Hyponatremia: patogenezis és kezelés dr. Deák György Uzsoki utcai Kórház, III. Belgyógyászati/Nephrologiai Osztály

Hyponatremia - definíció  Hypotoniás (hypoozmoláris) hyponatremia: [Na] < 136 mmol/l ÉS alacsony plasma Osm: P osm < 275 mOsm/kg  Nem hypotoniás hyponatremia: szérum izoozmoláris: - Pseudohyponatremia: hyperproteinemia, hyperlipidemia szérum izoozmoláris- vagy hyperozmoláris : - Hyperglycemia: 4 mmol/l [glu] emelkedés: 1,8 mmol/l [Na] csökkenés - Mannitol, alkohol - Kontrasztanyag

normál tartomány Szérum nátrium szint és kórházon belüli mortalitás Felvételkor mért se Na szint (mmol/l) Hyponatremia a kórházi sürgősségi felvételek %-ában észlelhető

Circulation. 2012;125:677 Krónikus hyponatremia és mortalitási rizikó N = , krónikus vesebetegség Követési idő: 5,5 év mortalitás esély hányados p < 0,001 Se Na (mmol/l) normál tartomány

Krónikus hyponatremia és egyensúlyzavar Na = 130 mmol/l Na = 136 mmol/l Na = 135 mmol/l Na = 139 mmol/l Na = 126 mmol/l Na = 124 mmol/l A betegek súlypontjának nyomvonala 3 „tyúklépés” megtétele során 1. beteg 2. beteg 3. beteg

Ozmoreguláció: A vízháztartás szabályozása Hyponatremia: - Antidiuretikus hormon (ADH) szuppresszió - Víz diuresis (minimális vizelet osm) Hypernatremia: - ADH szekréció - Víz reabszorpció - Vizelet koncentrálás - Szomjúság

Volumen reguláció - Angiotensin II - Aldosteron Alacsony artériás volumen: koncentrált vizelet Vizelet Na < 30 mmol/l Csökkent artériás volumen - ADH szekréció a hyponatremia ellenére - Szomjúság Na retenció Víz retenció

 Várható endokrin válasz: ADH szekréció blokkolása  Várható renális válasz: maximálisan híg vizelet - U osm mOsm/kg  A hypoozmoláris hyponatremia kialkulásának feltétele: ADH hatás vagy Veseelégtelenség: alacsony GFR, higítóképesség beszűkülése vagy Osmolok hiánya (min U-Osm: mOsm/kg H 2 O) V vizelet = Excretált osmolok / Uosm Hypotoniás (hypoozmoláris) hyponatremia

ADH szekréció hypoozmolaritás ellenére  Alacsony artériás volumen  Alacsony extracelluláris volumen: exsiccosis, vérvesztés  Megnövekedett extracelluláris volumen Szívelégtelenség Cirrhosis hepatis Nephrosis  Tartós hányinger, tartós fájdalom, postoperatív időszak  Malignus tumorok  Tüdőbetegségek: tüdőgyulladás, asthma, lélegeztetés  Központi idegrendszeri betegségek: stroke, vérzés, tumor, trauma, gyulladás  Gyógyszerek: opiát, neurologiai ~, psychiatriai ~, kemoterápiás szerek, NSAID, PPI S I A D H

≤100 mOsm/kg >100 mOsm/kg - Primer polydipsia - Alacsony só/fehérje bevitel (Alacsony kiüríthető osmol) - Sör potománia VIZELET OZMOLALITÁS Hyponatremia – differenciál diagnózis VIZELET NÁTRIUM KONCENTRÁCIÓ

> 30 mmol/L ALACSONY ARTÉRIÁS VOLUMEN Ha az ECV ↑ -Szívelégtelenség -Májcirrhosis -Nefrózis szindróma Ha az ECV↓ -Hányás korábban, hasmenés -Harmadik térben foly. -Diuretikum hatás korábban DIURETIKUM HATÁS VAGY VESEBETEGSÉG? IGEN NEM - Diuretikum hatás - Vesebetegség Egyéb okok Ha az ECV ↓ - Hányás közelmúltban - Primer mellékvese insuff. - Renális sóvesztés - Cerebrális sóvesztés - Okkult diuretikum hatás Ha az ECV fiziológiás - SIADH - Glukokortikoid hiány - Hypothyreosis - Okkult diuretikum hatás

SIADH: Alap kritériumok  Szérum ozmolalitás < 275 mOsm/kg  Vizelet osmolalitás > 100 mOsm/kg  Klinikailag euvolémia  Vizelet nátrium koncentráció > 30 mmol/L  Mellékvesekéreg, pajzsmirigy, hypophysis vagy vese elégtelenség hiánya  Vízhajtó alkalmazásának hiánya SIADH: Kiegészítő kritériumok  Se húgysav < 240 µmol/L; se urea < 3,6 mmol/L  Frakcionált nátrium szekréció > 0,5 %  Frakcionált húgysav szekréció > 12%  0,9%-os sóinfúzióval nem korrigálható hyponatremia  Folyadékbeviteli korlátozással korrigálható hyponatremia

