Sugárterápiás lehetőségek fiatal emlőrákos és terhesség alatti emlőrákos betegeknél Sugárterápiás lehetőségek fiatal emlőrákos és terhesség alatti emlőrákos betegeknél dr. Farkas Róbert Uzsoki Utcai Kórház Fővárosi Onkoradiológiai Központ

Emlő daganatos betegek sugárkezelése Ionizáló sugárzás terápiás alakalmazása - elektromágneses sugárzás = - elektromágneses sugárzás = foton (rtg vagy ɣ ) foton (rtg vagy ɣ ) - töltés nélküli/ töltéssel rendelkező részecske sugárzás (neutron, elektron /pozitron, proton, nehéz ion) - töltés nélküli/ töltéssel rendelkező részecske sugárzás (neutron, elektron /pozitron, proton, nehéz ion) Kölcsönhatásba lép az anyaggal, ezáltal energiát ad át, amely elegendő ahhoz, hogy ionizáljon, vagy izgalmi állapotba hozzon egy atomot és így megváltoztasson egy biológiai molekulát. Kölcsönhatásba lép az anyaggal, ezáltal energiát ad át, amely elegendő ahhoz, hogy ionizáljon, vagy izgalmi állapotba hozzon egy atomot és így megváltoztasson egy biológiai molekulát. Sugárzás mértékegysége: Sugárzás mértékegysége: Elnyelt dózis (D): Gy = 1 J / kg Elnyelt dózis (D): Gy = 1 J / kg

Ionizáló sugárzás biológiai hatásai DNS károsodás DNS károsodás Nekrózis/Apoptózis Repair Nekrózis/Apoptózis Repair Daganatsejt pusztulás Melléhatások

Sugárterápia optimalizálása Sugárterápia optimalizálása Biológiai hatást meghatározza: - összdózis - frakciódózis - kezelés összideje - daganat sugárérzékenysége - daganat sugárérzékenysége - környező normálszövetek érzékenysége - környező normálszövetek érzékenysége - megfelelő terápiás indikáció (szövettan, stádium, prognosztikai faktorok,és beteg tulajdonságok alapján - pontos kezelés kivitelezés Emlőtumor esetén általában 3 vagy 5 hétig tartó frakcionált kezelést alkalmazunk: x 2-1,8 Gy vagy x 2,67 Gy

Emlőtumor sugárterápiájának célja 1. kuratív sugárkezelés s/postoperatív kezelés adjuváns/postoperatív kezelés él: lokális kontroll és túlélés javítása cél: lokális kontroll és túlélés javítása műtéttől számított 4-8 belül, maximum12 héten belül műtéttől számított 4-8 belül, maximum12 héten belül kemoterápia után 3 hét kezelési szünet után (műtét után 7 hónapon belül) kemoterápia után 3 hét kezelési szünet után (műtét után 7 hónapon belül) 2. palliatív sugárkezelés cél: tünetek csökkentése cél: tünetek csökkentése pl.: csontáttétek, agyi áttétek, mellüregi térfoglalás pl.: csontáttétek, agyi áttétek, mellüregi térfoglalás

Postoperatív sugárkezelés Teljes maradék emlő sugárkezelése szervmegtartó műtét után In situ ductalis carcinoma In situ ductalis carcinoma %-kal csökkenti a helyi daganatkiújulás kockázatát %-kal csökkenti a helyi daganatkiújulás kockázatát Korai invazív emlőrák Korai invazív emlőrák - 10 éves távlatban 30-40%-ról 10%-ra csökkenti a helyi daganatkiújulások számát - 10 éves távlatban 30-40%-ról 10%-ra csökkenti a helyi daganatkiújulások számát - 15-éves emlőrák-specifikus túlélést javítja 5%-kal nyirokcsomó negatív és 7%-kal nyirokcsomó pozitív esetben - 15-éves emlőrák-specifikus túlélést javítja 5%-kal nyirokcsomó negatív és 7%-kal nyirokcsomó pozitív esetben

