Gyermekkori pajzsmirigybetegségek

Az előadások a következő témára: "Gyermekkori pajzsmirigybetegségek"— Előadás másolata:

1 Gyermekkori pajzsmirigybetegségek

2 Congenitalis hypothyreosis
Pajzsmirigybeteg anyák újszülöttje Normofunkciós struma Hashimoto thryreoiditis Graves-Basedow kór Pajzsmirigy carcinoma

3 Congenitalis hypothyreosis 1/4000
Biokémiai diagnózis: Vérfolt TSH>20 mE/l Kontroll vérfolt/szérum minta Ok: pajzsmirigy dysgenesis – ectopia 40-60% agenesia % hypoplasia % hormonképzési enzimdefektus % (TSH receptor-cAMP rendszer defektus, jód felvétel , jód organizáció, dejodináció zavara, abnormis thyreoglobulin szintézis)

4 Congenitalis hypothyreosis
Tünetek: Tátongó kutacs, nagy nyelv, myxodema, aluszékonyság, köldöksérv, székrekedés izomhypotonia

5 Congenitalis hypothyreosis II.

6 Thyroxin pótlás adagja
életkor (év) ug/tsúlykg/nap ug/nap felett

7 Röntgen

8 Ultrahang

9 Kiegészítő lehetőségek
Scintigráphia I123, Tc99

10 Congenitalis hypothyreosis
Secunder hypothyreosis (1: ) -cerebrális középvonali fejlődési rendellenességek hypophysis aplasia-hypoplasia szülési trauma

11

12 Transiens hypothyreosis okai
anyai Graves-Basedow kór, autoimmun thyreoiditis anyai thyreostaticus kezelés anyai jód hiány vagy anyai jód expositio koraszülöttség (éretlen hypophysis-pajzsmirigy tengely)

13 Pajzsmirigy beteg anyák újszülöttje
Anyai hypothyreosis congenitalis: ismétlődés esélye 5% szerzett: TSH blokkoló antitestek Anyai hyperthyreosis: újszülöttkori átmeneti hyperthyreosis propycil kezelésnél (max.150 mg) hypothyreosis

14 Normofunkciós struma 0 nincs struma Ia csak tapintással
Ib nyakat hátrahajtva látható II látható III kifejezetten nagy Normális Struma

15

16 Ultrahang a b c TSH<10 mE/l

17 Kezelés: 100-300 g/nap iodid

18 Hypothyreosis autoimmun thyreoiditis
Klinikai tünetek: - növekedési elmaradás, májbetegség, pericarditis, veseműködési zavar Laboratóriumi eltérések: TSH, fT4: anti-TPO, anti-TG: poz

19 Kezelés: L-thyroxin: 2-3 ug/kg/nap

20

21 Kezelés: L-thyroxin 2-4 g/kg/nap

22 Hyperthyreosis Graves-Basedow kór
Klinikai tünetek: fogyás, hasmenés, kézremegés, tachycardia, hypertonia, exophtalmus Laboratóriumi eltérések: TSH:, fT4: (fT3:) TRAK: pozitív

23

24 Ultrahang

25 Kezelés Methimasol (Metothyrin) 0,5mg/kg max. 30 mg/nap
Propranolol 0,5-2 mg/kg/nap Propilthiouracil (Propycil) 5 mg/kg/nap max 300 mg/nap + L-thyroxin

26 Pajzsmirigy göbök Gyerekek 1,0-1,8%-ban TSH, fT4, antitestek
> 1 cm - aspirációs cytológia - biopszia

27 Pajzsmirigy göbök II. 50 % izolált göb 25-30 % malignus
- 90% papillaris – follicularis - 5% medullaris carcinoma

28

29 Papillaris carcinoma Follicularis carcinoma
Terápia: műtét Műtétet követően L-thyroxin szubsztitúció I131 scan +/- abláció ENDOKRINOLÓGUS + ONKOLÓGUS 20 éves összes túlélés % Halálozás <10% TSH 

30 20 éves összes túlélés % Halálozás <10%

31 Medullaris carcinoma C sejtekből indul ki 80-85 % sporadikus - egygócú
10-15 % familiaris - többgócú FMTC MEN szindróma

32 Medulláris pajzsmirigy carcinoma
FMTC MEN2A medullaris pm.cc. phaeochromocytoma mellékpajzsmirigy hp MEN2B medullaris pm cc ganglioneurinoma

33 RET proto-onkogén (10q11.2) tirozin kináz receptor
HIRSCHPRUNG MEN2A+FMTC H+ MEN2A MEN2B RECEPTOR Extracelluláris Intracelluláris TIROZIN KINÁZ

34

35 Irradiáció utáni állapot

36 Diabetes mellitus

37 Diabetes mellitus osztályozása
I. típusú (autoimmun eredetű béta sejt destrukció) II. típusú (inzulin rezisztencia talaján kialakuló szekrécis zavar) Egyéb (béta sejt öröklött zavara, pancreas betegség, gyógyszer ártalom) Gestatios diabetes

