Hypertonia korszerű szemlélete és kezelése Zámolyi Károly Bajcsy- Zsilinszky Kórház, Kardiológiai Osztály, Budapest

A magas vérnyomás jelentősége A kardiovaszkuláris megbetegedések rizikója és a vérnyomásértékek nagysága egyenes arányban áll egymással Glasgow Blood Pressure Clinics Study, Framingham Study

A hypertonia korszerű szemlélete A hypertonia betegség több, mint magas vérnyomás - komplex neuro- endokrin és kardiovaszkuláris betegség A magas vérnyomás csak markere a betegségnek, lényeg a célszerv károsodás A vérnyomás csökkentése illetve normalizálása a legfontosabb, de a célszerv károsodás megelőzése illetve regressziója is szükséges Azonos vérnyomáscsökkentő hatás ellenére az antihypertenzív gyógyszercsoportok között jelentős különbség van a kardiovaszkuláris komplikációk csökkentése vonatkozásában A gyógyszerek mellékhatás profilja jelentősen különbözik

Hipertónia, a „csendes gyilkos” A kezeletlen hipertónia következtében a Szélütés rizikója 5x-re Szívelégtelenség rizikója 6x-ra Koszorúér események rizikója 2,5 x-re nő Az élet hossza csökken és minősége romlik A szívbetegségek 33%-ért tehető felelőssé Burt,1995

Cardiovascularis kockázat  Hypertonia gyakoriság ~ 50 millió lakos az U.S.A.-ban  A vérnyomás a cardiovascularis kockázat folyamatos, állandó és független kockázati tényezője  Minden 20/10 Hgmm-es vérnyomás emelkedés megduplázza a cardiovascularis kockázatot 115/75 Hgmm felett  A prehypertensios állapot jelzi, hogy fokozott erőfeszítéseket kell tenni annak érdekében, hogy a manifeszt hypertensio kialakulása megelőzhető legyen (JNC-7)

A vérnyomás osztályozása Normal<120és<80 Prehypertensio120–139vagy80–89 1. fokozatú hypertensio 140–159vagy90–99 2. fokozatú hypertensio >160vagy>100 Diastole (Hgmm) Systole (Hgmm) VNY kategória (JNC-7)

A vérnyomás osztályozása (ESH / ESC)

A beteg státuszának értékelése Igazolt magas vérnyomás esetén az alábbi 3 tényezőt tisztázni kell: 1.Meg kell ítélni a hypertonia lehetséges okait 2.Fel kell mérni a beteg életvitelét, meg kell határozni a szövődményeket és a társbetegségeket 3.Fel kell mérni a célszervkárosodás mértékét és a cardiovascularis rizikótényezőket, azaz a globális prognózist meghatározó tényezőket

Cardiovasculáris rizikófaktorok A Magyar Hypertonia Társaság évi terápiás irányelvei

Célszerv-károsodások A Magyar Hypertonia Társaság évi terápiás irányelvei

Társbetegségek, társuló klinikai események 1. MHT évi kezelési irányelvei

Társbetegségek, társuló klinikai események 2. MHT évi kezelési irányelvei

A globális rizikó értelmezése Framingham-pontrendszer: 10 éves kardiovaszkuláris betegség rizikó SCORE-project: 10 éves fatális kardiovaszkuláris betegség rizikó

A 10 éves fatalis CVD rizikó Európa nagy rizikójú régiójában

A Magyar Hypertonia Társaság évi terápiás irányelvei A hypertoniás betegek teljes cardiovasculáris kockázata a vérnyomásértékek, a kockázati tényezők, a célszervkárosodások és a társuló állapotok figyelembe vételével

A hypertoniás beteg kezelésének a célja A magas vérnyomással kapcsolatos morbiditás (beleértve a kórházi kezelés szükségességét is) és mortalitás csökkentése A célszervkárosodások megelőzése A már kialakult célszervkárosodás(ok) progressziójának megelőzése, a regresszió elősegítése A cardiovasculáris kockázat mérséklése A társuló betegségek kezelése A beteg életminőségének a javítása Forrás: A JNC 7. ajánlása; az ESH/ESC évi közös ajánlása; Magyar Hypertonia Társaság évi kezelési irányelvei; a Canadian Society of Hypertension évi ajánlása; British Hypertension Society évi irányelvei; az American Association of Clinical Endocrinologists évi ajánlása

Tartós (5 éves) 5-6 Hgmm-es diasztolés vérnyomáscsökkentés hatása. Antihipertenzív kezelés hatása a morbiditásra és mortalitásra MacMahon et al % -16% -21% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% Stroke Coronaria esemény Kardiovaszkuláris mortalitás Százalékos csökkenés 17 vizsgálat metaanalízise, >40 ezer beteg

