Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A metabolikus szindróma hypertoniájának korszerű kezelése: fókuszban az anyagcsere-semleges kombinációs kezelés Alföldi Sándor dr. Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A metabolikus szindróma hypertoniájának korszerű kezelése: fókuszban az anyagcsere-semleges kombinációs kezelés Alföldi Sándor dr. Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus."— Előadás másolata:

1 A metabolikus szindróma hypertoniájának korszerű kezelése: fókuszban az anyagcsere-semleges kombinációs kezelés Alföldi Sándor dr. Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum Pest-megyei Orvosnapok 2009

2 Klasszikus és újabb rizikó faktorok Klasszikus rizikófaktorok hiányoznak: Klasszikus rizikófaktorok hiányoznak: CHD betegek 20%-ában, CHD betegek 20%-ában, a korai esetek 80%-ában a korai esetek 80%-ában (Braunwald, ESC Congress 2004 ) (Braunwald, ESC Congress 2004 )

3 A koszorúérbetegség fő rizikó tényezői VáltoztathatóNem változtatható Változtatható hipertóniacsaládi anamnézisinzulin rezisztencia (IFG) dyslipidaemiakorhyperuricaemia diabétesznemKoszorúér Ca score dohányzásCRP elhízás obstr. alvási apnoe inaktivitás újabb lipid és trombogén faktorok (Lp (a), Hcy) Grundy SM, et al. Circulation. 1998; Grundy SM. Circulation Braunwald E. N Engl J Med. 1997; Grundy SM, et al. J Am Coll Cardiol Klasszikus Újabb

4 KOCKÁZAT BESOROLÁS: nagy kockázatú kategória E. Globális kardiometabolikus kockázatot (KMR) meghatározó tényezők Nagy KMR: legalább 3 a tradicionalis + 1 a feltörekvő kockázati tényezők közül Tradicionalis RF-ok: hypertonia, hypercholesterinaemia dohányzás Feltörekvő RF-ok: visceralis obesitas, inzulin rezisztencia, praediabetes: (IGT vagy IFG), húgysav, gyulladás (hsCRP), alvási apnoe, Lp/a, ApoB, prothrombotikus kockázat (Hcy, fibrinogén) IV. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia,

5 A metabolikus szindróma új kritériumai: IDF/NCEP-ATP 2005 Abdominális obesitas Abdominális obesitas haskörfogat / (BMI helyett) haskörfogat / (BMI helyett)  nő > 88/80 cm  ffi > 102/94 cm Hypertriglyceridaemia Hypertriglyceridaemia szérum triglicerid >= 1,7 mM/Lszérum triglicerid >= 1,7 mM/L Csökkent HDL-koleszterin szint Csökkent HDL-koleszterin szint  ffi <1,0/0.9 mM/L  nő <1,3/1.1 mM/L Hypertonia Hypertonia RR>= 130/85 Hgmm (nondipping)RR>= 130/85 Hgmm (nondipping) Glükóz anyagcserezavar Glükóz anyagcserezavar Plazma glükóz 5,6-7,0 mM/L (vagy OGTT 120 min 7,8-11,1 mM/L)Plazma glükóz 5,6-7,0 mM/L (vagy OGTT 120 min 7,8-11,1 mM/L) Dx = OBESITAS+>=2 kritérium/bármelyik 3 az 5-ből IDF Global Consensus Statement, 2005 /NCEP-ATP 2005

6 Metabolikus szindróma: Inzulin rezisztencia Hyper- tonia Hyperurica emia Alacsony HDL-C Small, dense LDL Hyper- insulinemia Prae- diabetes hsCRP>2hsCRP>2 Mikroalbumin uria Oxidatív stressz Endothel dysfunctio Atherosclerosis Hypertri- glyceridemia Abdominalis obesitas Öröklődés Az inzulin rezisztenciával összefüggő olyan reverzibilis rizikófaktorok halmozódása, amelyek fokozzák a CVD és a 2-es típusú diabetes kockázatát

7 Metabolikus szindróma a magyarországi hypertoniás betegek között (IDF), MHT Hypertonia Regiszter 2005

8 Increasing number of metabolic risk factors predicts the number of cardiovascular (CV) events in individuals with hypertension Schillaci et al, J Am Coll Cardiol 2004;43:1817–1822.

