Az egészségügy elérhetőségének változásai a lakhatás elvesztése okán Dr. Pálvölgyi Gabriella a Budapesti Módszertani Szociális Központ és Intézményei Orvosi Krízis Szolgálat vezetője

Az egészségügyi ellátás jelenlegi rendszere  Alapja az egészségügyi törvény és az egyéb vonatkozó törvények, rendeletek (pl. a minimumfeltételekről)‏  A ráfordítható összegről a költségvetési törvény rendelkezik  Közfinanszírozott szolgáltató esetében az OEP – mint finanszírozó – dönt az ellátási feladatok mértékéről  („zárt kassza” rendszer – „volumenkorlát”)‏  A működtetés szakmai ellenőrzése az ÁNTSZ feladata, a finanszírozási oldalról az OEP, pénzügyi vonzatokban a fenntartó (önkormányzat, egyesület, egyház stb.) vizsgálhat, elszámoltathat, dönthet

Alkotmányos jog az egészség  Az Alkotmány 70/D. § (1) bekezdése kimondja, hogy  „ A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.”  (az állam) „Ezt a jogot a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és természetes környezet védelmével valósítja meg.”

Egészségügyi törvény  „ E törvény célja..... ...b, hozzájárulni a társadalom tagjai  esélyegyenlőségének megteremtéséhez  az egészségügyi szolgáltatásokhoz való  hozzáférésük során...”

Rendszerváltáskor: kettős finanszírozás  A lakosság egészségügyi ellátásának kötelezettsége az önkormányzatokhoz került (1990. évi LXV. törvény)  Az önkormányzatok vagy létrehoztak egészségügyi szolgáltatókat, vagy kötöttek szerződést már létező szolgáltatókkal, amelyek tevékenységét országosan egységes „tarifarendszer” szerint finanszírozta az OEP  Az önkormányzat saját költségvetéséből fejleszthette, javíthatta a rendszert (kis település = kis pénz, nagyváros = több lehetőség)‏

Jelenlegi állapot  A rendszer nem működik megfelelően, mert például:  Területi eltérések alakultak ki az eltérő önkormányzati fejlesztési, támogatási lehetőségek miatt  A kórházleépítések során „összekuszálódtak” a finanszírozás korábbi világos elvei (pl. Pest megyében élő falusi lakos tüdőbetegségével Törökbálintra, traumatológiai ellátásban a Péterfybe, szívsebészeti műtétre a GOKI-ba, szívinfarktus ellátásra a Bajcsy kórházba kerül  Országos alulfinanszírozottság (forint-dollár-euro árfolyamváltozások, közüzemi díjak emelkedése mellett is évek óta csökkenő reálértékű kassza)‏ Súlyosan sérülnek az EüTv-ben deklarált elvek!

Betegirányítás akut ellátásban Akut ellátás irányítása: lakcím alapján (területi beteg) kivéve: sürgősségi ellátás (ügyeletes kórház) az alább felsorolt szakterületekben van, az elhelyezés az évente, ÁNTSZ által kiadott regionális sürgősségi, akut ügyeleti beosztás utasításai alapján történik (az SBKCs/KÁNY szükség esetén naprakészen megmondja):‏  sebészeti, traumatológiai, idegsebészeti, égési, szájsebészeti, urológiai, fül-orr-gégészeti, szemészeti, pszichiátriai szakterületeken,  pulmonológiai intenzív, bronchológiai szakterületeken.

Hajléktalanok  Ki a hajléktalan? (1993. évi III. törvény „A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról”):  4. § (2) E törvény 6. §-a és II-III. Fejezet alkalmazásában hajléktalan a bejelentett lakóhellyel nem rendelkező személy, kivéve azt, akinek bejelentett lakóhelye a hajléktalan szállás.  (3) E törvény 7., 78., 84. és 89. §-ainak alkalmazásában hajléktalan az, aki éjszakáit közterületen, vagy nem lakás céljára szolgáló helyiségben tölti.

