Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Autoimmun kötőszöveti betegségek. Diagnosztikus lépések szisztémás kötőszöveti betegségekben dr.Temesszentandrási György SE. III.Belgyógyászati Klinika.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Autoimmun kötőszöveti betegségek. Diagnosztikus lépések szisztémás kötőszöveti betegségekben dr.Temesszentandrási György SE. III.Belgyógyászati Klinika."— Előadás másolata:

1 Autoimmun kötőszöveti betegségek. Diagnosztikus lépések szisztémás kötőszöveti betegségekben dr.Temesszentandrási György SE. III.Belgyógyászati Klinika

2 Polyszisztémás autoimmun betegségek  Systemás lupus erythematosus  Rheumatoid arthritis  Sjögren syndroma  Systemás sclerosis  Inflammatorikus myopathiák  Kevert kötőszöveti betegség (MCTD)  Systemás vasculitisek  Antifoszfolipid syndroma  Nem-differenciált collagenosis

3 Systemás vasculitisek Chapel Hill klasszifikáció (1994)  Kisér-vasculitis Wegener granulomatosis Wegener granulomatosis Microscopos polyangiitis Microscopos polyangiitis Churg-Strauss syndroma Churg-Strauss syndroma Henoch-Schönlein vasculitis Henoch-Schönlein vasculitis Cryoglobulinaemiás vasculitis Cryoglobulinaemiás vasculitis Cutan leukocytoclasticus vasculitis Cutan leukocytoclasticus vasculitis  Középnagy erek vasculitise Polyarteritis nodosa Polyarteritis nodosa Kawasaki kór Kawasaki kór  Nagyerek vasculitise Takayasu arteritis Takayasu arteritis Óriássejtes arteritis Óriássejtes arteritis ANCA-asszociált vasculitis

4 Szervspecifikus autoimmun betegségek I: Endocrin betegségek : Pajzsmirigy: Hashimoto thyreoiditis, "Silent" thyreoiditis, Basedow-Graves kór, B-G kórhoz társult autoimmun orbitopathia (endocrin ophthalmopathia) Mellékpajzsmirigy: Hypoparathyreosis Mellékvese: Addison kór Hasnyálmirigy: Diabetes mellitus (IDDM, I. Typ.) Gonadok: Azoospermia Hypophysis: Autoimmun hypophysitis (Hypophysis hypofunctio), Polyglandularis autoimmun syndromák. Tápcsatorna: Chronicus atrophias gastritis, Colitis ulcerosa, Crohn betegség, autoimmun chronicus aktív hepatitis, primer biliaris cirrhosis,

5 Szervspecifikus autoimmun betegségek II: Szem : Ophthalmia sympathica, phacogen uveitis, Vogt-Koyanagi-Harada szindróma, endogén uveitisek. Idegrendszer : Sclerosis multiplex, Myasthenia gravis, Guillan-Barré szindróma, idiopathiás polyneuritis Szív : Postinfarctusos szindróma, autoimmun cardiomyopathiák Vese : anti-GBM-nephritis, Goodpasture szindróma, idiopathiás glomerulonephritisek Vér : Autoimmun haemolyticus anaemiák, gyógyszer indukálta haemolyticus anaemiák, aplasticus anaemiák, Idiopathias thrombocytopenias purpura, immunneutropeniák, Tüdő : idiopathiás tüdőfibrosis, eosinophil pulmonalis kórképek Bőr : Psoriasis, pemphigus vulgaris, bullosus pemphigoid, dermatitis herpetiformis, vitiligo, alopecia

6 Autoimmun betegségek immunpathologiai jellemzői  Saját antigének ellen irányuló immunreakció  Antigén: megváltozott vagy változatlan szerkezetű saját fehérje  Immune effektor mechanizmusok: autoantitestek, autoreaktív T-lymphocyták  Akut vagy szubakut gyulladás  A célszervben működészavar, átmeneti vagy tartós szöveti károsodás  Anti-inflammatorikus, immunmoduláns terápia

7 Az autoimmunitás mechanizmusai  Genetikai háttér  Hormonális status  Trigger (vírus, más fertőző ágens, vaccina, gyógyszer…)  Stressz, egyéb pszichés hajlamosító tényező

8 HLA-asszociációk néhány immun- mediált betegségben HLA-B27 Spondylarthritis ankylopoetica, reaktív arthritis HLA-DR3 Sjögren syndroma HLA-DR2 Systemás lupus erythematosus HLA-DR4 Rheumatoid arthritis HLA-DQ2Coeliakia HLA-B8 SLE, Graves-Basedow kór HLA-B7 Autoimmun haemolyticus anaemia