Postoperatív sugárkezelés Postoperatív sugárkezelés Tumorágy kiegészítő (boost) sugárkezelése Teljes emlő besugárzás után a tumorágy dózis megemelése (ún. "boost" kezelés) nagy kockázatú betegeknél javítja a lokális tumor kontrollt Teljes emlő besugárzás után a tumorágy dózis megemelése (ún. "boost" kezelés) nagy kockázatú betegeknél javítja a lokális tumor kontrollt APERT (akcelerált parciális emlő radioterápia) - A lokális recidíva döntően a tumor ágy közelében jelenik meg. - Javasolt: beteg, egy gócú daganat, pT1-2 (3 cm alatti tumor méret), pN0, nem lobuláris, nincsen EIDC, nincsen nyirokérbetörés, R0 - Javasolt: 50 év feletti beteg, egy gócú daganat, pT1-2 (3 cm alatti tumor méret), pN0, nem lobuláris, nincsen EIDC, nincsen nyirokérbetörés, R0

Mellkasfal besugárzás mastectomia után Nagy daganat (T3) és pozitív nyirokcsomók esetén javasolt. lokális recidívák 5-éves arányát 15%-kal csökkenti lokális recidívák 5-éves arányát 15%-kal csökkenti 3 nyirokcsomó (17%-ról 3 %-ra), 3 nyirokcsomó (17%-ról 3 %-ra), 4 vagy több nyirokcsomó (26%-ról 11%-ra) 4 vagy több nyirokcsomó (26%-ról 11%-ra) 20-éves emlőrák-specifikus túlélést 20-éves emlőrák-specifikus túlélést 8-10 %-kal javítja 8-10 %-kal javítja

Nyirokrégiók sugárkezelése csökkenti a loko-regionális relapszusok arányát javítja a daganatmentes és távoli áttétmentes túlélést, teljes túlélést javító hatása kérdéses pozitív axiláris nyirokcsomó : axillaris nyirokcsomók infraclavicularis nyirokcsomók supraclavicularis nyirokcsomók parasternalisankimutatott áttét vagy kiterjedt axilláris nyirokcsomóáttét: arteria mammaria interna menti nyirokcsomók)

Sugárkezelés rekonstrukciós műtét után Szilikon implantátum beültetése után óvatos frakcionálás mérsékelt dózis 45-50,4/1,8 Gy javasolt, mivel a tok zsugorodás kockázata fokozott. Szilikon implantátum beültetése után óvatos frakcionálás mérsékelt dózis 45-50,4/1,8 Gy javasolt, mivel a tok zsugorodás kockázata fokozott. Sajátszövettel végzett rekonsrukciót követően sugárkezelés a kozmetikai eredményeket lényegesen nem rontja. Sajátszövettel végzett rekonsrukciót követően sugárkezelés a kozmetikai eredményeket lényegesen nem rontja.

Közelterápia-Brachyterápia (BT) Radioaktiv izotóp beteg teste Applikátor daganat

Közelterápia-Brachyterápia Journal of Clinical Oncology Tumorágy boost: 1x10 Gy vagy 3-4x 4-5 Gy APERT: 7x4,3, 8x 4, 10x3,4

Közelterápia-Brachyterápia Journal of Clinical Oncology

Külső sugárkezelés- teleterápia beteg teste daganat sugárforrás

Teleterápia előkészítése Tervezési CT vizsgálat besugárzási pozícióban betegrögzítő rendszerek alkalmazásával besugárzandó testrészről készül vizsgálat CT adatokat a besugárzás tervező- rendszerbe kerülnek

Besugárzás tervezés Céltérfogat és rizikószervek kijelölése, biztonsági zóna használata

Besugárzás tervezés nyílt mezős konformális IMRT

Besugárzás tervezés

Besugárzás tervezés -3D konformális teljes maradék emlő mellkasfal nyirokrégiók tumor ágy boost APERT x 2-1,8 Gy vagy x 2,67 Gy azonos lokális daganatmentesség és a késői mellékhatások aránya, súlyossága -általában 5-8 x 2 Gy -szimultán integrált boost (SIB): 25x2 Gy teljes emlőre és párhuzamosan 25x2,4 Gy integrált boost -9x4,1 vagy 10x3,85

