Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Gastrointestinalis daganatok Dr. Kocsis Judit. Gastrointestinalis betegségek.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Gastrointestinalis daganatok Dr. Kocsis Judit. Gastrointestinalis betegségek."— Előadás másolata:

1 Gastrointestinalis daganatok Dr. Kocsis Judit

2 Gastrointestinalis betegségek

3 Nyelőcső daganat

4 Nyelőcsőrák - előfordulás A világon a nyolcadik, Mo.-on a tizedik leggyakrabban előforduló rosszindulatú daganat Nyelőcső laphámrákok előfordulása világszerte lassan növekszik, adenocc.-k száma rapidan nő. 5 éves túlélés USA-ban 14%

5 Nyelőcsőrák – etiológia, tünetek Hajlamosító tényezők: – GERD - Barrett metaplasia-dysplasia – dohányzás, alkohol, forró ételek. – stricturák – férfi nem, magasabb életkor Tünetek: – dysphagia, odynophagia – fogyás – retrosternalis fájdalom – rekedtség, köhögés – „refluxos panaszok” – okkult GI vérzés – oesophago-bronchiális fistula

6 Nyelőcsőrák - patológia Lokalizáció: – Nyelőcső felső harmad: 15% (döntően laphámrák) – Középső harmad: 50% (döntően laphámrák) – Alsó harmad: 35% (döntően adenocc.) Szövettan: – Laphámrák: 80% – Adenocarcinoma: 20%. stage I, cancer has formed and spread beyond the innermost layer of tissue to the next layer of tissue in the wall of the esophagus. Stage II – Stage IIA: Cancer has spread to the layer of esophageal muscle or to the outer wall of the esophagus. – Stage IIB: Cancer may have spread to any of the first three layers of the esophagus and to nearby lymph nodes. stage III, cancer has spread to the outer wall of the esophagus and may have spread to tissues or lymph nodes near the esophagus. Stage IV – Stage IVA: Cancer has spread to nearby or distant lymph nodes. – Stage IVB: Cancer has spread to distant lymph nodes and/or organs in other parts of the body.

7 Nyelőcsőrák - diagnózis endoscopia – szövettani mintavétel endoscopos ultrahang nyelési rtg mellkas rtg., CT / PET-CT, hasi UH Bronchoscopia, mediastinoscopia

8 Nyelőcsőrák – kezelés, prognózis Rossz prognózis: sikeres resectio után az 5 éves túlélés: 15-18% Terápia: – T1-2: rezekció – T1-4,N0-1: neoadjuváns radio- kemoterápia (cisplatin+5 FU) majd rezekció – M1 (vagy lokálisan irrezekábilis): palliatív kemoterápia (mono vagy kombináció: cisplatin, 5FU, taxánok, irinothecan; standard kombináció: CDDP + 5FU), palliatív irradiáció, palliatív műtéti megoldás (stent, bypass műtét). – PEG /PEJ

9 Gyomor daganatok

10 Gyomor daganat - előfordulás Incidenciája világszerte csökken (kivéve az oesophagogastricus junctio daganatait, ezek száma nő). A világon a daganatos halálozás második leggyakoribb oka Férfiakban kétszer olyan gyakori mint nőkben Mo.-on a hatodik leggyakoribb rákféleség 5 éves túlélés USA-ban 20%, Japánban 40%

11 Gyomor daganat – etiológia, tünettan Hajlamosító tényezők: – korábbi gyomor műtét – H. pylori fertőzés (MALT lymphoma) – gyomorfekély („second look” gastroscopia, szövettan!!) – atrophiás gastritis (anaemia perniciosa) ill. egyéb chronicus gyulladás a gyomorban – füstölt húsok, halak; inaktivitás, elhízás Tünetek – anaemia, okkult vérzés, hematemesis, vashiány – étvágytalanság (húsundor) – hányinger, hányás – fogyás – epigasrialis diszkomfort, fájdalom – nyelési nehézség

12 Gyomor daganat - diagnózis endoscopia - szövettan endoscopos ultrahang mellkas rtg., CT/PET-CT, hasi UH laparoscopia kontrasztanyagos gyomorrtg. Advanced gastric cancer (Borrmann type III) in 50-year-old woman. A, Virtual gastroscopy image shows typical ulcerated carcinoma in stomach body. B, Surgical specimen shows a similar lesion. C–E, Transverse dynamic contrast- enhanced CT images obtained in, C, arterial phase, D, portal venous phase, and, E, delayed phase show transmural, gradually enhancing tumor (arrow) with smooth outer border of gastric wall; these findings suggest pathologic stage T2. F, Photomicrograph shows subserosal invasion of gastric cancer (pT2). (Hematoxylin-eosin stain; original magnification, ×5.) - Radiology February 2007 vol. 242 no