Vazopresszin- túltermelés szindróma (SIADH) Cerebrális sóvesztés Szérum urea koncentráció Normális – alacsony Normál – magas Szérum húgysav koncentráció Alacsony Vizelet mennyiségeNormális – kevésNagy Vizelet nátrium koncentrációja > 30 mmol/L>> 30 mmol/L VérnyomásNormális Normális – ortosztatikus hypotenzió Centrális vénás nyomásNormálisAlacsony

Nephrol Dial Transplant (2014) 29 (Suppl. 2): ii1-ii39

Tünetek Közepesen súlyos hányinger hányás nélkül zavartság fejfájás Súlyos hányás légzési-keringési elégtelenség mély somnolencia görcs coma Akut < 48 óra Krónikus ≥ 48 óra Időtartam Ismeretlen időtartam krónikusnak tekintendő Mérték Enyhe mmol/l Közepes mértékű mmol/l Jelentős < 125 mmol/l A hyponatremia klasszifikációja Nephrol Dial Transplant 2014; 29 (Suppl. 2): ii1-ii39

normáloedema

SÚLYOS TÜNETEK ? IGENNEM 1.Szoros monitorozás ml 3% NaCl 20 perc alatt – 1D 3.Se Na kontroll & 150 ml 3% NaCl 20 perc alatt – 2D 4.3. lépés ismétlése: - a SeNa 5 mmol/l-rel – 2D - vagy a tünetek javulnak 5 mmol/l-es SeNa emelkedés után a tünetek javultak 5 mmol/l-es SeNa emelkedés után a tünetek NEM javultak Stop 3% NaCl Oki kezelés SeNa kontroll: 6. ó, 12. ó, naponta Megengedett SeNa emelkedés: 10 mmol/l / első 24 óra 8 mmol/l / 24 óra a 2. naptól 3% NaCl – Na 1 mM/l/ó, max 10 mM/l További diagnosztika Ha SeNa ≥ 130 mM/l: mi okozza a tüneteket? Neurologiai vizsg., képalkotó SeNa kontroll: 4 óránként

SÚLYOS TÜNETEK ? IGENNEM Mérsékelten súlyos tünetek? IGENNEM ml 3% NaCl 20 perc alatt – 2D 2.Etiologia tisztázása - Oki kezelés 3.Kiváltó tényezők elhagyása (víz, gyógyszer,....) 4.SeNa kontroll: 1. ó, 6. ó, 12. ó 5.Max. Se Na emelkedés: 10 mmol/l / 24 óra 8 mmol/l / 24 óra a 2. naptól

SÚLYOS TÜNETEK ? IGENNEM Mérsékelten súlyos tünetek? IGENNEM Akut a hyponatremia? IGENNEM 1.> 10 mM/l az akut csökkenés: 150 ml 3% NaCl 20 perc alatt – 2D 2.Etiologia tisztázása - Oki kezelés 3.Kiváltó tényezők elhagyása (víz, gyógyszer,...)

SÚLYOS TÜNETEK ? IGENNEM Mérsékelten súlyos tünetek? IGENNEM Akut a hyponatremia? IGENNEM Extracelluláris volumen Krónikus hyponatremia

Krónikus hyponatremia – általános kezelési elvek  Oki kezelés indokolt. - 1D  Folyadékbevitel korlátozása, kiváltó gyógyszerek elhagyása, provokáló tényezők eliminálása.  Enyhe hyponatremia esetén a Na szint emelése nem lehet az egyedüli cél. – 2C  Közepes mértékű vagy jelentős hyponatremia esetén a Na szint emelése ne legyen gyorsabb, mint: 10 mmol/l /24 óra az első napon és 8 mmol/l /24 óra a 2. naptól. – 1D  Se Na kontroll 6 óránként történjen a Na szint stabilizálódásáig. – 2D Nephrol Dial Transplant 2014; 29 (Suppl. 2): ii1-ii39

Hyponatremia + hypovolemia  0,9% NaCl 0,5 – 1 ml/kg/óra adagban történő adása ajánlott. – 1B  Veszély: a volumen rendezése blokkolja az ADH-t és vízdiuresis indul el, ami gyors Na emelkedéshez vezet. - Jele: diuresis > 100 ml/óra; (U Na + U K ) < seNa; U Osm < 100 mOsm/kg.  A hemodinamikailag instabil beteg szorosan monitorozandó.  Hemodinamikai instabilitás esetén a gyors volumenpótlás a beteg szérumával azonos ozmolalitású oldattal történjen. Na és víz deficit Teljes test Na Teljes test víz

Diuresis és seNa változás (U[Na] + U[K ]) < se[Na] : a se[Na] emelkedik (U[Na] + U[K ]) > se[Na] : a se[Na] csökken