1. fokozatú hypertensio és társuló CV kockázati tényezők esetén tartósan elért 12 Hgmm-es systolés vérnyomás-csökkenés 10 éves távlatban minden 11 beteg közül 1 halálát megelőzi. A vérnyomáscsökkentéstől remélhető kedvező hatások (JNC-7)

A hypertonia kezelésének változó szemlélete RÉGI SZEMLÉLET A hypertonia diagnózisának megállapítása Diureticum vagy ß-blokkoló alapú kezelés Cél: < 140/90 Hgmm ÚJ SZEMLÉLET A teljes kockázat meghatározása: vérnyomás, egyéb kockázati tényezők, szervkárosodások, társbetegségek Az optimális prevenciót biztosító vérnyomás meghatározása A kezelés kiválasztása a speciális állapotok, pl.: diabeteses nephropathia, nagy kockázatú cardiovasculáris állapot figyelembe vételével

A hypertonia gyógyszeres kezelése Egyéb kockázati tényezők? vagy Célszervkárosodás/betegség?? vagy Társuló betegségek/állapotok?? Személyre szabott kezelés, a társ-indikációktól függően IGEN A hypertonia kezelése az általános elvek szerint NEM

A hypertonia kezelése: általános elvek A Magyar Hypertonia Társaság évi terápiás irányelvei

Kezelési algoritmus az ESH/ESC/MHT ajánlás alapján (ESH / ESC)

A hypertonia kezelésének algoritmusa JNC-7 JNC-VII, JAMA May 21, 2003.; vol 289 N° 19p Életmód változtatás Nem sikerült elérni a célvérnyomást Gyógyszeres kezelés Hypertonia sürgető indikáció nélkül Hypertonia sürgető indikációval 1. stádium: - legtöbbször thiazid típusú diuretikum típusú diuretikummegfontolandó: - ACEi, ARB,  -blokkoló, CCB vagy kombináció CCB vagy kombináció 2. stádium: - legtöbbször 2 gyógyszer kombinációja kombinációja - rendszerint thiazid diureticum és ACEi diureticum és ACEi vagy ARB vagy vagy ARB vagy  -blokkoló vagy CCB  -blokkoló vagy CCB A sürgető indikáció gyógyszerei Egyéb antihypertoniás gyógyszerek: diuretikum vagy ACEi vagy ARB vagy  -blokkoló vagy CCB szükség szerint Nem sikerült elérni a célvérnyomást Az adagolás optimalizálása vagy kiegészítő szerek adása mindaddig, amíg a célvérnyomást el nem érjük Hypertonológus szakorvossal való konzultáció megfontolása

A hypertonia nem gyógyszeres kezeléstől várható eredmények (JNC-7)

A választható gyógyszercsoportok (MHT 2004)

Szempontok a gyógyszeres terápia megválasztásához (ESH / ESC)

Szempontok a gyógyszeres terápia megválasztásához (ESH / ESC)

a 2. és 3. fokú AV blokk, b 2. és 3. fokú AV blokk verapamil vagy diltiazem esetén, c kivéve amlodipin, vagy felodipin, d csak a dihydropyridinek Szempontok a gyógyszeres terápia megválasztásához (ESH / ESC)

JNC-7 - Előírt gyógyszeres terápia (JNC-7)

Kötelező indikációk - gyógyszerosztályok Kötelező indikációKezdő terápiaKlinikai vizsgálatok ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT BB, ACEI, ALDO ANT THIAZ, BB, ACE, CCB Szívelégtelenség Myocardialis infarctus utáni állapot Nagy CAD kockázat (JNC-7)

Secunder stroke prevenció Chronicus vesebetegség Diabetes mellitus Klinikai vizsgálatok Kezdő terápia Kötelező indikáció PROGRESS NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT THIAZ, ACEI ACEI, ARB THIAZ, BB, ACE, ARB, CCB Kötelező indikációk - gyógyszerosztályok (JNC-7)

Gyógyszerválasztás Európai és magyar ajánlás 2003

Célértékek

A hypertonia kombinált kezelésének szükségessége Amennyiben a beteg vérnyomása a kívánatos értéket >20/10 Hgmm-rel meghaladja, általában KOMBINÁLT ANTIHYPERTENSIV KEZELÉS szükséges <140/90 Hgmm célérték esetén  160/100 Hgmm, <130/80 Hgmm kívánatos érték esetén  150/90 Hgmm vérnyomás esetén kombinált kezelés indokolt

Monoterápia sikertelenségének okai

Monoterápia potenciális következményei

Alacsony dózisú kombináció előnyei Effektívebb és gyorsabb vérnyomás csökkenés Napi egyszeri adagolás ellenére 24 órás hatás Magasabb „response rates” Kevesebb mellékhatás – jobb compliance Kevesebb metabolikus mellékhatás Alacsonyabb ár, mint a több gyógyszer adásakor

Fix dózisú kombinációk (JNC 7) ACE gátló /ARB + Ca – csatorna blockoló + ACE gátló + diureticum + ARB + diureticum + Béta blockoló + diureticum + Centrális szer + diureticum + Diureticum + diureticum + Ca – csatorna blockoló + diureticum + Alpha – blockoló + béta - blockoló + Európai ajánlás

Európai ajánlás 2003

Antihypertensiv szerek - kombináció Diureticum Béta - blockoló Ca- blockoló ACE gátló/ARB (Saját –lopott)

Célvérnyomás elérésén túli kedvező hatások Cardioprotectio - bal kamra hypertrophia regresszió - endothel dysfunctio csökkentése - antioxidáns hatás - antiischemiás, antiarrhythmiás hatás Nephroprotectio Stroke rizikó csökkentés Kedvező metabolikus hatások – új diabetes megjelenése

A vérnyomás kontroll mértéke A hypertensio felderítettsége, kezelése és effektív kontrollja a 18–74 éves korosztályban Jól kezelt Kezelt Felderített 1999–2000II (2. fázis) 1991–94II (1. fázis) 1988–91II1976–80 National Health and Nutrition Examination Survey (%) Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6. (JNC-7)

Mik az okai a hypertonia elégtelen kezelésének? Késői felismerés és kezelés – nem megfelelő hatás Elégtelen dózisok Rossz gyógyszerválasztás, monoterápia Rossz kombinációk Gyógyszer mellékhatások – ér remodeling Beteg compliance – betegségtudat hiánya, életmód változás elmaradása Lassú célérték beállítás-max.3 hónap Orvos felelőssége, szemléleti hiányosság – bonyolult ajánlás Re zisztens hypertonia

Definíció  Három különböző osztályba sorolt antihypertenzív szer adása ellenére a vérnyomás célérték felett marad  A szerek adása optimális dózisban történik és az egyik diureticum  Ha a beteg vérnyomása 4 vagy több gyógyszerrel kontrollált, akkor kezelésre történő rezisztenciáról beszélünk Prevalencia  Pontosan nem ismert, de biztosan gyakori  Framingham Heart Study: < 140/90 Hgmm célértéken a betegek 48%-a van, 75 év felett kevesebb, mint 40%  NHANES – chr.vesebetegségben <130/80 Hgmm célértéken a betegek 37%- van, a diabetes betegek 25%-a  A nem kontrollált vérnyomás ≠ rezisztens hypertonia  Rossz adherencia és /vagy inadequát kezelési rezsim  ALLHAT – 5 éves utánkövetés- a betegek 50%-ának kellett 3 vagy több gyógyszer

Rezisztens hypertonia – hajlamosító tényezők Idős kor Obesitás Fokozott só bevitel Krónikus vesebetegség Diabetes Bal kamra hypertrophia Fekete rassz Női nem

Rezisztens hypertonia Kezelés 1. lépés: diureticus kezelés maximalizálása – aldoszteron antagonista adása 2. lépés: különböző hatásmechanizmusú szerek kombinálása 3. lépés: krónikus vesebetegségben és / vagy potens vaso- dilatátor kezelés (pl.minoxidil) esetén kacs diureticum adása 4. lépés: szekunder hypertonia gyanúja esetén endokrinológusnak referálni a beteget 5. lépés: hypertoniában jártas specialistának referálni a beteget, ha 6 hónap után is sikertelen a kezelés

Rezisztens hypertonia Kezelés  Maximalizálni az adherenciát - napi egyszeri adás  Nem gyógyszeres tanácsok – súlycsökkentés, sóbevitel csökkentése, 1-2 ital/nap alkohol, fizikai aktivitás fokozása, DASH diéta  Szekunder okok kezelése specifikus kezelések obstruktív alvási apnoe – folyamatos pozitív nyomású lélegeztetés (CPAP) artéria renalis stenosis – fibromusculáris típusnál az angioplasztika kuratív, de atherosclerotikus eredet esetén vitatott, csak az optimális gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén javasolt

Rezisztens hypertonia Kezelés  Gyógyszeres kezelés  NSAID elhagyása  Diureticus kezelés – gyakori a volumen expanzió Chlorthalidon > hydrochlorothiazid (25 mg vs 50 mg) Furosemid 2x naponta Hosszabb hatású torsemid (?)  Kombinációs kezelés  Mineralocorticoid receptor antagonisták Spironolacton (12.5 mg -50 mg- 25 Hgmm-es szisztolés és 12 Hgmm-es diasztolés RR csökkenés) Amilorid – indirekt aldoszteron antagonista – kombi- nációban hydrochlorothiaziddal, spironolactonnal Az éjszakai vérnyomás jobb prediktora a KV rizikónak, mint a nappali Napi kétszeri gyógyszer adással jobb RR kontroll érhető el

Köszönöm a figyelmet