13 Gyomor daganat - patológia Makroscopos megjelenés alapján (Borrmann klaszifikáció): – Type I: polypoid – Type II: kifekélyesedő felhányt szélekkel – Type III: kifekélyesedő fali infiltrációval – Type IV: diffúz fali infiltratio (linitis plastica) – Type V: nem besorolható – Szövettan: – adenocarcinoma (intestinalis és diffúz típus): 95% – laphám: 1% – pecsétgyűrűsejtes – sarcomák (leiomyoma) – Lymphomák: 2-5% - MALT – neuroendokrin tumorok, carcinoid: 1% – GIST Távoli áttét: bal supraclaviculáris nycs. (Wirchov), hematogen áttét: máj, csont. Közvetlen terjedés: carcinosis peritonei, ovarium (Krukenberg tumor: 6-8 %) Diffuse type demonstrating individual red, mucin-containing malignant cells in the lamina propria of an intact mucosa. (Mucicarmine stain.) Intestinal –type gastric carcinoma

14 Mobiditási, mortalitási adatok 5 éves túlélés kuratív műtét után II stádiumú gyomorrák esetén 30-50%, III stádiumban % Lokálrecidíva és távoli áttét gyakran alakul ki Műtéti mortalitás 3% alatt kuratív rezekció esetén Ázsiában a diagnózis gyakran egészen korai stádiumban történik, az ilyen betegeknek kiváló a prognózisuk Ázsiában jobbak a túlélési mutatók a betegség minden stádiumában mint a nyugati világban; egyes vélemények szerint más a betegség biológiai viselkedése a két régióban.

15 Gyomorrák – sebészi kezelés “D” Nomenklatúra – A nyirokcsomódisszekció kiterjesztettsége alapján három típus ismert (D1,D2 és D3) – D1: gyomor körüli nycs.-k eltávolítása a kis és nagy csepleszben – D2: D1 + lig. hepatoduodenale- ban, a. hep. comm. – a. coeliaca – a. lienalis tengelyben lévő nycs.k eltávolítása + lép és distalis pancreas rezekciója. – Módosított D2: D2, kivéve a lép és pancreas rezekciója. – D3: D2 + paraaorticus nycs.-k eltávolítása. – A radikalitás fokozásával javul a potenciális túlélés de a műtéti szövődmények is gyakoribbak. – Európában általában D1 rezekció ajánlott; nagy, specializált centrumban módosított D2 rezekció. Műtét A tumortól számított min. 5-6 cm-es ép széli zóna kell a daganat biztos eltávolításához. Általában totál gastrectomia szükséges, distalis gyomortumor esetén subtotális gastrectomia jön szóba. A cardia és GE junctio daganatai esetén gyakran esophago-gastrectomia szükséges. Distalis gyomortumor esetén subtotális és totális rezekció után hasonló a túlélés.

16 Adjuváns/neoadjuváns kezelés MAGIC vizsgálat: 3 sorozat preop. ECF (epirubicin + cisplatin + 5FU) kezelés → műtét → 3 sorozat postop. ECF vs. műtét→ obs. 5 éves median túlélés 36% vs. 23% a kezelt betegek javára (Angliában és Európában elterjedt megközelítés). Amerikai Intergroup vizsgálat: műtét → radiokemoterápia (5 sorozat 5FU/Leu + párhuzamosan 45 Gy irradiatio 5 hét alatt) vs. műtét → obs. 15 %-kal jobb 5 éves túlélés a kezelt karon (USA-ban elterjedt kezelés)

17 Palliatív Kemoterápia Elsővonalbeli standard kezelés: ECF (epirubicin + cisplatin + 5FU) 5FU Xelodára (X) ill. Cisplatin Oxaliplatinra (O) cserélhető → ECF vs. ECX vs. EOF vs. EOX = hasonlóan hatékony kezelések DCF (docetaxel + cisplatin + 5FU): potens de nagyon toxikus kezelés. másodvonalban monoterápia preferálandó (irinothecan/taxol) HER2 pozitív gyomordaganatok (15-20%): elsővonalban Herceptin + cisplatin + 5FU

18 Pancreas daganat

19 Pancreas daganat - előfordulás Férfiakban gyakoribb, etnikai különbségek Mo.-on a hetedik leggyakrabban diagnosztizált rosszindulatú daganat. Diagnóziskor a betegek 85%-a inoperábilis vagy áttétes USA-ban 5 éves túlélés 5% alatt

