Dialízis elutasítása vagy a kezelés megszakítása végstádiumú veseelégtelen betegnél Dialízis elutasítása vagy a kezelés megszakítása végstádiumú veseelégtelen betegnél Dr. Bőke Mária orvos igazgató Fresenius Medical Care Dialízisközpont, Vác

Dialízis elutasítása, vagy a kezelés megszakítása végstádiumú veseelégtelen betegnél XX. Debreceni Nephrológiai Napok 2016.Junius 1-4. dr. Bőke Mária.

Dialízishez való hozzáférés Múlt: Jelentős korlátozás (életkor, alapbetegség, 1970-es 80-as évek). Korlátozás feloldása 90-es években, minden rászoruló megkaphatja a szükséges kezelést. Jelen: A betegek kortól, alapbetegségtől függetlenül részesülhetnek vesepótló kezelésben. Gondozás fejlesztése, kiterjesztése a praedialízis időszakára. Erytropoetin kezelés. Jövő: Otthoni dialízis kezelés elérhetősége minden kezelési formában. 3

A kezelés visszautasítása a hazai betegjogi szabályozások szerint /EÜ1997. CLIV. Törvény/ Az önrendelkezéshez való jog alapján a beteg minden kezelést visszautasíthat, kivéve az életmentő és életfenntartó kezeléseket. 20§(3)”…csak abban az esetben van lehetőség (életmentő,életfenntartó kezelés visszautasítására), ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül –megfelelő eü. ellátás mellett is –halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.” Nyilatkozathoz szükséges: -3 tagú orvosi bizottság írásos nyilatkozata, -önkéntesség, cselekvőképesség/döntési képesség, -3 nappal később tanúk előtt tett ismételt szándéknyilatkozat, -117/1998 (VI.16) kormányrendelet nyilatkozik az Eü. Ellátások visszautasításának részletes szabályairól. 4

Kezelés visszautasítása - jogi szabályozás 22.§(1) cselekvőképes személy közokiratban visszautasíthat: 20 §(1) bekezdés: egyes vizsgálatokat, beavatkozásokat, 20§(3) bekezdés: beavatkozásokat. Életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha gyógyíthatatlan betegségben szenved, és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők. Cselekvőképes személy közokiratban megjelölheti azt a személyt, aki helyette nyilatkozhat cselekvőképtelenné válása esetén. Nyilatkozat érvényessége Nyilatkozat érvényessége: pszichiáter szakorvos – egy hónapnál nem régebbi – szakvéleményben igazolja, hogy a személy a döntését annak lehetséges következményei tudatában hozta meg. A nyilatkozatot 2 évente meg kell újítani. Nyilatkozatát a beteg bármikor visszavonhatja. 5

Önrendelkezéshez való jog Önrendelkezés: egészségügyi ellátás akkor nyújtható, beavatkozás akkor végezhető, ha a beteg abba beleegyezik. Cselekvőképes beteg: maga dönti el, hogy igénybe veszi-e az egészségügyi ellátást, ha több alternatíva áll rendelkezésre, melyiket veszi igénybe, melyiket utasítja vissza. Az önrendelkezési jog gyakorlása szorosan összefügg a tájékoztatáshoz fűződő jogokkal. A beteg csak részletes felvilágosítás után tudja önrendelkezési jogát gyakorolni. 6 Forrás:

Betegtájékoztatás Diagnózis Prognózis Kockázat Kezelési alternatívák Javasolt (betartandó) életmód 7 Forrás:

Önrendelkezési jog korlátai A beteg nem utasíthatja vissza a kezelést, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elmaradása mások – ideértve a 24. hetet betöltött magzatot is –egészségét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti. Ez az általános rendelkezés az alapja a járványügyi kényszerintézkedések alkalmazásának is. Ha a beteg közvetlen életveszélyben van, nincs szükség a beleegyezésére, kivéve ha az életmentő kezelés visszautasításának megvannak a feltételei /pl. terminális állapotú, gyógyíthatatlan alapbetegség/. Hatályos szabályozás az életmentő, életben tartó kezelés visszautasítását csak abban az esetben teszi lehetővé a cselekvőképes beteg számára, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, ami rövid időn belül, megfelelő orvosi ellátás mellett is gyógyíthatatlan, és halálhoz vezet. 8

Életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítása Nyilatkozattétel: közokirat, teljes bizonyítóerejű magánokirat, írásképtelenség esetén 2 tanú együttes jelenlétében, szóban. A nyilatkozatot kétszer kell megtenni, másodszor az orvosi bizottság nyilatkozatát követő 3. napon. Háromtagú orvosi bizottság eljárása: Kezelőorvos, beteg kezelésében részt nem vevő, de a betegség jellegének megfelelő szakorvos, pszichiáter szakorvos. Mindhárom tagnak meg kell vizsgálnia a beteget, majd nyilatkozni arról, hogy a beteg a törvényi feltételeknek megfelel (terminális állapotú és cselekvőképes, valamint döntésének következményeivel tisztában van.) 9

Életvégi döntések - Jogi és etikai szabályozás jelentősége Betegek: Hosszantartó, elnyújtott szenvedés csökkentése. Autonómiájuk, élethez való joguk, és a méltósággal történő halálhoz való joguk védelme. Egészségügyi dolgozók: Frusztráció, nagy lelki terhelés a jogi, etikai és a mindennapi gyakorlat ellentmondásai miatt. Egészségügyi ellátórendszer: Kezelési lehetőségek megsokszorozódása nagy anyagi ráfordítást igényel. Anyagi források szűkössége. Emelkedő árak-költségek racionalizálása, a rendelkezésre álló eszközök hatékonyabb elosztása. 10

Nemzetközi kitekintés - eutanázia 11 Forrás: Lányiné Toldi Judit: Living Will a közjegyzői gyakorlatban (2012.)

Nemzetközi kitekintés - eutanázia 12 Belgium: májusban legalizálták az eutanáziát, 2013-ban gyermekekre is kiterjesztették. Azóta átlagosan évente 1400 eutanáziát végeznek. Dánia: Kizárólag az életvégi döntések passzív formája engedélyezett. Finnország: Hivatalosan nem engedélyezett, de jogalkalmazási szempontból „szürke zóna”, bizonyos esetekben hatóságilag tolerált eljárás. Franciaország: júliusban kampányának részeként Francois Hollande az orvos által végzett eutanázia dekriminalizálását ígérte. Írország: Az eutanázia minden formája illegális, noha egy 2010-es közvélemény-kutatás az eutanázia 57%-os elfogadottságát mutatta a felnőtt lakosság körében. Luxemburg: 2008 februárja óta engedélyezi az eljárást. A diagnózis kézhez vételét követően 2 orvos és egy szakértői tábla engedélye szükséges.

Nemzetközi kitekintés - eutanázia 13 Hollandia: óta legalizált orvos-asszisztált eljárás ben a „Groningen Protokoll” gyermekekre is kiterjesztette a törvény hatályát. Norvégia: Az eutanázia minden formája illegális, noha a jogalkalmazás méltányos, az eutanáziát elkövető személy enyhe büntetésben részesül. Svájc: Bár az asszisztált öngyilkosság bűncselekmény, amennyiben a beteg saját maga be tudja venni, halált okozó gyógyszer felírása engedélyezett. Svédország: A passzív eutanázia 2010 óta engedélyezett. Törökország: Szigorúan tiltott eljárás, bármilyen formája az emberöléssel egyforma megítélés alá esik. Egyesült Királyság: Noha 2003 óta több alkalommal nyújtottak be keresetet az alkotmánybíróságon, az eutanázia máig illegális eljárás a szigetországban.

N.B. (91 éves) - Hollandia 14 Forrás:

Konklúzió Szakmai konszenzus kialakítása: Feloldható-e az emberi élet abszolút büntetőjogi védelme a halál közelében, a haldoklás saját állapotában? Mi a fontosabb, az élet védelme, vagy a halál méltósága, a beteg önrendelkezési joga? „A beteg személynek általában kijáró gondoskodás akkor sem szüntethető meg, ha a halál bekövetkezése várható. Erkölcsileg megfelelhet az emberi méltóságnak a kábítás alkalmazása a haldokló szenvedésének csökkentésére, még azzal a kockázattal is, hogy napjait megrövidítik, ha a halált sem célként, sem eszközként nem akarják, csak előre látják,és mint elkerülhetetlen eseményt elviselik.” II.János Pál pápa 15

Köszönöm a figyelmet! 16 Forrás: