Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

ARTHROSIS OSTEOPOROSIS Népegészségügyi medicina, 2010 május 14.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "ARTHROSIS OSTEOPOROSIS Népegészségügyi medicina, 2010 május 14."— Előadás másolata:

1 ARTHROSIS OSTEOPOROSIS Népegészségügyi medicina, 2010 május 14

2 2 OSTEOARTHRITIS (ARTHROSIS) Definíció: az izületi struktúrák valamennyi elemének fokozatos, progresszív károsodása, következményes fájdalommal és functionális károsodással Fontos: heterogén kórfolyamat Prevalencia: a felnőtt lakosság kb. 30%-a érintett (60 év felett radiológiailag 90%!) Incidencia lakosra: 88 (csípő)- 240 (térd)- 300 (kéz) beteg/év Jelentőség: a leggyakoribb megbetegedés, munkaképtelenség leggyakoribb oka, NSAID felírások gyakorisága !

3 3 Az alapvető ok: Az alapvető ok: valószinüleg multifaktorialis valószinüleg multifaktorialis az emberré válás (felegyenesedett járás + munkavégzés) (térdizület, I CMC) az emberré válás (felegyenesedett járás + munkavégzés) (térdizület, I CMC) hosszú élettartam hosszú élettartam Genetikai háttér (2q, VDR, ER, IGF1, IL1β, COL2A1) Genetikai háttér (2q, VDR, ER, IGF1, IL1β, COL2A1) A károsodást felgyorsító tényezők: A károsodást felgyorsító tényezők: mechanikai: obesitas, veleszületett rendellenesség, makro- és mikrotrauma, túlhasználat, megelőző ízületi gyulladás, csontnecrosis mechanikai: obesitas, veleszületett rendellenesség, makro- és mikrotrauma, túlhasználat, megelőző ízületi gyulladás, csontnecrosis metabolikus: kollagén szintézis zavarai, haemochromatosis, acromegalia, ochronosis stb. metabolikus: kollagén szintézis zavarai, haemochromatosis, acromegalia, ochronosis stb. immunológiai: autoimmun gyulladás immunológiai: autoimmun gyulladás AZ ARTHROSIS OKAI

4 4 Változások az arthrosisos porcban Anyagcsere változások –Il1-TNF  indukálta, MMP aktivitás, ADAMTS, serin proteázok, thiol proteázok –Csökkent TIMP, PAI aktivitás –Chondrocyta proliferáció, hyperploiditas, hyperplasia, hypermetabolizmus, fokozott apoptózis Biokémiai változások –Csökkent PG koncentráció –Rendezetlen collagén hálózat –Éretlen alapállomány –I, III, VI, IX, X, XI kollagén frakciók szintézise –Porcsejtek körül zsírlerakódás Biomechanikai változások –Csökkent kompressziós ellenállás –Érdesebb felület, súrlódás Pathológiai változások –Fibrillációk, fissurák, eburneáció –Calcium tartalmu kristályok lerakódása –Osteo-chondralis határ kiszélesedése

5 5 AZ ARTHROSIS RIZIKÓFAKTORAI Trauma Ismétlődő stresszhatások, túlterhelés, egyes sportok Elhízás Életkor Genetikai faktorok (pl. kollagén II gén mutációk, COL2A1) Női nem Kongenitális fejlődési rendellenességek Megelőző gyulladásos kórképek Metabolikus ill. endokrin betegségek

6 6KÓRFORMÁK Primer 1.Lokalizált 2.Generalizált 3.Erozív (PIP,DIP, 15%-ban RA kritériumait teljesíti) Secunder 1.Posttraumás 2.Öröklődő kötőszöveti rendellenesség talaján (kollagén gén mutációk, Marfan, Ehlers-Danlos) 3.Hiány betegség talaján (Se-I  Kashin-Beck) 4.Congenitális fejlődési rendellenesség talaján (dysplasia coxae, epiphysealis dysplasia) 5.Metabolikus kórképek talaján (ochronosis, hemochromatosis, Wilson kór, Gaucher) 6.Kristály arthropathia talaján (urát, CPPD, hydroxyapatit) 7.Endocrin kórképek talaján (diabetes, hyperthyreosis, hypothyreosis hyperparathyresis, acomegalia) 8.Neurogén arthropathiák talaján 9.Egyéb mozgásszervi betegség okozta (RA, Paget, aseptikus necrosis) okozta

7 7 KLINIKAI TÜNETEK Izületi fájdalom (eredete komplex) Reggeli Izületi Merevség<30min Funkció károsodás –Instabilitás –Mozgásbeszükülés –Izomerő csökkenés Crepitatio, recsegés Duzzanat, deformitás Tengelyállás megváltozása Szisztémás tünetek hiánya

8 8 DIAGNÓZIS Mechanikus izületi fájdalom (RIM, indítási fájdalom) + Funkcióromlás (instabilitás, mozgásbeszűkülés, izomerő csökkenés, deformitások)

9 9 Képalkotó módszerek Csak kiegészítik a klinikai dg-t –Konvencionális Rtg (résszűkület, sclerosis, osteophyták, cystaképződés) jelenléte vagy hiánya –CT (differenciáldiagnosztika) –MR (gerinc kisizületei) –Szcintigráfia (Paget, tumor, met, fejnecrosis) –UH (synovitis, Baker cysta, szalagsérülés) Arthroscopia (közvetlen vizualizáció, mintavétel, th)

10 10

11 11

12 12

13 13 LABORATÓRIUMI ELJÁRÁSOK AZ OA DIAGNÓZISÁBAN Gyulladásos aktivitás (We, CRP) Synoviális folyadék vizsgálata Biokémiai markerek –Porc: vizelet pirinolidin keresztötések, hydroxyprolin ürítés –Csont: AP, osteocalcin, vizelet deoxypirinolidin keresztkötések

14 14 Psycho-szociális kezelés Analgetikumok NSAID kenőcsök, bedörzsölők NSAID minor dózisban NSAID th. Sebészet Intraartikuláris steroid, chondroprotekció Fiziotherápia Az arthrosis terápiás piramisa

15 15 Terápia: nem gyógyszeres Pszicho-szociális kezelés felvilágosítás, ismertetők, oktatás életmód- és étrendi változtatás, psychés segítség betegklubok Súlycsökkentés Betegkontaktus Segédeszközök (térdtok, térdszorító, sarokemelők, korrekciós betétek) Egyéb kezelési formák Fizioterápia Műtéti kezelések

16 16 Kezelés nem gyógyszeres eszközei Fizioterápia és foglalkozási terápia a napi életvitel javításáért Izomerősítés, ízületi stabilitás és mobilitás javítása –Otthoni lehetőségek vázolása pl. meleg gyakorlatok előtt –Mozgásgyakorlatok betanítása ízületi mozgástartományok megtartása vagy javítás –az ízület körüli izmok erősítése és aerob gyakorlatok végzése M. quadriceps femoris gyengeség nem következménye, hanem oka a térdarthrosisnak A gyakorlatok javítják az ízület propriocepcióját –Segédeszközök helyes használatának betanítása

17 17 Fiziotherápia Hatásai: 1.Aerob kapacitást növeli 2.Fájdalomcsökkentő hatású 3.Izomerőt növeli 4.Koordinációt javítja 5.Járás dinamikáját javítja 6.Életminőséget javító hatású Legfontosabb: a gyógytorna!

18 18 Fiziotherápia A gyógytorna formái: 1.Izometriás és izotoniás torna 2.Járás ergonómiáját növelő gyakorlatok 3.Koordinációt javító gyakorlatok 4.Víz alatti gyógytorna

19 19 Fiziotherápia II. Thermotherápia Kryotherápia Mechanotherápia Kisfrekvenciás elektroterápia Interferencia Pulzáló mágneses tér kezelés Lézer? Manuáltherápia? Akupunktúra?