20 Pancreas daganat: tünetek Tünetek: – hasi fájdalom – sárgaság – Courvoisier tünet (tapintható, fájdalmatlan epehólyag + sárgaság) – fogyás, anorexia – újkeletű diabetes mellitus – akut pancreatitis Fizikális jelek – icterus – Hepatomegalia – Lymphadenomegalia: Left supraclavicle: Virchow’s node Periumbilical: Sister Mary Joseph’s node Peri-rectal region: Blumer’s shelf

21 Patológia Exokrin – Szolid Ductalis adenocarcinoma és variánsai (90%) Acinussejtes carcinoma (1%) Pancreatoblastoma (1%) – Cisztikus (jobb prognózis) Mucinosus cisztikus tumor (1%) Intraductalis papilláris mucinózus neoplasia (IPMN) (2%) Szerózus cisztikus tumor (1%) Endokrin (2%) – általában benignusak Insulinoma Glucogonoma Gastrinoma ; Somatostatatinoma; VIPoma Ductalis adenocarcinoma histologiai jellegzetességei: – Citokeratin(CK): 7(+), 19(+), 20(-) – CEA – CA19-9 Islet cell ca adenocarcinoma

22 Pancreas daganat rizikófaktorai idős kor szegénység dohányzás DM chronicus pancreatitis magas zsír és cholesterin tartalmú diéta carcinogének: – PCBs, DDT, NNK, benzidine

23 Diagnózis Képalkotók: – CT vagy MR – ERCP – EUS EUS-FNA – PET Szövettani diagnózis – exploráció és mintavétel – perkután (FNAB vagy core biopsia) Szövődmények: vérzés, infectio, bélperforáció, daganat disseminatio – EUS-FNA Tumorous formation arising from the body of pancreas, the tail of pancreas has dilated duct and is atrophic. Multiple small nodules on the mesentery. Massive ascites. The outlines of the pancreatic duct are extremely irregular at the juction between body and head. Additionally there are segmental stenosis

24 Kezelés - műtét Pancreas fej és test – Pancreaticoduodenectomia +/- distalis gastrectomia: Whipple műtét Mortalitás: 2-3% – Sepsis, vérzés Morbiditás: 40-50% – Varratinsuff., tályog, késleltetett gyomorürülés Pancreas farok – Nincsen obstruktív icterus korai stádiumban Diagnóziskor gyakran előrehaladott, áttétes betegség – Distalis pancreatectomia Palliatív műtét – Obstruktív icterus – Duodenalis obstrukció Hepaticojejunostomia Choledochoduodenostomia Cholecystojejunostomia – Fájdalomcsillapítás Ganglion blokád

25 Adjuváns/neoadjuváns kezelés A betegség természete: kiújulásra, áttétképzésre hajlamos Adjuváns/neoadjuváns kezelés – radiokemoterápia 5FU, MMC, Cisplatin, Paclitaxel, Gemcitabine Sugárrezisztens betegség – többnyire egykarú vizsgálatok – biztos túlélési előny nem volt

26 Inoperabilis és áttétes esetek kezelése Palliatív kemoterápia – Nehézségek: Kemoterápia rezisztens betegség A betegek rossz általános állapota – fájdalom, cachexia, inanitio Rossz májfunkció, májelégtelenség Mérhető laesio hiánya

27 Kemoterápia – 5FU Történetileg az 5-FU volt a kezelés sarokköve – Kombináció: Adramycin, mitomycin: FAM Cyc, MTX, Vincristine, Mitomycin Epirubicin, cisplatin, carboplatin, Ara-C Kombinációs kezelésnek nem jobbak az eredményei (PFS, OS) mint a mono 5FU-nak

28 Kemoterápia - gemcitabine Jól tolerálható kezelés Fázis III vizsgálat: Gemzar vs. 5-FU – RR: 5.4% vs. 0% – Túlélés: 5.65m vs. 4.41m (p=0.0025) – Toxicitás hasonló mk. karon Gemcitabin jobb mint az 5-FU

29 Gemcitabine kombinációk

30 Kemoterápia – új lehetőségek Gem + erlotinib (EGFR TKI) FOLFOXIRI (oxaliplatin + irinothecan +5FU): jobb eredmények mint GEM-mel, de nagyon toxikus!!

31 Epeutak és az epehólyag daganatai

32 Előfordulás Mo.-on kb. ezer új eset évente. Nőkben gyakoribb mint férfiakban USA-ban 5 éves túlélés 5 % alatt Gyakorisága a nyugati világban csökken a laparoscopos cholecystectomia elterjedésével (nem csak az epehólyag de az epeúti daganatoké is!!)