Hajléktalan, akut betegségben szenvedők beutalása a fővárosban  a Főváros Önkormányzatának Főpolgármesteri Hivatala Egészségügyi Ügyosztálya állásfoglalása szerint a hajléktalan betegek kórházi elhelyezése a SBKCS-on (volt KÁNY-on) keresztül történik.  (A 2.2 és 2.3 pontok alapján) a SBKCs (volt KÁNY) betegirányítói a fővárosi önkormányzati tulajdonú gyógyintézetek között (feltalálási helytől függetlenül) nyilvántartásuk alapján „egyenletesen osztják el” a betegeket.

Krónikus ellátás, utókezelés, ápolás, rehabilitáció  A gyógyintézetekben már akut ellátást nem, de krónikus ellátást továbbra is igénylő betegek elhelyezése a beteget eddig ellátó osztály feladata, az átadó és átvevő osztály orvosainak megbeszélése alapján történik. A SBKCS (volt KÁNY) betegirányítói kérdésre tájékoztatják az akut ellátást végző orvost krónikus beteg elhelyezésére alkalmas gyógyintézetekről  (Itt az idő nem sürgető, de az aktív osztály finanszírozását negatívan érinti, ha a beteg sokáig foglalja az ágyat…. )

Szakorvosi ellátás  Az OEP felé elszámolt tevékenységek értékét nem befolyásolja, hogy ki a páciens (lakos, vagy hajléktalan), azonos díjazást jelent  DE: egyes szakmákban (pl. pszichiátria, bőrgyógyászat stb.) túlterhelést jelent, ha nagyobb hajléktalanszálló van a területen, és túl sok az ellátandó beteg hajléktalan (lerontja a lakossági hozzáférést is!)  Sok esetben nem is emelhető a leadott teljesítmény finanszírozása! (volumenfelosztás, volumenkorlát)

Háziorvosi ellátás  Az egyébként a rendelésen “non-comfortable” beteg lakcím híján nem is tartozik a területi ellátási kötelezettségbe, nem kötelező ellátni, csak akut esemény kapcsán...  Az átlag háziorvos mellett általában nincs szociális segítségnyújtásban járatos munkatárs, így az orvos segítsége is kétessé válik (“honnan lesz pénze a gyógyszerre, hol fog lefeküdni és borogatni a lábát stb.”)  A hajléktalanság speciális állapot, ismerni kell a lehetőségeket a megfelelő ellátáshoz!

Európai Egészségügyi Fogyasztói Index (38 mutató alapján)‏  Betegjogok- és beteginformáció  Várakozási idő (háziorvosi, szakorvosi, kórházi)‏  Teljesítmény/minőség (infarktus halálozási ráta 28 napon belül, rák 5 éves túlélése, csecsemőhalandóság, elveszett évek, MRSA fertőzések)‏  Az egészségügyi rendszer bőkezűsége (milyen ellátást térítenek)‏  Gyógyszerügy (támogatások mértéke, új gyógyszerek stb)‏

2008: Európában 3. helyezett Magyarország 2009-re a 20. helyre csúsztunk vissza!

2009 eredményei  Magyarország a maximális 1000 pontból 633 pontot ért el (2008-ban 647-t)‏  A rangsort Hollandia vezeti immár második éve, 875 pontos rekorddal  Dánia (819)‏  az újonc Izland (811)  Ausztria (795),  Svájc (788) Németország (787) következnek

Háziorvosok száma lakosra 2006-ban

Lakcímhez kötött egészségügyi ellátások:  Háziorvos (területi ellátási kötelezettséggel bíró)‏  Ügyeleti ellátás (lakosság létszám alapján)‏  Gondozóintézetek (tüdőgondozó, ideggondozó)‏  Szűrővizsgálatok (ÁNTSZ koordinálja)‏  Szűk keresztmetszetű, „hiányszakmás” ellátások (rehabilitáció, rekonstrukciós ortopéd-sebészet stb)‏ HA NINCS LAKCÍME, “POTYAUTAS”!

MÁS GOND IS VAN! A tartósan hajléktalan ember egészségi állapota is, BETEGSÉGE is más!

Jelenlegi helyzet Ez a „másság” elkülönítő hatású, szegregációra vezethet!