20 20 Terápia: gyógyszeres Tüneti szerek: 1. Paracetamol 2. Lokális capsaicin vagy NSAID tartalmú kenőcs, pakolások 3. Analgetikus dózisú (max 1200 mg) ibuprofen 4. NSAID-ok teljes dózisban 5. Intraarticularis steroid? Viscosupplementáció: hyaluronsav (i.a.) Chondroprotektív szerek: –Parenteralis: Rumalon (GAG-peptid complex), Arteparon (glucosamin-polysulphate) –Orális: DONA (glucosamin sulphate), Chondrosulf (chondroitin sulphate) Feltételezett hatásmechanizmus: 1.Proteoglikán szintézis fokozása (chondrocyta) 2.Leukocyta elasztáz (porc degradáció) gátlása 3.Superoxid gyök képződés gátlása 4.iNOS gátlása 5.Chondrocyta messenger RNS szintézis fokozása (reparáció?) Ann Intern Med 2000; 133: (NIH Conference) Osteoarthritis Cartilage 1998; 6:

21 21 OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK Indikációk –Folyamatos, konzervatív th-ra nem szünő fájdalom –Éjszakai fájdalom –Kifejezett, a napi tevékenységet korlátozó funkciózavar –Radiológiai kép (túlértékelés veszélye!) –Szociális (pl. lakás) helyzet mérlegelése –Elvárások, kor, psychés helyzet értékelése! Kontraindikációk –Cardiopulmonalis, renalis, hepatikus insuff. –Jelentős obesitas –Infektív gócok jelenléte (bőr, urogenitalis, fül-orr-gégészati) –Psychés insuff (postop. rehabilitációban való részvétel)

22 22 OPERATÍV BEAVATKOZÁSOK arthroscopos lavage debridement felfúrások tengely- és helyzetkorrekciós műtétek resectiós arthroplastikák arthrodesis TEP porc transplantáció –Osteochondralis autograft –Osteochondalis allograft –Autológ chondrocyta –Nem differenciált mesenchimális sejtek

23 23 A gerinc osteoarthrosisa discus degeneráció discus hernia, spondylolisthesis lumbago, lumboischialgia cervicobrachialgia dorsalgia kisizületi arthrosis osteophyta képződés (spondylosis) spinalis stenosis neurogén claudicatio

24 24 Tünetegyüttesek Vertebrális tünetek: gerincfájdalom, izomspazmus, antalgiás tartás, ütögetési érzékenység Radicularis tünetek: fájdalom, paraesthesia, nyujtási tünetek, érzészavar, reflexkiesés, izomgyengeség

25 25Diagnózis Alap: elég a fizikális vizsgálat (spontán gyógyhajlam) Rtg: nem szükséges első jelentkezéskor –Indikációk: heves v. progrediáló tünetek, ismert alapbetegség, trauma CT, MRI, szcintigráfia: csak ha van klinikai következmény (egyéb súlyos kórkép gyanúja), preoperatíve Labor: egyéb betegségek (infectio, tumor, gyulladás, metabolikus betegség) kizárására (We, vérkép, vizelet, AP, Ca, P, májfunctió, se. elektroforézis)

26 26 A vertebrogén derékfájás kezelése Ágynyugalom max. 4 napig! Fájdalomcsillapítás: analgetikum, NSAID, tramadol, steroid lökés, izomrelaxáns, sz.e. akár opioid, lokális steroid-analgetikum, antidepresszánsok, TENS, PENS Fiziotherápia: pakolások, borogatások, speciális fektetés Mielőbbi mobilizálás: torna, későbbiekben elektro- mechano-balneo terápia, chiropraxis Műtét: cauda syndroma, progrediáló paresis, 3 hónapja sikertelen konzervatív terápia Gerinckimélet, hátiskola Rehabilitáció: otthoni torna, psychoterápia, a munkakör mielőbbi felvétele

27 27 Osteoporosis Alacsony csontdenzitással, a csont mikroarchitektúrájának károsodásával járó állapot, mely a csonttörés kockázatát növeli (WHO, 1994) Csontdenzitás Normál: T score >-1 (BMD eltérés <1 SD) Osteopenia: T score Osteoporosis: T score <-2.5 Súlyos osteoporosis: 1 vagy több törés "Calcipeniás osteopathia"

28 28 DXA densitometria a diagnózisban OsteopeniaNormálOsteoporosis 0 WHO kritériumok

29 29 Normál csont Osteoporosis Osteoporosis NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001):

30 30 Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999, p 257 Csigolya, csukló és csípőtáji törések előfordulási aránya Nők 50 év felett Csigolya Csípő Csukló Életkor (év) Éves incidencia (1000 nő)