33 Pathologia, Klasszifikáció Cholangiocarcinoma – Mindegyik fajtája az epeutak epitheliumából indul ki Többnyire adenocc. – Intrahepaticus (6%) – Hiláris (perihilaris) - 67%: Klatskin tumor – Distalis (27%) – Epehólyag Histology – Adenocarcinoma: 95% CK20(-), CK7(+) – laphám, kissejtes, sarcoma, lymphoma DD IHC alapján: – CK20(-), CK7(+) Cholangiocc., pancreascc.,tüdő adenocc. – CK20(+), CK7(-) CRC Nodularis típus – Intrahepaticus – Májdaganat DD HCC, cholangiocc., met. hep. Sclerotizáló típus – Hiláris és distalis típus

34 Etiológia, tünetek Etiológia: – Chronicus gyulladás Primer sclerotizáló cholangitis (PSC): autoimmun Choledochus cysta : congenitális Parazita fertőzés Kövek – nem bizonyított Ismételt cholangitis, strictura – Karcinogének (dohányzás, gumiipari termékek, azbeszt, fenilek) Tünetek – Fájdalmatlan icterus Korai tünet hilaris és distalis típusban Kései tünet intrahepaticus típusban – Abnormális ALP/GGT – Fogyás, hányinger, hányás – Tapintható máj Intrahepaticus típus – Courvoisier epehólyg Distalis típus Tumor markerek Emelkedett se CEA és CA19-9

35 Diagnózis CT, ultrahang – Fájdalmatlan icterus esetén, epeúti kő kizárására ERCP – epeutak megjelenítésére – intervenció: stent beültetés, kefecitológia MRI/MRCP – Non-invazív – Epeutak vizualizálása, de intervencióra nincsen lehetőség

36 Kezelés Elsősorban műtéti, amennyiben operábilis – Először diagnosztika a rezekábilitás megítélésére – Intrahepaticus: májrezekció – Extrahepaticus: gyakran pancreaticoduodenectomia, gyakori szövődmények – Prognózis: ritkasága miatt nem egyértelmű

37 Kezelés Neoadjuváns és postop. adjuváns kezelés hatásossága nem nyert bizonyítást Lokálisan előrehaladott, primeren inop. esetekben megkísérelhető a radiokemoterápia (5FU/Leucovorin + szinkron irradiatio), de csak jó általános állapotú betegekben jön szóba Egyébként palliatív kemoterápia

38 Palliatív kemoterápia 5FU/Leucovorin az alapszer – RR: 20%-30% – OS: 6-7 hónap Kombinációk: – Hagyományosan: cisplatin, mitomycin – Új szerek: gemcitabine, capecitabine, taxán – Célzott terápiák: cetuximab, erlotinib

39 Palliatív beavatkozások Epeúti stentek, PTD Epeúti stentek komplikációi: – fertőzés veszély – gyakran kimozdulnak, csere szükséges

40 Máj daganatok

41 Klasszifikáció hemangioma focalis nodularis hyperplasia adenoma máj cysták 1.Primer májdaganatok hepatocellularis carcinoma cholangiocarcinoma hepatoblastoma angiosarcoma/epitheloid hemangioendothelioma/ differenciálatlan sarcoma 2. Metastasis Ben ignus Malig nus

42 Benignus laesiok 1.Hemangioma – leggyakoribb májdaganat – Boncolások 5%-ban – UH-on echogén, jól demarkált laesio – Általában tünetmentes 2.Focalis nodularis hyperplasia – Normál májparenchymából áll – Központi csillag alakú heg – Gyakoribb fiatal és középkorú nőkben – Asymptomaticus ill. minimális panaszt okozhat 3.Adenoma – Benignus daganat mely hepatocytákból áll; epeutat, centrális vénát nem tartalmaz – Nőkben gyakoribb – Fogamzásgátló szedéssel összefügg a kialakulása – Általában tünetmente, jobb bordaív alatti fájdalmat okozhat – Ruptura, bevérzés vagy malignus átalakulás nagyon ritkán előfordulhat. 4.Cysták – Egyszeres vagy többszörös is lehet – Ritkán polycystás vesebetegség része – Betegek általában tünetmentesek – Nem igényel terápiát

43 Malignus máj daganatok

44 Előfordulás HCC a malignus májdaganatok 90%-át teszi ki Világszerte az ötödik leggyakoribb daganatféleség férfiakban, nyolcadik leggyakoribb nőkben. Incidenciája eset/év világszerte USA-ban az 5 éves túlélés 10% körül van