38 Diabetes mellitus - földrajzi eloszlás (Mo-n 20 év alatt  3x )
- életkori eloszlás év 12-14 év - szezonális eloszlás

39 Age‐standardized incidence rate (with 95% confidence intervals) for type 1 diabetes in children aged 0–14 yr in Hungary for each year in the period 1989–2009 with fitted log‐linear trend. © This slide is made available for non-commercial use only. Please note that permission may be required for re-use of images in which the copyright is owned by a third party. E.K. Gyurus1,*, C. Patterson2, Gy. Soltesz1, the Hungarian Childhood Diabetes Epidemiology Group Twenty‐one years of prospective incidence of childhood type 1 diabetes in Hungary – the rising trend continues (or peaks and highlands?) Pediatric Diabetes , 8 NOV 2011

40

41 Béta sejt destrukció - genetikai predispozíció:
HLA DR3 v. DR4:2- 3 x kockázat HLA DR3 + DR4:7-10 x kockázat védelem:HLD DQ ß57 -Asp HLA DQ 52 -Asp - autoimmun tényezők: trigger: vírus: mumpsz, rubeola,coxsackieB4 korai tehéntej táplálás BSA (ICA, GAD, IA2 )

42 A bétasejt pusztulás vázlata
Genetikai háttér Immunológiai folyamatok Normális inzulin szekréció Inzulin szekréció progresszív károsodása Diabetes mellitus „Mézeshetek” születés Idő (évek)

43 Diagnózis - jellegzetes tünetek: polyuria (enuresis) polydipsia fogyás
- laboratóriumi leletek: éhomi vc ismételten >7,0 mmol/l vércukor >11,1 mmol/l glukozúria, ketonúria (acidózis, pH<7,3)

44 Diabeteses ketoacidózis
- diagnóziskor gyakorisága 25% tünetei: középsúlyos exsiccozis (7-10%) DE: polyuria Kussmaul légzés - leletei: pH<7,3 vércukor > 15 mmol/l HCO3- <15 mmol/l

45 Diabeteses ketoacidózis kezelése 1.
FOLYADÉKPÓTLÁS Mennyit? 1. óra 20 ml/ttkg óra szükséglet fele óra szükséglet 2. fele Mit? Salsol (0,9% NaCl) Rindex-5, 10 (0,45% NaCl + 5%,10% glukóz)

46 Diabeteses ketoacidózis kezelése 2.
INZULINPÓTLÁS: 0,1 IU/kg/ó, majd 0,05IU/kg/ó K-PÓTLÁS 20-30 mEq/l Na-BIKARBONÁT pH< 7, mEq 2 óra alatt pH< 7, mEq 2 óra alatt

47 Diabeteses ketoacidózis kezelése 3.
VESZÉLY: agyoedéma!!! Szoros monitorozás Óránként: vércukor, (csökkenés max.5,5 mmol/l/h) RR, pulzus, tudati szint 3 óránként Na,K, Astrup

48 Kezelés I. – Inzulinok 1. Humán rekombináns inzulinok
(gyors: Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid közepes: Insulatard, Humulin N, Insuman Basal keverék: Humulin M3, Insuman Comb15,25,50)

49 Kezelés I.- Inzulinok 2 Analóg inzulinok
ultragyors: Novorapid, Humalog, Apidra elhúzódó: Lantus, Levemir keverék: Novolog Mix 70/30, Humalog Mix75/25,50

50 Kezelés I. – Inzulinok 3 Inzulinpumpa - CSII

51 Diéta Kalóriaszükséglet - 55 % szénhidrát - 30 % zsír - 15 % fehérje
Napi eloszlás 3 főétkezés 2-3 mellékétkezés

52 Olaj, zsír édesség Hús, tojás, felvágott Tej, joghurt, sajt gyümölcs Kenyér, gabona, rizs,tészta

53 Követés Akut szövődmény: hypoglycaemia recidiváló ketoacidózis
Késői szövődmények: mikroangiopáthia: retinopáthia nephropáthia (mikroalbuminúria) neuropáthia: vegetatív zavarok macroangiopáthia

54 2TDM típusú diabetes mellitus a gyerekkorban
ban 195 millió felnőtt a földön - a diagnózis felállításakor 37%-ban szövődmények - gyermekekben gyakoriság 8-45% - rizikofaktorok: obesitas csökkent fizikai aktivitás pozitív családi anamnesis

55 2TDM szűrése gyermekkorban
Kritériumok: túlsúly (BMI 85%, hosszsúly 85% testsúly ideális hosszsúly 120%a pozitív családi anamnesis inzulin rezisztencia jele (acanthosis nigricans, PCOS, hypertonia, dyslipidaemia) Életkor  12 év 2 évente éhomi vc vagy OGTT

56 Obesitas

57 BMI percentilisek Lányok 2-20 éves korig Fiúk 2-20 éves korig let
Életkor (évek) Életkor (évek)

58 Túlsúly Gyakorisága 1963 - 1994 2006 6 - 11 év fiúk 3,9 11,4 18,1
év fiúk 3,9 11,4 18,1 lányok 4,3 9,9 19,6 12-17 év fiúk 4,6 11,4 15,9 lányok 4,5 9,9 7,9

59

60 Obesitás Genetikai szindrómák: Prader-Willi:1/10000-15000
(hypotonia, növekedési elmaradás, hypogonadismus, ment.ret.)