Intenzitás modulált radioterápia - IMRT

Képvezérelt besugárzás-IGRT

IGRT cone beam CT-vel

IGRT ExacTrac rendszerrel

IGRT- légzésvezérlés, bal oldali emlőtumor Normál légzés Mély belégzés

besugárzás Palliatív besugárzás Agyi soliter és oligo- metasztázisok (1-4 db áttét ) stereotaxiás sugársebészet (egyszeri Gy)

Palliatív besugárzás : oligo metasztázisok: -1-4 áttét -1-4 áttét - maximum két szerv érintett - maximum két szerv érintett - máj, tüdő,csont - máj, tüdő,csont SBRT ( stereotactic body radio therapy) SBRT ( stereotactic body radio therapy) - moderált hypofrakcionálás: 2,5-4 Gy frakciók - moderált hypofrakcionálás: 2,5-4 Gy frakciók - extrém hypofrakcionálás: feletti 5 Gy frakciók - extrém hypofrakcionálás: feletti 5 Gy frakciók multiplex metasztázisok multiplex metasztázisok egyszerű technika, nagy frakciók egyszerű technika, nagy frakciók 1x8 Gy, 1x8 Gy,

Sugárkezelés mellékhatásai Akut mellékhatások kezelés alatt jelentkező reverzibilis kezelés alatt jelentkező reverzibilis radiodermatitis radiodermatitis emlőgyulladás, fájdalom emlőgyulladás, fájdalom pneumonitis pneumonitis

Sugárkezelés mellékhatásai Késői szövődmények hónapokkal, akár évekkel a sugárkezelés után jelentkeznek irreverzibilis, progresszív folyamatok Lyphoedema emlőben és felső végtagon bőr elvékonyodása teleangiectasia emlő fibrózis tüdőfibrózis borda radionekrózis plexus brachialis idegsérülés Ischaemiás szívbetegség sugárindukálta daganat

Terhességi emlőrák sugárkezelése a várandósság ideje alatt, illetve a szülést követő egy éven belül kialakult rosszindulatú daganat 3000-ből 1 terhességet érint, de növekvő esetszám gyakran előre haladott stádiumú (nehezebben tapintható) és agresszív biológiai tulajdonságú Ionizáló sugárzás magzatra kifejtett hatása dózis és gesztációs idő függő Szórt sugárzás is veszélyes lehet. Első trimeszterben >0,1 Gy: fejlődési rendellenességek mentális retardáció daganat rizikó emelkedése Sugárkezelést szülés utánra kell halasztani! Abortusz nem javítja a túlélést Hormon és trastuzumab kerülendő, de 2. és a 3. trimeszterben a betegek biztonságosan kezelhetők kemoterápiával

Sugárkezelés hatása későbbi terhességre és szoptatásra Későbbi terhesség nem növeli a recidíva rizikót, viszont nagyobb az esély ikerterhességre és vetélésre. Későbbi terhesség nem növeli a recidíva rizikót, viszont nagyobb az esély ikerterhességre és vetélésre. Szoptatás a besugarazott emlőn: Szoptatás a besugarazott emlőn: - anyák kb. fele képes szoptatni - anyák kb. fele képes szoptatni - (műtét utáni maradék emlőállomány, sugárterápia dózisa, céltérfogata, egyéni érzékenység) - anyatej mennyisége csökken (műtét utáni maradék emlőállomány, sugárterápia dózisa, céltérfogata, egyéni érzékenység) - anyatej összetétele változik az ellenoldali emlő által termelt tejhez képest: Na-tartalma nő, K-, foszfát és triglicerid tartalma csökken. - anyatej összetétele változik az ellenoldali emlő által termelt tejhez képest: Na-tartalma nő, K-, foszfát és triglicerid tartalma csökken. ellenoldali emlő tejtermelését nem befolyásolja korábbi sugárterápia ellenoldali emlő tejtermelését nem befolyásolja korábbi sugárterápia

Köszönöm a figyelmet!