9 Szisztémás autoimmun betegségek közös klinikai jellemzői  Többszörös szervi érintettség  Jellegzetes tünetkombinációk (alcsoportok) – egyénenként változó klinikai kép  Hullámzó kórlefolyás (exacerbatiók és remissiók változása)  Aktivitás és károsodás meghatározása  A kórképek többségében női predominancia  Gyakran súlyos, életveszélyes kórképek  Általában jellegzetes immunszerológiai profil (autoantitestek)

10 Gyakori, jellegzetes tünetek  Polyarthritis  Jellegzetes bőrtünet (photosensitiv bőrelváltozás, purpura…)  Raynaud jelenség  Szem-, szájszáradás  Láz, fogyás  Anaemia, gyorsult süllyedés (CRP +/-)

11 Az SLE ARA kritériumai 1.Arc erythema (vespertilio) 2.Discoid lupus 3.Fényérzékenység 4.Nyálkahártyafekély 5.Arthritis 6.Veseérintettség 7.Serositis (pleuritis, pericarditis) 8.Neuro-pszichiátriai tünetek (epilepszia, pszichózis) 9.Hematológiai eltérések (leukopenia, lymphopenia, thrombocytopenia, AIHA) 10.Immunológiai eltérések (anti-dsDNS, Anti-Sm, anti- fospholipid)) 11.ANA pozitivitás Legalább 4 kritérium- nem feltétlenül egyidejű- fennállása szükséges (ill. a jelenlévő tünetek más etiológiájának kizárása fontos)

12 SLE arthritis Korrigálható deformitás Jaccoud arthropathia: szalaglazaság, hypermobilitás

13 SLE – pillangó erythema

14 SLE – photosensitiv erythema

15 SLE – discoid bőrelváltozás

16 Livedo reticularis

17 Antiphospholipid syndroma  Primer vagy secunder (SLE, RA, polymyalgia rheumatica)  Artériás és vénás thrombosisok, ismétlődő spontán vetélés vagy késői intrauterin elhalás  Stroke, myocardium infarctus, bélinfarctus, hypadrenia, ASO, gangraena, mély vénás thrombosis, pulmonalis embolia. Dementia, focalis neurológiai tünetek, epilepsia, vitium, infertilitás, koraszülés. Katasztrofális antiphospholipid syndroma.  Anti-cardiolipin antitest, lupus anticoagulans (megnyúlt aktivált partialis thromboplastin idő)  Minden korai vascularis eseménynél gondolni kell rá!

18 Raynaud jelenség

19 Digitalis ischaemia

20 Korai rheumatoid arthritis

21 Régóta fennálló RA

22 Jellegzetes deformitások RA-ban Hattyúnyak - deformitás Gomblyuk-deformitás

23

24 Rheumatoid arthritis – extraarticularis tünetek  Tenosynovitis  Rheumatoid csomó  Pulmonalis fibrosis  Rheumatoid vasculitis  Secunder Sjögren syndroma, episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans  Idegrendszeri érintettség compressiós neuropathia compressiós neuropathia polyneuropathia / mononeuritis multiplex polyneuropathia / mononeuritis multiplex craniocervicalis instabilitás craniocervicalis instabilitás  Secundaer amyloidosis

25 Rheumatoid csomó Főleg a végtagok feszítő felszínén elhelyezkedő subcutan csomók Általában súlyosabb kórlefolyást jeleznek. Ritkán szívben, tüdőben is lehetnek

26 Rheumatoid vasculitis (érgyulladás) Nagy adag steroid és cyclophosphamid kezelést igényel

27 Systemás sclerosis (scleroderma)  Fogalma: Microvascularis károsodás, következményes keringési zavar Microvascularis károsodás, következményes keringési zavar Fokozott kötőszövet termelés (fibrosis) Fokozott kötőszövet termelés (fibrosis) Humorális és celluláris autoimmunitás Humorális és celluláris autoimmunitás  Formái: Lokalizált cutan SSc Lokalizált cutan SSc Diffúz cutan SSc Diffúz cutan SSc

28 Lokalizált cutan SSc  Bőrjelenségek a könyöktől, térdtől distalisan és az arcon  Kezdet alattomos, progresszió lassú  Jellemző autoantitest: anti-centromer  Fő klinikai tünetek: Raynaud jelenség, pulmonalis hypertensio, gastrointestinalis tünetek (nyelőcső dysmotilitás, görögdinnye- gyomor (angiodysplasia), bél-hypomotilitás, malabsorptio  CREST syndroma: calcinosis cutis, Raynaud, esophageal dysmotilitás, sclerodactilia, teleangiectasia