45 Malignus máj daganatok 1.hepatocellularis carcinoma (HCC) 2.intrahepaticus cholangiocarcinoma 3.hepatoblastoma 4.sarcomák 5.egyebek

46 HCC: rizikófaktorok és klinikum Legfontosabb rizikófaktor a bármilyen okból kialakult májcirrhosis: Hepatitis B Hepatitis C Alkohol Aflatoxin Egyéb Klinikai jellegzetességek fogyás és jobb bordaív alatti fájdalom aszimptomatikus meglévő chronicus májbetegség rosszabbodása akut májelégtelenség cirrhosis jelei Megnagyobbodott, tömött tapintatú máj laborleletek Hypercalcaemia Hypoglycaemia Hyperlipidemia Hyperthyreosis Tumormarker: AFP (Alfa feto protein) HCC tumormarker 100ng/ml feletti értékek erősen gyanúsak HCC-re Betegek több mint 70%-ban emelkedett az értéke

47 HCC: Metastasis máj többi részébe vena portae-ba nyirocsomók tüdő csont agy

48 HCC: Diagnózis klinikai tünetek emelkedett AFP ultrahang CT MRI Biopsia Venous phase Arterial phase

49 HCC: Prognózis tumorméret extrahepaticus terjedés háttérben álló májbetegség beteg általános állapota/komorbiditások laborok: – Albumin – Thrombocyta – Bilirubin

50 Barcelona Liver Cancer Classification Liver Transplantation, Vol 10, No 2, Suppl 1 (February), 2004: pp S115–S120

51 HCC: májtransplantatio legjobb ismert kezelés daganat mellett a hepaticus alapbetegséget is gyógyíthatja csak ha egygócú (kisebb mint 5 cm) ill. max 3 gócú (gócok egyenként kisebbek 3 cm-nél) a daganat Alacsony a kiújulás valószínűsége Nem széles körben elérhető (kevés donor máj)

52 HCC: rezekció Kis daganatoknál megtartott májfunkció esetén (nincsen sárgaság vagy portalis hypertonia) Magas a kiújulása valószínűsége

53 HCC: Lokális ablatio nem rezekábilis betegség esetén A kezelendő laesio mérete nem túl nagy (<3 cm) Megfelelő alvadási paraméterek kémia ablatio: etanol injectio, acetecetsav injectio termoablatio: radiofrekvenciás ablatio, rövidhullámú abláció, lézerkezelés

54 HCC: kemoembolizáció Kemoterápia (doxorubicin, epirubicin, cisplatin stb.) majd embolizáló anyag (zselatin, kollagán, polivinil stb.) lokálisan az arteria hepaticába injectálva Kontraindikáció: májelégtelenség, rossz vesefunkció, extrahepaticus áttét, portális vena thrombosis, biliáris obstrukció

55 Szisztémás kezelés Kemorezisztens betegség: sem monoterápia (doxorubicin, cisplatin) sem kombinációs terápia (PIAF regime: cisplatin + interferon- alfa + doxorubicin +5FU) nem javította a teljes túlélést a BSC-hez képest. RR: 10-25% között. SHARP vizsgálat: 602 döntően BCLC C stádiumú beteget randomizáltak. Egyik karon sorafenibet (orálian szedhető multikináz [EGFR, PDGFR, RAF- kinázok] gátló) másik karon placebot kaptak a betegek. OS: 5,5 vs. 2,8 hónap a sorafenib vs. placebo karon. Nem műthető és lokális terápiában nem részesíthető betegek esetében, megfelelő májfunkció mellett (CP: A-B stádium) a sorafenib (Nexavar) az ajánlott elsővonalbeli kezelés.

56 Másodlagos májáttétek A hematogen metastasisok leggyakoribb lokalizációja a máj Gyakori primer tumorok: vastagbél, emlő, tüdő, gyomor, pancreas, melanoma Általában megtartott májfunkció, magas gamma-GT, SAP, LDH. Diagnózis: képalkotók, tűbiopsia Kezelés a primer tumor kezelését jelenti Néhány esetben rezekció vagy kemoembolizáció szóbajön

57 Májáttétek differenciáldiagnózisa a szövettan IHC vizsgálata alapján CK7+/CK20+CK7+/CK20-CK7-/CK20+CK7-/CK20- urothelialis cholangiocc. gyomor tüdőadenocc. ovarium serosus cc. pancreas cholangiocc. endometrium emlő pajzsmirigy Gyomor CRC gyomor merkel sejtes HCC RCC tüdő laphámcc fej-nyak prostata


Letölteni ppt "Gastrointestinalis daganatok Dr. Kocsis Judit. Gastrointestinalis betegségek."

Hasonló előadás


Google Hirdetések