31 31

32 32 Osteoporosis Epidemiológia Gyakoriság Európa + USA + Japán: 75 millió Incidencia: 9-15%, Magyarország: 20% A postmenopauzás nôk 1/3-a érintett Kor nôk: év, férfiak: év férfiakon a "peak bone mass" nagyobb Combnyaktörés 1990: 1.7 millió (2050: 6 millió). Mo.: 16000/év földrajzi: Észak >>> Dél Közép-Európa: millió / év nô:férfi = 2:1 túlélés: 90% 6-12 hónap. Halál: 5-25% költség: 1990: 10 milliárd USD / 250 ezer eset 2040: 82 milliárd USD / 500 ezer eset Csigolyatörés: nehezebb diagnosztizálni prevalencia: nôk 12%, ffi 13.6% (1:8), >50 év nô:férfi

33 33 Osteoporosis költsége más súlyos krónikus betegségekkel összevetve National Heart Lung and Blood Institute National Osteoporosis Foundation American Heart Association

34 34 Nők halálozási rizikója csípőtáji törésnél és egyéb betegségeknél 50 éves nő élethosszig tartó csípőtáji törésből származó halálozási rizikója megegyezik az emlőrákéval és nagyobb az endometrium carcinomáénál –Csípőtáji törés: 2.8% –Emlőrák: 2.8% –Endometrium carcinoma: 0.7% Cummings et al. Arch Intern Med 1989; 149:

35 35 Osteoporosis Rizikófaktorok Kifejezetten fokozott Mérsékelten fokozott BizonytalanCsökkent Nôi nemCsaládi anamnesis +KoffeinFekete rassz Fehér, ázsiai rasszAlacsony Ca bevitelSok fehérjeObesitas KorAlkoholSok foszfátTestedzés SteroidokDohányzásOestrogenek ImmobilitásGyógyszerekTiazidok OophorectomiaScoliosis HypogonadismusNullipara Vékony alkatEgyéb betegségek

36 36 Osteoporosis Felosztás I. Primer 1. postmenopausalis OP (I. tipus) - szekunder ??? 2. senilis OP (II. tipus) 3. férfiak ismeretlen eredetü presenilis OP II.Szekunder 1. ösztrogénhiány (ovariectomia, postmenop. ??) 2. androgénhiány (hypogonadizmus, accelerált postmenop.??) 3. glükokortikoid tulsuly (Cushing, iatrogen) 4. thyreogen (hyperthyreosis, iatrogen) 5. hepatogen (alkoholos cirrhosis, PBC) 6. alkoholizmus 7. diabetes mellitus (IDDM) 8. idült veseelégtelenség (résztényezô) 9. essentialis hypercalciuria 10. rheumatoid arthritis 11. calciumhiányos táplálkozás 12. chr. GI betegségek (resectio, malabsorptio) 13. mastocytosis 14. immobilizáció 15. gyógyszerek (antacida, heparin, teofillin, antiepilepticumok)

37 37 Osteoporosis Diagnosztika Anamnesis fájdalom, mozgáskorlátozottság Fizikális vizsgálat törési pont nyomásérzékenysége borda-crista távolság <3 ujjnyi Baastrup: proc. spinosusok összedörzs. (hátrahajláskor fokozódik) Michaelis rombusz felsô háromszög ellapul Képalkotó vizsgálatok Röntgenmorfometria Csontdenzitometria Laboratóriumi, biokémiai vizsgálatok általános (Ca, P, AP, stb.) speciális (OC, D3, Pyr, Dpyr, stb.) Csontbiopszia (diff. dg., csontminôség)

38 38 A diagnosztika alapjai Fennáll-e calcipéniás osteopathia? Ha igen, akkor az osteoporosis, osteomalácia, hyperparathyreosis, tumoros csontbetegség vagy valamilyen más entitás? Ha osteoporosis, akkor primer, vagy secunder? Ha secunder, akkor milyen folyamat okozza?

