikáns prediktorok A vesefunkció csökkenésének prediktorai

Lysaght et al, ASAIO Trans, 1991; 37: dialízis kezdete óta eltelt idő (hónapok) Reziduális kreatinine clearance (ml/min) PD (n=58) HD (n=57) A vesefunkció hanyatlása dialízis mellett Hemodialízis vs. Peritoneális dialízis

Reziduális vesefunkció megtartása jobb a PD mint a HD? A megítélést zavaró tényezők: PD betegek általában jobb állapotban vannak, "egészségesebbek" PD kezelést általában nem anuriás betegeknek javasolják PD mellett gyorsan hanyatló vesefunkciójú betegeket gyakran HD kezelésre váltják (elsősorban hipervolémia miatt)

Jansen et al, Kidney International, 62(3), 1046–1053. NECOSAD vizsgálat: incidens dialízis betegek Reziduális GFR PD betegek esetén jobb volt, mint HD esetén – szelekciós torzítás? A relatív különbség a két modalitás között idővel fokozódott – ez már a dialízis hatása lehet ! A vesefunkció hanyatlásával kapcsolatot mutató tényezők az első 3 hónapban: HD: hipotenzív epizódok számaPD: dehidrációs epizódok száma A vesefunkció csökenésének prediktorai

Vesefunkció hanyatlása intenzív hemodialízis mellett Nocturnalis (heti 6x) vs. hagyományos HD kezelés és reziduális vesefunkció Daugirdas et al, Kidney Int (2013) 83, 949–958 A gyakori, nokturnális HD kezelés biztosítja a legjobb túlélést a dialízis modalitások közül.

Daugirdas et al, Kidney Int (2013) 83, 949–958 Legalább heti 6x5 órás kezelés mellett egy beteg kivételével mindenki anuriás lett 12 hónap alatt A gyakori, nokturnális HD kezelés biztosítja a legjobb túlélést a dialízis modalitások közül. Vesefunkció hanyatlása intenzív hemodialízis mellett

Ultrafiltráció gyakori, tünetszegény vérnyomásesések HD alatt szöveti perfúziózavar vérnyomásesés nélkül kábult miokardium HD kezelés után Krónikus gyulladás, oxidatív stressz → interstitial fibrosis progressziója Ozmotikusan aktív anyagok agresszív eltávolítása v.sz. csökkenti a renális perfúziót és GFR-t További mechanizmusok - ??

Kevésbé intenzív hemodialízis Reziduális vesefunkció megtartása hosszabb távon Jobb túlélés

A hemodialízis hatásfokát a beteg vesefunkciójához kell igazítani = heti 1-2 alkalommal végzett kezelés, ultrafiltráció kerülése, amíg van számottevő vesefunkció + minden további manőver a vesefunkció megőrzése érdekében

A fejlődő országokban (India, Kína,...) sok beteg csak heti 1-2 alkalommal részesül hemodialízis kezelésben financiális okok kis kezelési kapacitás logisztikai nehézségek

Retrospektív obszervációs vizsgálat (Taiwan) követési periódus: 7 év hemodialízis heti 2x (n=23) vs heti 3x (n=51) legalább 3 hónapja HD-n kezelt betegek, fisztulával vagy grafttal Heti 2x HD kezelés esetén: → lassabban csökkenő GFR, megtartott vizeletmennyiség → alacsonyabb β2-microglobulin szintek → kevesebb intradialitikus hipotenzió → kevesebb hospitalizáció Nephrology (Carlton). 2009;14:59-64.

heti 2x HD heti 3x HD

Nephrology (Carlton). 2009;14: Kik maradtak heti 2x HD kezelésen? : idősebb, alacsonyabb BMI, több vizelet

Prospektív kohort vizsgálat (Madrid, Spanyolország) 95 incidens beteg, követési idő: 5 év ha GFR > 2.5ml/min → heti 2x HD kezelés (41 beteg) kéthavonta kontroll: ha vizelet < 100ml/nap, vagy más indikáció → váltás heti 3x HD kezelésre (15 beteg) Heti 2 HD kezeléssel kezdett betegek: → jobb túlélés → GFR lassabb csökkenése: ml/min/month vs 0.89ml/min/month → alacsonyabb β2-microglobulin szintek: vs → alacsonyabb EPO igény: vs U/week Fernández-Lucas et al, Nefrologia 2012;32(6):767-76

GFR hanyatlása vizeletmennyiség csökkenése β2-microglobulin szintek

Fernández-Lucas et al, Nefrologia 2012;32(6): fokozatos HD kezdés esetén jobb a túlélés

Prospektív kohort vizsgálat (Madrid, Spanyolország) 5 éves követés: incidens beteg (134 korábbi transzplantáció és PD kizáráa után) Fokozatos HD kezdés (heti 2x): 70 beteg (52%) + napi 80mg furosemid ha eGFR > 2.5ml/min és tünetmentes kontroll kéthavonta: ha eGFR < 2.5ml/min → átállás heti 3x kezelésre Standard HD (heti 3x): 64 beteg (48%) ha eGFR < 2.5ml/min vagy szívelégtleenség ill. súlyos hipertónia lép fel Fernández-Lucas et al, Adv in Nephrol, 2014, ID