Hyponatremia + hypervolemia  Enyhe és közepes mértékű hyponatremia esetén a Na szint emelése nem lehet az egyedüli cél. – 1C  A folyadékbevitel megszorítása javasolt. – 2D  Vasopressin receptor antagonista kezelés kontraindikált – 1C

EVEREST: Kardiovaszkuláris mortalitás vagy kardiovaszkuláris ok miatti hospitalizáció Esemény mentes betegek aránya Kezdeti seNa ≥ 130 mmol/lKezdeti seNa < 130 mmol/l J Card Fail. 2013;19: p < 0,05 HR: 0,60 (0,37-0,98) NS N = 4133, szívelégtelenség miatt hospitalizáció, Na < 130 mmol/l: 92 beteg tolvaptan 30 mg/nap vs placebo

Hyponatremia + hypervolemia Na- és víz többlet Teljes test Na ; Teljes test víz Cél: - a szervezet víztartalmának csökkentése - a szervezet nátrium tartalmának csökkentése - Se Na szint emelése Megoldás:  Folyadékbevitel megszorítás: ~ 1 liter/nap  Nátrium bevitel megszorítás: Na bevitel < 80 mmol/nap ( <5 g NaCl / nap)  Szabadvíz diuresis és natriuresis növelése: Furosemid (vizelet Na mmol/l)  A kiürített Na kb. 50%-ának visszapótlása kis volumenben: 3% NaCl 100 ml SA + 30 ml 10% NaCl (3 g): 3% Na Cl  Anti-aldosteron kezelés: spironolacton Eur J Heart Fail. 2000;2:305, Am Heart J. 2003;145:459, J Card Fail. 2014;20:295

Példa: 70 kg-mos, szívelégtelenségben szenvedő férfi, [Na] se = 120 mmol/l, a teljes test víztartalom 70 * 0,6 = 42 liter; 12 óra alatt 200 ml 3% NaCl-ban 5 amp Furosemidet kap, 2000 ml diuresise lesz. A [Na] viz = 70 mmol/l, a Na veszteség 12 óra alatt 140 mmol. A [K] viz = 25 mmol/l. Az elektrolit mentes vízdiurézis 417 ml *. A 3% NaCl oldat 513 mmol/l nátriumot tartalmaz. 200 ml oldattal 103 mmol nátriumot pótoltunk vissza. A nátrium vesztés 140 mmol – 103 mmol = 37 mmol. A [Na] se emelkedés 12 óra alatt 3,5 mmol/l **. * Elektrolit mentes víz clearance: V viz [1 - ([Na] viz + [K] viz )/ [Na] se ] V inf x (1,11[Na] inf + [K] inf - [Na] se ) + V viz x [Na] se – V viz x ([Na] viz + [K] viz ) Teljes test víz + V inf – V viz **  [Na] se =

Hyponatremia + euvolemia: SIADH  Közepes mértékű - vagy jelentős hyponatremia esetén a folyadékbevitel megszorítása javasolt. – 2D  Második vonalbeli kezelési lehetőségek:- 2D -urea 0,25-0,5 g/kg/nap -kacs diuretikum + po. NaCl  Közepes mértékű hyponatremia esetén Vasopressin receptor antagonista kezelés nem javasolt. – 1C  Jelentős hyponatremia esetén Vasopressin receptor antagonista kezelés kontraindikált. – 1C  Közepes mértékű - vagy jelentős hyponatremia esetén lithium ellenzett. – 1C

A tolvaptan engedélyezett indikációs területei USA: klinikailag szignifikáns, hypervolemiás- és euvolemiás hyponatremia. Kanada: klinikailag szignifikáns, nem-hypovolemiás hyponatremia Európa: SIADH (European Medicines Agency)

 Folyadékmegszorítás az első vonalbeli kezelés.  Farmakológiai kezelés (vaptan) jön szóba a folyadékmegszorítás hatástalansága vagy alacsony szabad víz clearance esetén.  Vaptan kezelés mellett nem alkalmazható folyadék megszorítás az első órában.  A Na túl gyors korrekciója esetén víz/desmopressin adandó. + spanyol, svéd, angol guidelines Am J Med 2013;126:S1-S42 SIADH

A túl gyors SeNa szint emelkedés centrális pontin myelinolysishez vezethet

Túl gyors SeNa szint emelkedés esetén:  Azonnali intervenció javasolt, ha a SeNa emelkedés > 10 mmol/l az első 24 órában és > 8 mmol/l /nap a 2. naptól. - 1D  Az aktív kezelés felfüggesztése javasolt. – 1D  Szakorvosi konzílium keretében: 10 ml/kg/ 1 óra adagban elektrolit mentes folyadék adása – 1D 2 µg Desmopressin iv (inj. Minirin, Octostim); nem gyakrabban, mint 8 óránként – 1D

Hyponatremia Hyponatremia túl gyors korrekciója Idegrendszer betegségei Intracranialis nyomásfokozódás Ozmotikus demyelinizációs syndroma  Diabetes insipidus  SIADH  Centrális sóvesztés syndroma (CSWS) A nátrium és a központi idegrendszer