61

62 Prader-Willi szindróma

63 Prader-Willi szindróma

64 Laurence-Moon-Bardet-Biedl
retina degeneráció, polydactylia, alacsonynövés, ment.ret., hypogonadismus, vese rend.

65 Laurence-Moon-Bardet-Biedl szindróma

66 Obesitás következményei
- inzulinrezisztencia (IGT, 2-es típusú DM) - hypertónia - sec. zsíranyagcserezavarok - hyperandrogenizmus (hirsutismus, vérzészavar, PCOS)

67 Hypoglycaemia

68 tremor, görcsök, izzadás, tachycardia, irritabilitás, apnoe, sápadtság,
táplálási nehezítettség, ágymelletti vércukormérés vc< 2,6 mmol/l 2 ml/ttkg 20% gl iv. Laboratóriumi meghatározás HYPOGLYCAEMIA Szérum inzulin, C peptid, kortizol, növekedési hormon, FFA, ketontestek vizelet keton

69   vizelet keton pozitív negatív GH, kortizol redukáló anyag normális
alacsony negatív pozitív hepatomegália szérum inzulin mindkettő kortizol van nincs   Szénhidrát anyagcsere zavaroka Glycogén tárolási zavarok Ketotikus hypoglycaemia Hyperinzulinizmus Zsírsav oxidációs zavar Hypopituitarismus Hypadrenia

70 Szénhidrát anyagcsere zavar
Galaktozémia Fruktóz intolerancia Fruktóze 1,6 difoszfatáz hiány Piruvát karboxiláz hiány Foszfoenol piruvát karboxikináz defektus

71 Zsírsav oxidáció zavarai
Közepes szénláncú acyl-CoA dehidrogenáz hiány Hosszú szénláncú acyl-CoA dehidrogenáz hiány Rövid szénláncú acyl-CoA dehidrogenáz hiány HMG-CoA liáz hiány HMG-CoA szintetáz hiány

72 Glikogén tárolási betegségek
I. típus (Glukóz-6-foszfatáz hiány) III. típus (Amilo-1,6-glukozidáz hiány) VI. típus (máj foszforiláz hiány) Glikogén szintetáz hiány

73 Idiopáthiás ketotikus hypoglycaemia
18 hó – 5 év 9-10 éves korra eltűnik Étkezés kihagyása után, előzményben felső léguti hurut Ketontest, FFA , inzulin 

74 Gyermekkori hyperinsulinizmus
Tartós hypoglycaemia leggyakoribb oka. 1/ élve születésre Elnevezései: nesidioblastosis persistens csecsemő-és gyermekkori hyperinsulinaemiás hypoglycaemia (PHHI) „Inappropriate insulin szekréció”

75 Diagnózis - glukóz igény > 15 mg/kg/ perc vércukor < 2,6 mmol/l
hypoglycaemiában mérhető inzulin és C-peptid szint FFA, ketontest  glucagon adására vércukor  ketonuria nincs

76 Patomechanizmus I. glukóz Glukokináz  SUR
L-3hydroxyacyl-Coa dehydrogenáz  L-3-hydroxybutyryl CoA  Kir6.2 ATP/ADP  K+ glutaminsav N-acetylglutamát- -ketoglutarát + NH3 glutaminsav- -ketoglutarát Glutaminsav dehydrogenáz  Hyperinzulinizmus- hyperammonaemia depolarizáció inzulin Fizikai terhelésre megjelenő hyperinzulinizmus Ca2+ inzulin

77 Diagnózis Szelektív intraoperatív szérum inzulinszint meghatározás
Maniati-Christidis et al. Hormones 2003

78 18-Fluoro Dopa PET/CT Von Rohden Ultraschall Med 2011

79 Terápia I. Diazoxid K-csatorna nyitása Hypothiazid K-csatorna nyitása
(10-20 mg/kg/nap) Mellékhatás: vízretenció, hypotensio, hypertrichosis leukopenia, thrombocytopénia Hypothiazid K-csatorna nyitása (1-2 mg/kg/nap) Mellékhatás: hyponatremia, hypokalaemia Nifedipin Ca-csatorna blokkoló (0,25-2,5mg/kg/nap) Mellékhatás: hypotensio

80 Terápia II. Glucagon glukóz mobilizálás DE: inzulin szekretagóg is
(5-10 g/kg/min- iv.) Mellékhatás: hányinger, hányás, gastrointestinalis tünetek Somatostatin membrán hyperpolarizáció (1-10  g/kg/min- sc) Mellékhatás: zsírszéklet, epekő, növekedési hormon szuppresszió Glukokokortikoidok glukoneogenesis 