Prospektív kohort vizsgálat (Korea) 685 beteg krónikus HD kezelésen követési idő: 3 év Betegcsoportok: heti 2x HD + megtartott diuresis (>100ml/d) heti 3x HD + megtartott diuresis (>100ml/d) heti 3x HD – anuriás beteg (<100ml/d) Hwang et al, Medicine 95(7), February 2016, p e2767

2xHD + diuresis: idősebb, rövidebb HD anamn., alacsonyabb vérnyomás, alacsonyabb EPO dózis, kevesebb high-flux dializátor, vérnyerés: több katéter Hwang et al, Medicine 95(7), February 2016, p e2767

Nagyobb mortalitás heti 2 HD esetén Talán nem elegendő > 100ml/d diuresis ? Fokozatos vagy hagyományos hemodialízis ?

Retrospektív obszervációs vizsgálat DaVita adatbázis: beteg, aki >1 évet túlélt HD kezelés mellett heti 2x HD: 351 beteg heti 3x HD: beteg párosított kohort vizsgálat: rGFR, diuresis, életkor, nem, rassz, vérnyerés, diabetes Obi, Streja et al, AJKD 2016 Heti 2.1 feletti össz Kt/V értéket elérő betegek aránya Heti Kt/V > 2.1 Fokozatos vagy hagyományos hemodialízis ?

Obi, Streja et al, AJKD 2016 reziduális vesefunkció és diuresis változása Fokozatos vagy hagyományos hemodialízis ?

Obi, Streja et al, AJKD 2016 Nincs különbség a túlélésben 1 év után A mortalitás rizikófaktorai fokozatos HD kezdés esetén

vizeletmennyiség > 500ml/nap + a következő feltételek többsége: nem jelentős interdialitikus testsúlygyarapodás ( < 2.5kg / 3-4 nap ) mérsékelt, ill. kezelhető kardiovaszkuláris tünetek, jelentős volumenterhelés nélkül hiperkalémia, hiperfoszfatémia nem jelentős ill. kezelhető nincs jelentős anémia (hgb > 80g/l), illetve EPO rezisztencia kielégítő tápláltsági állapot kezelhető társbetegségek, nem gyakori hospitalizáció

Lehetséges problémák fokozatos HD kezdés esetén A reziduális vesefunkció mérésére nincs jó módszer vizeletmennyiség nem elég megbízható paraméter urea alapú modellek nem elég megbízhatók a dialízis befolyásolja, vizeletgyűjtést igényel, pontatlanul becslő modellek további módszerek kifejlesztés alatt β2-microglobulin, β-trace protein, cystatin C,... ? Vilar et al, PLoS ONE 2015, 10(12): e

Nephrology (Carlton). 2009;14:59-64.

A vesefunkció becslése hemodialízis mellett Vilar et al, PLoS ONE 2015, 10(12): e eGFR > 2ml/min ha beta2-MG < 19.2mg/l (90% spec, 65% sens) β2-microglobulin és β-trace protein

Lehetséges problémák fokozatos HD kezdés esetén A reziduális vesefunkció mérésére nincs jó módszer vizeletmennyiség nem elég megbízható paraméter urea alapú modellek nem elég megbízhatók további módszerek kifejlesztés alatt 2-3 havonta felül kell vizsgálni: meddig alkalmas heti 2x kezelésre a beteg? Bevezetése problémás lehet nagy hálózatokban Vilar et al, PLoS ONE 2015, 10(12): e

A hemodialízis hatásfokát a beteg vesefunkciójához kell igazítani = heti 1-2 alkalommal végzett kezelés, ultrafiltráció kerülése, amíg van számottevő vesefunkció + minden további manőver a vesefunkció megőrzése érdekében

használjunk diuretikumokat, akár kombinációban ultrafiltráció helyett kerüljük a nefrotoxinokat (pl. aminoglikozidok) és kontrasztanyagokat adjunk ACE gátlót vagy ARB-t, mint nem dializált betegek esetén transzplantációról visszatérve kerüljük a calcineurin gátlókat biokompatibilis membránok, megfelelő vízminőség bikarbonát alapú dializátum

Összefoglalás Csak akkor kezdjünk vesepótló kezelést, ha tényleg szükséges (a korai kezdésnek nincs előnye!) Reziduális vesefunkció esetén (eGFR > 3-5ml/min - ?) elsőnek peritonealis dialízis választandó vagy fokozatos HD kezdés (heti 2x - ?) javasolt diuretikumokat adni és kerülni az ultrafiltrációt, ha lehet a vesefunkció (és a beteg állapotának) rendszeres követése váltás intenzívebb kezelésre, ha szükséges heti 3x HD heti 5x HD nokturnális HD GFR 15 heti 2x heti 3x napi, nokturnális dialízis hatásfok

Köszönöm a figyelmet.