29 Diffúz cutan SSc  Bőrtünetek a könyöktől, térdtől proximalisan és a törzsön is  Viszonylag hirtelen kezdet, gyors progresszió (átlagosan 3 év), később spontán remissio is lehet  Jellemző autoantitest: anti-Scl70  Főbb klinikai tünetek: fibrotizáló alveolitis, fibrotizáló myocardium laesio, scleroderma renalis crisis, Raynaud jelenség, általános tünetek, fogyás, arthralgia, myalgia, pericarditis

30 Systemás sclerosis

31 Systemás sclerosis – gangraena

32 Myositisek (inflammatorikus myopathiák)  Polymyositis  Dermatomyositis  Inclusion body myositis  Tumorhoz társuló myositisek  Juvenilis dermatomyositis

33 Dermatomyositis – sál jel

34

35 Dermatomyositis – heliotrop bőrkiütés a szemhéjakon

36 Dermatomyositis – Gottron papula

37 Dermatomyositis – „szerelő kéz” (mechanic’s hand)

38 Sjögren syndroma  Prevalencia: kb. 1:100  Nő:férfi arány: 9:1 – 20:1  Típusos kezdet: perimenopausa  Jellemző HLA-asszociáció: DR3, B8  Igen gyakori a társulása egyéb szisztémás autoimmun kórképekkel („secundaer Sjögren syndroma”, „overlap” syndromák)

39 SS - Kórlényeg  Focalis lymphocytás sialadenitis és dacryoadenitis  Spectrum: Lokális glandularis tünetek (szem-, szájszáradás) Lokális glandularis tünetek (szem-, szájszáradás) Szisztémás glandularis (epithelialis) tünetek (pharyngitis, laryngitis, bronchitis, vaginitis sicca, gastrointestinalis, pulmonalis, hepato-biliaris, bizonyos renalis és pajzsmirigy érintettség) Szisztémás glandularis (epithelialis) tünetek (pharyngitis, laryngitis, bronchitis, vaginitis sicca, gastrointestinalis, pulmonalis, hepato-biliaris, bizonyos renalis és pajzsmirigy érintettség) Szisztémás extraglandularis tünetek (polyarthritis, Raynaud jelenség, vasculitis, glomerulonephritis, polyneuropathia, cytopeniák, általános tünetek). Szisztémás extraglandularis tünetek (polyarthritis, Raynaud jelenség, vasculitis, glomerulonephritis, polyneuropathia, cytopeniák, általános tünetek). Lymphoma Lymphoma

40 Sjögren syndroma - nyálmirigy

41

42 Sjögren syndroma - parotis megnagyobbodás

43 Sjögren syndroma - xerostomia

44

45 Sjögren syndroma – keratonjunctivitis sicca

46 Bőrvasculitis - purpura

47 Kevert kötőszöveti betegség (MCTD)  Kevert kötőszöveti betegség (mixed connective tissue disease – MCTD)  SLE-re, systemás sclerosisra, polymyositisre és rheumatoid arthritisre utaló eltérések keveredése  De: önálló kórkép!  Nem tévesztendő össze: nem differenciált kötőszöveti betegséggel ill. „overlap” szindrómákkal

48 Diagnosztikus kritériumok (1987)  1. Szerológiai kritérium: anti-U1RNP antitest jelenléte  2. Klinikai tünetek: Kézduzzanat Kézduzzanat Synovitis Synovitis Raynaud jelenség Raynaud jelenség Myositis Myositis Acrosclerosis Acrosclerosis  Diagnózis: 1. pont + 2. pontból legalább 4

49 Arteritis temporalis

50 Polyarteritis nodosa

51 Takayasu-arteriitis

52 Aortaív syndroma

53 Kisér-vasculitis  Pathognomikus manifesztációk: Purpura Purpura Glomerulonephritis Glomerulonephritis Alveolaris haemorrhagia (alveolaris capillaritis) Alveolaris haemorrhagia (alveolaris capillaritis)  ANCA-asszociált: Wegener granulomatosis Wegener granulomatosis Microscopos polyangiitis (↔ polyarteritis nodosa: középnagy erek) Microscopos polyangiitis (↔ polyarteritis nodosa: középnagy erek) Churg-Strauss vasculitis Churg-Strauss vasculitis  Immunkomplex-asszociált: Henoch-Schönlein vasculitis (IgA) Henoch-Schönlein vasculitis (IgA) Cutan leukocytoclasticus vasculitis Cutan leukocytoclasticus vasculitis Krioglobulinaemiás vasculitis Krioglobulinaemiás vasculitis Secundaer vasculitisek (SLE, RA, SS) Secundaer vasculitisek (SLE, RA, SS)

54 Wegener granulomatosis Csontos szájpad perforatio Orrdestrukció Nyeregorr

55 Wegener granulomatosis – cavitaris tüdőelváltozás BrighamRAD Database Harvard University

56 Wegener granulomatosis – szemészeti érintettség

57 Mikor gondoljunk szisztémás autoimmun betegségre?  Polyarthritis, arthralgia, myositis  Raynaud jelenség, fényérzékenység, purpura, bőrvasculitis, gangraena, livedo reticularis  Szem-, szájszáradás  Fogyás, gyengeség, hőemelkedés, láz  Anaemia, leukopenia, thrombopenia  Nephritis, nephrosis syndroma, gyors progressziójú vesefunkció-romlás aktív vizeletlelettel  Mononeuritis multiplex  Ismétlődő spontán vetélés, thrombosis  Gyorsult We, emelkedett CRP, emelkedett összfehérje, polyclonalis gamma-globulin szaporulat

58 A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája I.  Jellegzetes klinikai tünet van-e? Részletes anamnézis (szülészeti – APS, családi anamnézis, fertőzésre utaló tünetek) Részletes anamnézis (szülészeti – APS, családi anamnézis, fertőzésre utaló tünetek)  Ezek mással magyarázhatók-e? Ízületi fájdalom ≠ arthritis Ízületi fájdalom ≠ arthritis Anaemia – occult GI vérzés? Vashiány!! Anaemia – occult GI vérzés? Vashiány!!  Fizikális vizsgálat !! (belszervi, mozgásszervi, tájékozódó neurológiai, szemészeti, pszichiátriai…)

59 A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája II.  Laboratóriumi vizsgálatok:  Először mindig az alapvizsgálatok: Süllyedés – de: infectio, myeloma, tumor… Süllyedés – de: infectio, myeloma, tumor… CRP – aktivitást tükröz: RA, egyes vasculitisek, SSc bizonyos esetei, de nem tükröz: SLE, myositis CRP – aktivitást tükröz: RA, egyes vasculitisek, SSc bizonyos esetei, de nem tükröz: SLE, myositis Vérkép – anaemia egyéb okai, leukopenia hátterében gyógyszerhatás Vérkép – anaemia egyéb okai, leukopenia hátterében gyógyszerhatás Vizelet rutin! – proteinuria, mikroszkópos haematuria, cylinderek Vizelet rutin! – proteinuria, mikroszkópos haematuria, cylinderek Májenzimek, vesefunkció, elektrolitok, Májenzimek, vesefunkció, elektrolitok, CPK - myositis CPK - myositis

60 A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája III.  Speciális immunszerológiai vizsgálatok: Antinuclearis antitestek – indirekt immunfluoreszcencia – Hep2 sejt – szűrő jellegű – egészségesekben is 5 %-ban pozitív, idős korban akár 15 % is. Antinuclearis antitestek – indirekt immunfluoreszcencia – Hep2 sejt – szűrő jellegű – egészségesekben is 5 %-ban pozitív, idős korban akár 15 % is.

61 ANA – homogén mintázat

62 ANA – pettyezett mintázat

63 ANA – nucleolaris mintázat

64 A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája III.  Speciális immunszerológiai vizsgálatok: Antinuclearis antitestek – indirekt immunfluoreszcencia – Hep2 sejt – szűrő jellegű – egészségesekben is 5 %-ban pozitív, idős korban akár 15 % is. Antinuclearis antitestek – indirekt immunfluoreszcencia – Hep2 sejt – szűrő jellegű – egészségesekben is 5 %-ban pozitív, idős korban akár 15 % is. Indikáció: SLE, SS, SSc, MCTD, PM/DM, NDCIndikáció: SLE, SS, SSc, MCTD, PM/DM, NDC Rheumatoid factor – nephelometria – humán IgG Fc része ellen termelődő autoantitest – IgM osztályt vizsgáljuk – egészségesekben is 5-10 %-ban pozitív Rheumatoid factor – nephelometria – humán IgG Fc része ellen termelődő autoantitest – IgM osztályt vizsgáljuk – egészségesekben is 5-10 %-ban pozitív Indikáció: RA, spondylarthropathia, SS, PMR, kisér-vasculitisek, NDCIndikáció: RA, spondylarthropathia, SS, PMR, kisér-vasculitisek, NDC