A „másság” okai lehetnek:  Több betegséget is hordoz egyszerre (leggyakoribb a pszichés és a belgyógyászati betegség együttes előfordulása, kérdés lehet: melyiket sürgősebb előbb kezelni?)= lassabban gyógyul meg! (HOLISZTIKUS ellátás igénye!)  Sokszor először az ellátás igénybevételéhez megfelelő állapotba kell hozni a betegeket (etetés, itatás, élősködőmentesítés, felöltöztetés, kórházi alapcsomag” biztosítása, mentális megerősítés, jövőkép stb.)‏  Speciális „hajléktalan betegségek”: rüh, tbc, tetvesség, végtaghiány, sorozatos traumás sérülések végállapota  Alultápláltság, hiánybetegségek, főként fehérjehiányos állapot =lassabban tud gyógyulni !

A hajléktalan beteg „problémás” a rutin egészségügyi ellátásban, mert: Nincs megfelelő  idő  személyzet (szociális személyzet is!)‏  gyakorlati tapasztalat az ellátásához!

A hajléktalan beteg „problémás” a rutin kórházi ellátásban, mert: Hová távozzék? „Utcaképes” …? „OTTHONÁBA BOCSÁTVA” !?

Új ág alakuljon az orvostudományban: a „szegény”-orvostan?

A fenti „másság” oka még:  A hajléktalan életformában mások a prioritások, mint a lakásban, családban élők esetében!  Napi élelem megszerzésére irányuló tevékenység elsődleges  Pénzforrások megkeresése (gyűjtögetés, munka stb)‏  Szenvedélybetegség kielégítése(dohányzás, alkohol)‏   NEM ANNYIRA FONTOS AZ EGYÜTTMŰKÖDÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYI SZEMÉLYZETTEL, NEM ANNYIRA FONTOS  AZ EGÉSZSÉG GYORS VISSZANYERÉSE, HISZEN AKKOR VISSZAKERÜL A KORÁBBI LEHETETLEN ÁLLAPOTÁBA.....

TÁRSADALMI GONDOK Rengeteg előítélet és indulat halmozódott fel a lakosságban, ennek sok oka van, pl: Ismeretek hiánya („kik ezek az emberek, és miért hajléktalanok?”)‏ Bűntudat („többet kellene segítenem, de nem győzöm”)‏ Saját helyzet téves értékelése („velem ez nem fordulhat elő, biztosan ő is tehet róla”)‏ Taszító külső jelek („piszkos, mosdatlan, tetves” magaviseleti problémák („ pszichiátriai betegek” „Mind bűnözésből él” (Mark Twain-i figurák)‏

Előítéletek a hajléktalanokban  „Rajtam úgyse segíthet már semmi”  „Azért utál, mert szegény és hajléktalan vagyok”  „Ki mit talál, övé”  „Minek erőlködni, ettől jobb úgyse lesz” Nincs önbecsülés, nincs jövőkép, sokszor nincs indulat a lakással rendelkezők irányában, de az atrocitások miatt mégis indulattal válaszolnak adott pillanatban! („Hagyj békén!”)‏

Más a megoldás? JÖJJÖN A SPECIALISTA? „Hajléktalan-ellátó egészségügyi részleg”

A hajléktalanellátás jelenlegi rendszere Budapesten  4 db 24 órás hajléktalan háziorvosi centrum (3 ezek közül magánszféra, saját szabályok szerint működhetnek az OEP szerződésben foglaltak betartása mellett), ezek úgynevezett lábadozókat működtetnek, de eltérő funkcióval  Szakorvosi rendelések: BMSZKI: bőrgyógyászat és pszichiátria Oltalom: bőrgyógyászat  Fekvőbetegellátás: BMSZKI: krónikus belgy. 50 ágy ápolási: 23 ágy Oltalom: krónikus belgyógyászat 30 ágy ápolási: 20 ágy

A BMSZKI forgalmi adatai

Tartósan speciális egészségügyi támogatást igénylők körei a hajléktalanságban élők közt:  HIV- betegek  Idült hepatitis B vagy C betegek  Tbc-s betegek  Stroke utáni súlyos maradványtünetekben szenvedők  Pszichiátriai betegek (szenvedélybetegek is), értelmi fogyatékkal élők  Időskorúak  Fiatalkorúak  Terhesek  Kisgyermekesek  Végtaghiányosok, mozgáskorlátozottak