9 Relative risks of different cardiovascular disease outcomes associated with the metabolic syndrome Galassi et al: Amer J Med 2006; 119: prospective studies N = Males: 1.5 Females: 2.0

10 Factors of global cardiometabolic risk Després and Lemieux: Nature 2006; 441:

11 Az antihipertenzív szerek metabolikus hatása

12 Antihipertenzív kezelés és inzulin szenzitivitás Szel. béta-blokkolók/Átlag Diuretikumok/Átlag ACEi /Átlag Kalciumantagonisták/Átlag AT1 rec. Blokkolók/Átlag Centrális antiadrenerg szerek Alpha1-blokkolók/Átlag % -os változás a kiinduláshoz Lithell H, 2002

13 Új diabetes és az antihipertenzív szerek Elliott et al, Lancet 2007; 369: 201– hypertoniás beteg, 22 antihipertenzív tanulmány metaanalízise

14 DIURETIKUMOK (DIU)

15 A diuretikumok és a glykaemia hypokalaemia révén gátolhatják a pancreas inzulin szekrécióját hypokalaemia révén gátolhatják a pancreas inzulin szekrécióját RAS aktivációval és a vázizmok vasoconstrictiójával fokozzák az inzulin rezisztenciát RAS aktivációval és a vázizmok vasoconstrictiójával fokozzák az inzulin rezisztenciát e hatásaik dózisfüggőek e hatásaik dózisfüggőek

16 Diuretikumok és a lipidek Dózisfüggően fokozzák: az össz- és az LDL-koleszterint (≤10%) a triglicerid szintet (5-15%-kal) (Kasiske et al, Ann Intern Med 1995;122:133–141, Maitland-van der Zee, Journal of Human Hypertension (2001) 15, 701–705)

17 Diuretikumok és a h Diuretikumok és a h úgysav /fibrinogén szint Fokozhatják a szérum húgysav és fibrinogén szintet, és ez mérsékli a cardiovascularis protektív hatásukat (SHEP investigators, Arch Intern Med 1998;158:741±751, Papdakis, Clin Appl Thromb, Hemost, 2005;11: ).

18 ALLHAT (ACEi, CCB, vs DIU) + 34/13% ANBP2 (ACEi vs. DIU) + 31% SCOPE (ARB vs. DIU) + 20% (NS) INSIGHT (CCB vs DIU nagy) + 24% INVEST (CCB+ACEi vs DIU kis+BBL) + 29% Újkeletű 2-es típ. diabetes tiazid diuretikumokkal RRI

19 Nem minden diureticum egyforma: indapamid

20 Glükóz anyagcserére semleges diabéteszes hipertóniásokban is Raggi U, Palumbo P, Moro B, et al. Hypertension. 1985;7: órás postprandialis se. glucose Éhomi se. glucose HbA 1c hetek hetek mg/100mL Se. glucose % HbA 1 NS Weidman et al, Drug Safety, 24: ; 2001

21 Lipidekre semleges Weidman et al, Drug Safety, 24: ; Az alapértéktől való eltérés (%) NS * P <0.05 **P <0.01 n=1547 beteg Indapamid SR 1.5 mg/nap Alacsony dózisú diuretikum (HCTZ < 25 mg/d) Nagy dózisú diuretikum (HCTZ 50 mg/d) * * NS ** össz. koleszterintrigliceridek

22 Balkamra hipertrófia csökkentése Gosse et al, J Hypertens, 18: ; Kiindulás6 hónap LVMI csökkenés(g/m 2 ) n=197 beteg * P < %* P=0.013

23 NESTOR: Indapamid hatása a microalbuminuriára diabeteses nephropathiában * p<0,01 ** p=0,012 (ekv. teszt) (ekv. teszt) A/C (mg/mmol) A/C (mg/mmol) * Kezelés előtt Kezelés után 0 8 6, ,03 6,17 3,74 * ** Indapamid 1.5 mg Enalapril 10 mg NESTOR Study, J Hypertens 22: , 2004 N= hó

