Közgyógy ellátás dr BÁNKUTI PÉTER

Mit jelent a közgyógy ellátás A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.

Mire használható a közgyógyellátás járóbeteg-ellátás keretében rendelhető egyes, jogszabályban meghatározott gyógyszerekre, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerekre – a gyógyszerkerete erejéig jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre, protetikai és fogszabályozó eszközökre, valamint azok javítására és kölcsönzésére orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra

Mi a gyógyszerkeret rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeret és akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keret együttese

Milyen jogcímen lehet jogosult kgy ellátásra Alanyi jogcímen Normatív jogcímen Méltányossági jogcímen

Alanyi jogcím átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú a rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott központi szociális segélyben részesülő; rokkantsági járadékos aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül. Jogosultságról a járási hivatal dönt 2 évre állapítják meg

Normativ jogcím - havi rendszeres gyógyító ellátásnak az egészségbiztosítási szerv által elismert térítési díja az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át meghaladja, feltéve hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedül élő esetén 150%-át. - Jogosultságról a járási hivatal dönt - 1 évre állapítják meg

Méltányossági jogcím az a szociálisan rászorult személy is jogosult közgyógyellátásra, akinek esetében a települési önkormányzat rendeletében meghatározott feltételek fennállnak. - Jogosultságról a járási hivatal dönt - 1 évre állapítják meg

Kgy kezdő időpontja és benyújtás ideje A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap. A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.

Kérelemhez szükséges beadványok

9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM a közgyógyellátás megállapítására a jogosult természetes személyazonosító adatai a jogosult belföldi lakó-, illetőleg tartózkodási helye a jogosult Társadalombiztosítási Azonosító Jele kérelmező nyilatkozata a közgyógyellátás iránti igény megalapozottságát alátámasztó tényekről 10. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Háziorvosi igazolás - havi rendszeres gyógyító ellátásokról kiállított háziorvosi igazolást

A betegs ég BNO kódja ATC kód TTT kód Gyógy- szer megne vezése Gyógy- szer- forma Ható- anyag meg- neve- zése A ható- anyag napi mennyi - sége Napi adagol ás Gyógy- szer rende- lésére vonat- kozó jelzés* Szak- orvos pecsét- száma* * Megjegyz és A kérelmező személyes adatai Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele: A háziorvosi igazolás kiadására □ közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása □ egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálata céljából kerül sor. (A megfelelő választ X-szel kell jelölni.) II. A társadalombiztosítás által támogatott, tartósan alkalmazott gyógyító ellátási szükségletre vonatkozó adatok 1. Havi rendszerességgel rendelt gyógyszerek:

2. Gyógyászati segédeszközök és orvosi rehabilitáció céljából havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátások: Szükséges eszköz, illetve kezelés - A betegség BNO kódja - ISO kód/GYF szolgáltatás kód - Formája, megnevezése - Rendelésének, ill. alkalmazásának gyakorisága (havi mennyisége) - Szakorvos pecsétszáma* * Ezt a rovatot akkor kell kitölteni, ha a javaslatot a szakorvos tette. Figyelem! Ha a közgyógyellátás iránti kérelmet az Szt. 50. § (1) bekezdése szerint nyújtják be (alanyi jogú közgyógyellátás), a 2. pontban foglaltakat nem kell kitölteni.

alanyi közgyógyellátás megállapítása iránti kérelem esetén az alanyi jogosultság fennállását normatív közgyógyellátás megállapítása iránti kérelem esetén a jövedelem-nyilatkozatban foglaltak megalapozottságát méltányossági közgyógyellátás megállapítása iránti kérelem esetén az önkormányzat rendeletében foglalt feltételek fennállását vizsgálják

A háziorvosi igazoláson kizárólag a kérelmező személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátást lehet feltüntetni. A háziorvosi igazoláson meg kell jelölni a külön jogszabályban meghatározottak szerint csak szakorvos által rendelhető (SZ jelzésű), és az első ízben csak szakorvos által rendelhető (J jelzésű) gyógyszereket. A háziorvosi igazoláson fel kell tüntetni azokat a szakorvos által havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátásokat is, melyekről a szakorvos tájékoztatta a háziorvost. A háziorvosi igazolást - a beteg szignóját követően - zárt borítékban a kérelmező nevének és Társadalombiztosítási Azonosító Jelének feltüntetésével kell csatolni a kérelemhez. A borítékon a „háziorvosi igazolás közgyógyellátás igénybevételéhez” szövegrészen túl fel kell tüntetni a háziorvos nevét és bélyegzőszámát is.

A járási hivatal megvizsgálja, hogy a kérelmező alanyi vagy normatív közgyógyellátásra jogosult-e. Amennyiben a kérelmező számára alanyi vagy normatív jogcímen az ellátást nem lehet megállapítani, úgy a járási hivatal a kérelmet elutasítja, és ezzel egyidejűleg tájékoztatja a kérelmezőt arról, hogy a jegyzőnél méltányossági közgyógyellátás megállapítását kérheti.