A hagyományos háziorvosi és szakorvosi tevékenységekből nehezen valósítható meg a hajléktalan rendelésen:  Szűrés  Gondozás  Oltások  Rendszeres kontroll (egészségkárosodás felmérése)‏  Jogosítvány, lőfegyvertartási engedély karbantartása  A „heteroanamnézis” lehetősége is korlátozott

Pozitív tapasztalatok A speciálisan hajléktalanok részére létrehozott ellátásokat sokan kedvelik, szívesebben látogatják (főként a nem frissen hajléktalanná váltak közt pozitív a vélemény)‏, indokok:  „Itt a másik is olyan, mint én”  „Itt az orvosok azért vannak, hogy engem ellássanak”  „Az itt dolgozók tudják, hogy hogy élek”  „Jobb az ellátás, mint máshol” ITT IS VANNAK „POTYAUTASOK” !

Mit lehetne tenni?  Szegénykórházak létrehívása?  Alapbiztosítás + többletbefizetés a többletszolgáltatásért? TOVÁBBI SZEGREGÁCIÓ JÖNNE LÉTRE (a szolidaritás-alapú társadalombiztosítás által finanszírozott egészségügyben !?) NEM LEHET JÓ MEGOLDÁS!

Mit lehet itt tenni? Az egészségügyi intézményrendszert felkészíteni, megfelelően érdekeltté tenni az ellátásban - ráfordításokat igénylő, hosszútávú feladat! Amíg ennek „gyümölcse beérik”, az ellátandók érdekében speciális, hiánypótló, szociális és egészségügyi szempontok alapján összehangolt feladatot teljesítő, team munkával dolgozó, megfelelő infrastruktúrával rendelkező „lábadozó-helyek”, „szanatóriumok”, „otthonok” létrehozásával biztosíthatók lehetnek a megfelelő feltételek....

Mit lehetne még tenni?  A hajléktalan létformát lépcsőzetesen közelíteni a lakásban élőkéhez, megkeresve a megfelelő ellátási formát, fejlesztve minden résztvevő toleranciáját a folyamat többi szereplője iránt (jövőkép kialakítása), „megbékélési” folyamat  Folyamatos párbeszédet kell fenntartani az egészségügyi és a szociális ellátás szereplői közt, melynek alapja a kölcsönös bizalom és hozzáértés

Konkrét egészségügyi teendők:  A hajléktalanellátó egészségügyi szervezetek állítsanak fel közös adatbázist, amely átjárható minden résztvevő számára (elkerülhetők az ismételt, vagy felesleges vizsgálatok, hiányos előzetes adatok miatt felesleges kezelések, rossz döntések)‏  Az OEP tegye lehetővé a „betegutak” követését a hajléktalanellátók számára (azaz az OEP saját adatbázisába betekintést engedjen)‏  Az időközben elhunyt személyek adatai kerüljenek archívumba

További teendők (költséget jelent)  Egyes, hajléktalanok ellátásával kapcsolatos tevékenységek kapjanak többlet finanszírozást (pl. a fertőtlenítő fürdetés, jelenleg elszámolható kb 1000 Ft-ot érő pont, de egy ápoló 1 órás tevékenységét is igényli a fertőtlenítőszer költsége mellett)‏  Létesüljön több lábadozó, krónikus és ápolási ágy  A progresszív egészségügyi ellátás mintájára át kell tekinteni és logikai sorrendbe kell állítani a hajléktalanok egészségügyi ellátásának módozatait, lehetőségeit

Miért szükséges mindez?  A hajléktalanságból kivezető utak „térképe” még nincs a kezünkben, és az ország terhelhetősége kicsi  A hajléktalanok száma jelenleg nő, és ez a tendencia egyelőre nem várható, hogy megfordul  A meglévő lehetőségek ésszerű áttekintése, kihasználása gazdaságosabbá tenné az ellátást!