39 39 Osteoporosis Differenciáldiagnosztika Se CaSe PSe AP.Vi CaSe TRAP Osteoporosis===== Osteomalacia-/=-+/=--/= Primer hyperparath.+-+/=+-

40 40 Osteoporosis Kezelési és megelôzési lehetôségek Megfelelô calciumbevitel az élet során Megfelelô D vitamin ellátás az élet folyamán Folyamatos fizikai aktivitás Alkohol, dohányzás, más rizikótényezôk kiszürése Szekunder osteoporosisok kezelése Hormonhiány korai felismerése és kezelése Osteopenia korai, pontos differenciáldiagnózisa, a progresszió megelôzése Elesések lehetôség szerinti kerülése

41 41 Kit kezeljünk? Cél: költséghatékony terápiás indikáció  –bármely mérési helyen észlelt csökkent BMD (<-2.5 T-score) –korábbi nem-traumás (osteoporotikus) törés –életkor –magas vizelet (szérum) kollagén-keresztkötés érték –kortikoszteroid terápia –tartós immobilizáció

42 42 Osteoporosis Calcium pótlás Feltétlenül kell, ha nem kontraindikált korral a felszivódás csökken, szekunder PTH Igény gyermekek, terhesség: 1500 mg/die felnôttek: mg/die menopausa: 1500 mg/die Ellátottság Magyarországon kb mg/die Bevitel fokozása (kb mg) táplálék: sajt, tejtermékek, broccoli, szardinia gyógyszer: Calcium pezsgôtabletta (500mg) Nephrolithiasis: Citrocalcium

43 43 Osteoporosis D vitamin I és II. tipusban, szekunderben is van szerepe senilis: bevitel csökk., szek. hiperparath. postmenop. nôk vérszintje alacsonyabb RA-ban is alacsonyabb vérszint steroid kezelteknél is indokolt Gyakorlati tudnivalók fôleg idôsebbeknél javasolt heti 3000E D3 vitamin, napi 0.5-1ug 1-alpha-D3, vagy napi 0.25ug 1,25-dihidroxi-D3 (Rocaltrol) a nativ D3 mellé mg calcium kell ellenôrzés: serum Ca, P, vizelet Ca/creatinin

44 44 Osteoporosis Hormonpótlás (HRT) Postmenopausalis osteoporosis Magyarországon eset menopausa után 6-8 évig 0.5-3%/év Kedvezô hatások általános klimaktérium panaszok, depressio libido, sexualis aktivitás atherosclerosis, cardiovasc., stroke kockázat Kontraindikáció emlô, endometrium malignitás terhesség sulyos májlaesio ismeretlen eredetü hüvelyi vérzés Mellékhatások mellfeszülés, hányinger, fejfájás, vérzészavar csak az emlôrák frekvenciájának növekedése biztos Alkalmazás tabletta (Kliogest, Trisequens), tapasz (Estroderm) mindig progeszteron oppozicióval (Provera) tartam: fél év évig ellenôrzés: emlô tap., endometrium vast., ovariumok (Mammographia: ha gyanús) önvizsg.+tap.+mammogr: 96%

45 45 S elective E strogen R eceptor M o dulator Nem ösztrogén, progesteron vagy más hormonNem ösztrogén, progesteron vagy más hormon Ösztrogén receptorokhoz kötődikÖsztrogén receptorokhoz kötődik Ösztrogén szerű hatása van néhány szövetbenÖsztrogén szerű hatása van néhány szövetben Gátolja az ösztrogén hatást néhány szövetbenGátolja az ösztrogén hatást néhány szövetben A SERM-ek hatása Slide Modified: Review: Reviewer Memo: Source: Memo:

46 N OH O O HO S SERM-ek szöveti hatása Antagonistic Effects (uterus, breast) Agonistic Effects (bone, lipids) Bázikus oldallánc Benzothiophene ER = Estrogen Receptor ER Increase BMD (bone mineral density) and reduce the risk of vertebral fractures Decrease total and LDL cholesterol Slide Modified: Review: Reviewer Memo: Source: Memo:

47 47 Osteoporosis Bifoszfonátok Közös jellemzôk: -P-C-P- pirofoszfátok nagy affinitás calcium pirofoszfáthoz nagy ellenállás hidrolizissel szemben a szervezetben gyakorl. nem metabolizálódik (rövid adás után fél évvel még mindig hat) Hatások osteoclastok direkt gátlása, apatithoz köt. mellékhatás: a mineralizáció gátlása (dózis !) Származékok: miner gátlás/clast gátlás aránya elsô: etidronát: 1:1 ujabbak: tiludronát, clodronát, pamidronát legjobb: alendronát, risendronát: 6000:1 Javallatok a gyors csontvesztés legjobb gátlói, tumorok Mellékhatás: GI, iv.: vese, hôemelkedés Alkalmazás alendronát heti 1 Ibandronate per os 2,5 mg/nap, 150 mg/hó 3 mg/3 hó