Alanyi jogcím esetében még: (aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül) A magasabb összegű családi pótlék igényléséhez igazolást kell csatolni arról, hogy a tizennyolc évesnél fiatalabb gyermek a felsorolt betegségek, illetve fogyatékosságok valamelyikében szenved és a betegség súlyossága megfelel az ott meghatározott feltételeknek. Ha a felsorolt valamely betegség fogyatékosságot is okoz, az igazoláson a betegség betűjele mellett a fogyatékosság betű- és számjelét is fel kell tüntetni. Többszörös és összetett betegségek esetén az egyes betegségek, fogyatékosságok betű-, illetve számjelét egyenként is fel kell tüntetni. A betegség vagy fogyatékosság fennállásáról, illetve annak hiányáról szóló igazolást gyermekklinika, gyermekszakkórház, kórházi gyermekosztály, szakambulancia, szakrendelő vagy szakgondozó intézmény szakorvosa adja ki. Az igazolás egy példányát a családi pótlékra való igény bejelentését vagy - már folyósított családi pótlék esetén - az igazolás kiállítását követő 15 napon belül a családi pótlékot folyósító szervnél le kell adni.

A gyógyszerköltség megállapítása A jogosult számára kizárólag a személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátás rendelhető. A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos igazolja. Az igazolás tartalmazza különböző adatok mellett. - a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és az adagolást. - a csak szakorvos által vagy csak szakorvosi javaslatra rendelhető normatív vagy méltányossági közgyógyellátás megállapítás esetében csak akkor továbbítja, ha a kérelmező megfelel az előírt jövedelmi feltételeknek. Az egészségbiztosítási szerv megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát. Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet az egészségbiztosítási szerv nem tartja megalapozottnak, a szakhatósági állásfoglalást megelőzően adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.

A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni. Amennyiben a megjelölt betegség kezelése tekintetében nincs nyilvánosan közzétett és elfogadott terápiás eljárási rend, illetve szakmai irányelv a gyógyszerköltség az igazoláson feltüntetett hatóanyagot kell alapul venni. Emelt, indikációhoz kötött támogatású kategóriába tartozó, egészségügyi jogcím alapján támogatással rendelhető gyógyszerek esetén, a gyógyszerköltség megállapításánál a támogatás alapján kell figyelembe venni. („öszvér „) A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek.

Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6000 forintot meghaladja, a 6000 forint feletti összeg a szakhatósági állásfoglalásban a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével, az egészségbiztosítási szerv vezetőjének döntése alapján állapítható meg. Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, de évben legfeljebb havi Ft lehet. Az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1000 Ft- ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra. Az eseti keret éves összege évben 6000 Ft.

Rendelkezésre álló összeg - Az egészségbiztosítási szerv az egyéni gyógyszerkeretet három havonta, egyenlő részletekben - első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával - nyitja meg - Az eseti keret összegét az egészségbiztosítási szerv a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg. Az eseti keret az alanyi jogcímen megállapított jogosultság esetében is évente kerül megnyitásra, első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjában, majd az attól számított egy év elteltével. A gyógyszerkeret az igazolvány hatályosságának az ideje alatt használható fel. Két évre megállapított jogosultság esetén az adott évre megnyitott keretből fel nem használt összeggel a következő évre járó egyéni és eseti keret összege nem növelhető meg.

A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretből, részben a jogosult saját költségéből fedezni. Amennyiben a gyógyszer térítési díját az egészségbiztosítási szerv által a három hónapos tárgyidőszakra megnyitott gyógyszerkeret nem fedezi, azt a közgyógyellátott fizeti meg. A három hónapos tárgyidőszakban így megmaradt összeg - a jogosultsági éven belül - a következő három hónapos tárgyidőszakban megnyitott gyógyszerkeret összegét növeli. Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt a gyógyszerkeretből még rendelkezésre álló, a jogosult részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érő maradványösszeg a gyógyszer térítési díjának kiegészítésére is felhasználható, azzal, hogy a maradványösszeg és a gyógyszer térítési díja közötti különbözetet a közgyógyellátott fizeti meg.

JOGSZABÁLYOK a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény érintett szakaszok: § a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól szóló 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet érintett szakaszok: 6/A. § (3) bekezdés f)-g) pont, §, sz. mellékletei a közgyógyellátásra jogosult gyógyszerkeretének megállapításához szükséges készítmények kiválasztásának szabályairól szóló 25/2006. (VI. 26.) EüM rendelet a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet érintett szakaszok: 11. §, 17. sz. melléklet a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló évi XCVIII. Törvény érintett szakasz: 35. § (7) a Magyar Köztársaság évi költségvetéséről szóló évi CXXX. Törvény érintett szakasz: 77. § a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló évi LXXXI. törvény végrehajtásáról szóló 168/1997. (X. 6.) Korm. Rendelet érintett szakasz: 11. §