24 BÉTA BLOKKOLÓK (BBL)

25 A béta-blokkolók metabolikus hatásai PTF↓ → reflexes perifériás vasoconstrictio → PTF↓ → reflexes perifériás vasoconstrictio → vázizomzat mikrocirkulációja romlik → inzulin rezisztencia vázizomzat mikrocirkulációja romlik → inzulin rezisztencia máj glükóz felvétele↓ → hyperglykaemia máj glükóz felvétele↓ → hyperglykaemia Testsúly↑ (β-receptorfüggő lipogenezis) Testsúly↑ (β-receptorfüggő lipogenezis) Pancreas: glükóz stimulálta inzulin szekréciója (β 2 )↓ → hyperglykaemia Pancreas: glükóz stimulálta inzulin szekréciója (β 2 )↓ → hyperglykaemia A lipoprotein lipáz gátlása → triglicerid ↑ (20-30%) A lipoprotein lipáz gátlása → triglicerid ↑ (20-30%)

26 ARIC Study: Newly developed diabetes mellitus in 12,550 patients. Effects of BBL ARIC Study: Newly developed diabetes mellitus in 12,550 patients. Effects of BBL ,5 BBL ARIC Study, Gress et al.: NEJM, 2000; 342: New DM/ 1000 pts years p<0.05 No Th HTN BBL vs no treatment in HTN RRR=+28%

27 Propranolol Metoprolol Atenolol Pindolol CarvedilolNebivolol Százalékos változás (%) Mod. Jacob S et al. Am J Hypertens 1998 Béta-blokkolók hatása az inzulin szenzitivitásra

28 GEMINI Study Metoprolol Carvedilol

29

30 Nebivolol vs metoprolol hatása az IR-ra hypertoniában Turgay et al, J Hypertens, 2006; 24: 591–596 N=72 6 hó

31 Kalcium-antagonisták

32 Az új 2-es típusú diabetes kockázata: kalcium-antagonisták vs RAS blokkolók

33 RAS-GÁTLÓK (ACEi, ARB)

34 ACE-gátlók/ARB-k hatásai az inzulin szenzitivitásra Haemodinamikai hatások: javítják a vázizomzat és a pancreas B sejtjeinek vérellátását: Fokozzák az inzulin felszabadulást Fokozzák a glükóz felvételt Jelátvitel: fokozzák a glucose transporter-4 protein expresszióját a vázizomban Adipokinek: fokozzák az adiponectin és leptin hormon szintjét, ezzel az inzulin szenzitivitást Bradykinin: fokozza az insulin jelátvitelt (IRS-1 a vázizomzatban fokozza az NO szintet, ami javítja a glükóz transzportot és felvételt

35 CAPPP (capto vs. BBL+DIU) - 30% HOPE (rami vs. plac.) - 33% ALLHAT (lisino/amlo, vs DIU) - 34/13% ANBP2 (enala vs. DIU) - 31% PEACE (trandola vs. plac) - 17% ASCOT (peri+CCB vs BBL+DIU) - 32% CHARM Added (ACEi +ARB) vs.plac. - 40% Az új 2-es típ. diabetes ACE-inhibitor kezelés esetén RRR

36 LIFE (ARB vs. BBL) - 25 % SCOPE (ARB vs. DIU) - 20% VALUE (ARB vs CCB) - 23% ALPINE (ARB+CCB vs DIU+BBL) - 88% CHARM (ARB vs. plac) - 22% TRANSCEND (ARB vs. plac) -15% (NS) PROFESS (ARB vs. plac) -18% (NS) CHARM Added (ARB+ACEi) vs.plac. - 40% Az új 2-es típusú diabetes kockázata ARB kezelés során RRR

37 A RAS-gátló-CA kombináció jelentősége metabolikus szindrómában

38 New-onset diabetes mellitus Number at risk Amlodipine  perindopril Atenolol  thiazide Years Amlodipine  perindopril (No. of events = 567) Atenolol  thiazide (No. of events = 799) HR = 0.70 (0.63­0.78) p < % ASCOT RRI + 30 %

39 STAR: Development of new-onset diabetes* More than two times as many patients in the losartan/HCTZ group developed new-onset diabetes than in the verapamil SR/trandolapril group* Bakris GL et.al. Diabetes Care 2006;29: Week 12 % of patients Week Losartan/HCTZ Verapamil SR/trandolapril 6/86 20/93 10/72 20/83 P=0.007 P=0.048 End of study** 10/91 25/94 P=0.002 New-onset diabetes T/V 11.0% vs. L/H 24% P = N=240 IGT+hypertension