65 A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája IV.  Anti-dsDNA – SLE  Anti-CCP (ciklikus citrullinált peptid) - RA  Anti-ENA (extrahálható nuclearis antigén) SSA (Ro), SSB (La): SS, SLE SSA (Ro), SSB (La): SS, SLE Sm – SLE Sm – SLE U1RNP – MCTD, SLE U1RNP – MCTD, SLE Scl70 – diffúz cutan SSc Scl70 – diffúz cutan SSc  Anti-centromer – limitált cutan SSc  Anti-cardiolipin, lupus anticoaguláns – anti-phospholipid syndroma  Anti-Jo1… - polymyositis, dermatomyositis  Anti-neutrophil cytoplasmaticus antitest (ANCA) – Wegener granulomatosis, microscopos polyangiitis, Churg-Strauss syndroma

66 A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája V.  További vizsgálatok: Complement-3, -4: Complement-3, -4: Csökkent: SLE, SS, SSc, egyes vasculitisek (+ egyes GN típusok, endocarditis, sepsis) – complement consumptio immuncomplex folyamatokbanCsökkent: SLE, SS, SSc, egyes vasculitisek (+ egyes GN típusok, endocarditis, sepsis) – complement consumptio immuncomplex folyamatokban Emelkedett: RA … - akut fázis fehérjeEmelkedett: RA … - akut fázis fehérje Cryoglobulin: Cryoglobulin: HCV-hez társult cryoglobulinaemia, SS, SLE, lymphoma, infectioHCV-hez társult cryoglobulinaemia, SS, SLE, lymphoma, infectio  Differenciál-diagnosztika HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, Borrelia, Yersinia, vírusszerológia, HBsAg, anti-HCV, anti-HIV, Borrelia, Yersinia, vírusszerológia, Procalcitonin Procalcitonin Egyéb infectológiai diagnosztika (tenyésztés, PCR…) – Nemcsak diagnosztika, hanem immunszuppresszió előtt kizárás is!!! Egyéb infectológiai diagnosztika (tenyésztés, PCR…) – Nemcsak diagnosztika, hanem immunszuppresszió előtt kizárás is!!!

67 A szisztémás autoimmun betegségek diagnosztikája VI.  Képalkotó vizsgálatok Rtg Rtg Gyulladásra nem jó!Gyulladásra nem jó! Jó: régebb óta fennálló RA vs arthritis psoriatica, SLE, köszvény. SacroileitisJó: régebb óta fennálló RA vs arthritis psoriatica, SLE, köszvény. Sacroileitis Mellkas felv.: tüdővasculitis, pneumonitisMellkas felv.: tüdővasculitis, pneumonitis CT, MRI CT, MRI Pl: SLE agyi érintettség, RA, sacroileitis korai jeleiPl: SLE agyi érintettség, RA, sacroileitis korai jelei  Echocardiographia, hasi UH, szemészet, neurológia, góckutatás, ENG, EMG, izombiopszia, vesebiopszia, idegbiopszia, ajakbiopszia, bőrbiopszia, egyéb biopszia, DEXA, csontszcintigráfia, csontvelő vizsgálat…

68 Diagnosztika céljai  Szisztémás autoimmun kórkép?  Pontos diagnózis?  Alcsoport beosztás (más prognózis, más rizikó, más kezelés, más betegség?)  Differenciál diagnózis: Tumor (myeloma multiplex, leukaemia, lymphoma, szolid tumor) – paraneoplasiás sy Tumor (myeloma multiplex, leukaemia, lymphoma, szolid tumor) – paraneoplasiás sy Infectio (TBC, hepatitis B,C, HIV, endocarditis, bacterialis, vírusos, gombás infectio) Infectio (TBC, hepatitis B,C, HIV, endocarditis, bacterialis, vírusos, gombás infectio) Gyógyszer-mellékhatás, allergia Gyógyszer-mellékhatás, allergia Hyper/hypothyreosis, coeliakia, IBD, sarcoidosis Hyper/hypothyreosis, coeliakia, IBD, sarcoidosis  Aktivitás megítélése (célzott kezelés, immunszuppresszió). Krónikus károsodás megítélése (szupportív, kiegészítő kezelés). Társbetegségek figyelembe vétele. Risk-benefit!!!


Letölteni ppt "Autoimmun kötőszöveti betegségek. Diagnosztikus lépések szisztémás kötőszöveti betegségekben dr.Temesszentandrási György SE. III.Belgyógyászati Klinika."

Hasonló előadás


Google Hirdetések