48 48 BISPHOSPHONÁTOK Hatásos antiresorptiv szerek Csont-specifikus kötődés Iv és po is hatásos Gyenge orális felszívódás P-C-P szerkezet R 1 oldallánc határozza meg a kötődési erősséget R 2 C HO _ P P _ OH O OH OH O R 1 R 2 oldallánc határozza meg a hatékonyságot

49 49 Osteoporosis Calcitonin Pajzsmirigy C sejtjei termelik (1961) Hatásai resorptio gátlása (osteoclast prolif., akt.) serum calcium szint csökkentése vese: calcium ürités fokozása fájdalomcsillapitó hatás (törés, tumor) Javallat: gyors turnoverü osteoporosis postmenopausalis vagy más gyors vesztô algodystrophia (Sudeck), Paget-kór Mellékhatás (enyhe): hányinger, flush, melegség Alkalmazás lazac CT (ujabban angolna is) injectio vagy orrspray (szájon át lebomlik) (orrspray: dupla adag szükséges) folyamatos adás: hamar rezisztencia (receptor) intermittáló adás: 2 naponta vagy heti 5x ciklusok: 2 hetente vagy 2-6 havonta szünet adag: inj NE, spray: NE tartam: 2-3 év (anabolikumok nyujtják) calcium pótlás (napi 500mg)

50 50 Osteoporosis Anabolikus steroidok A férfi nemi hormonok csontépitôek férfiakon a csucs csonttömeg 30%-kal magasabb hypogonadismusban gyakori az OP osteoblastok: testosteron és anab. receptorok Hatások resorptio gátlók, valószinüleg csontépitôk is elnyujtják a calcitonin hatását Mellékhatások HDL-C csökkentik (csak az oralisak) parenteralis: kevesebb májkárosodás a "doppingdózis" káros, az OP kezelés nem ritkán: hang mélyül, libido, szôrzet fokozódik NE: diabetes, hyperlipidaemia, májlaesio Alkalmazás norandrosztenolon (Retabolil inj.) - havi 50mg im. stanozolol (Stromba tbl) - USA ellenôrzés: májfunctio, lipid, vércukorszint

51 51 Osteoporosis Terápiás elvek Postmenopausalis (I. tipus) biszfoszfonát HRT, SERM calcitonin Senilis (II. tipus) D vitamin anabolikus steroidok PTH fragmentek fluor (?) Calcium pótlás kell: bifoszfonát, fluor ajánlott: HRT, calcitonin, ipriflavon nem jó: aktiv D vitamin, tiazid

52 52 PTH hatás PTH hatását általában catabolikusnak tekintjük, ami csontvesztést eredményez : PTH intermittáló alkalmazása anabolikus hatású, stimulálja az osteoblastokat és a csont remodellinget. A PTH klinikai vizsgálatokban hatékonynak bizonyult

53 SerValSer Glu IleGlnLeuMetHis Asn Leu Gly Lys His Leu Asn Ser Met GluArg Val Glu Trp Leu ArgLys LeuGlnAsp Val His Asn Phe COOH H 2 N- Humán Parathyreoid Hormon 1-34 és 1-84 Proc Natl Acad Sci USA 1974;71:

54 54 Strontium Ranelate Új szer az ostoporosis kezelésében: –Kettős hatás: anti-resorptiv és csontépítő Strontium lerakódik a csontokba: –Nagyobb atomsúlyú, mint a calcium –A csontban felcserélődik a calciummal Meg kell bizonyosodni a megfelelő calcium és D vitamin szintről: –Klinikailag hatékonynak bizonyult Meunier P. et al, N Engl J Med; 350 (5):459–468 (2004)


Letölteni ppt "ARTHROSIS OSTEOPOROSIS Népegészségügyi medicina, 2010 május 14."

Hasonló előadás


Google Hirdetések