40 CV mortality Number at risk Amlodipine  perindopril Atenolol  thiazide Years Amlodipine  perindopril (No. of events 263) Atenolol  thiazide (No. of events 342) HR = 0.76 (0.65­0.90) p = %

41 Fatal and non-fatal stroke Number at risk Amlodipine  perindopril Atenolol  thiazide Years Amlodipine  perindopril (No. of events 327) Atenolol  thiazide (No. of events 422) HR = 0.77 (0.66­0.89) p = % RRR: 23 %

42 Kumulatív esemény ráta HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) 20% RR csökkenés A CV morbiditás/mortalitás első eseményéig eltelt idő (napok) p = 0 ACEI / HCTZ CCB / ACEI n=650 n= ACCOMPLISH: Az elsődleges végpont Kaplan Meier görbéje

43 ACCOMPLISH: Primer és szekunder végpontok Composite CV mortality/morbidity Primary revascularization Hard CV endpoint (CVD, MI, stroke) All cause mortality Risk Ratio (95%) 0.80 (0.72–0.90) 0.79 (0.68–0.92) 0.80 (0.68–0.94) 0.90 (0.75–1.08) Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ

44 A perindopril-indapamid fix kombináció jelentősége metabolikus szindrómában

45 ADVANCE: a vérnyomás-csökkentés és intenzív vércukor-kontroll hatása (randomizált, prospektív vizsgálat 2-es típusú cukorbetegek [n=11.140] bevonásával Az ACE-gátló perindopril és a diuretikum indapamid fix kombinációjának hatása a nagy cardiovascularis események alakulására

46 Vérnyomás-csökkenés Δ 2.2 Hgmm (95% CI ); p< Δ 5.6 Hgmm (95% CI ); p< Diastolés Systolés Placebo Perindopril-Indapamid Átlagvérnyomás (Hgmm) Utánkövetés (Hónap) R – 137 Hgmm 81 – 78 Hgmm

47 Kombinált primer végpont Nagy macro- vagy microvascularis történés Utánkövetés (hónap) Placebo Perindopril-Indapamid Relatív kockázatcsökkenés 9%: 95% CI: % p=0.041 kumulatív incidencia (%)

48 Összmortalitás Utánkövetés (Hónap) Placebo Perindopril-Indapamid Kumulatív incidencia (%) Relatív kockázatcsökkentés 14%: 95% CI 2-25% p=

49 ADVANCE: CV események A perinopril-indapamid kezelés 2-es típusú cukorbetegek esetén: 18% -kal csökken a CV halálozás 18% -kal csökken a CV halálozás 9% -kal csökken a nagy vaszkuláris események száma 9% -kal csökken a nagy vaszkuláris események száma 14% -kal csökken a koronáriaesemények száma 14% -kal csökken a koronáriaesemények száma A jótékony hatás egyaránt megmutatkozott minden alcsoportban.

50 Renalis események 2.0 Hazard ratio Új vagy romló nephropathia % ( ) Új microalbuminuria % ( ) Összes renalis esemény % ( )* *2P=<0.01 Eseményszám Per-IndPlacebo (n=5,569)(n=5,571) Előny Per-Ind Előny Placebo Relatív kockázat- csökkenés (95% CI)

51 (LIFE) (HYVETADVANCE) (ACCOMPLISH) (STAR)

52 A béta-blokkoló és diuretikum kezelés által 10%-kal fokozott éhomi vércukor szint a myocardium infarctus kockázatátt 22%-kal növelte 17 éves követés során A vércukor a kiindulási serum proinsulin kvartilisai és hypertonia kezelés szerint Dunder K. et al., BMJ; 326: vércukor  HR=1.50 atherogén index  HR=1,32 MI  HR=1.59 ULSAM Study N=2841 férfi Követés: 17 év

53 MRFIT: A vizsgálat során kialakult új DM (NOD) az összhalálozás független kockázati tényezője N = ffi NOD: 30% Eberly LE et al: Diabetes Care 26:848–854, 2003 NOD:1.50 (2.1) CVD: 1.92 NOD+CVD: 2.75 CVD: cardiovascularis betegség Adjusted HR

54 Összefoglalás A metabolikus hipertónia kezelése során prioritást élvez a megfelelően szigorú vérnyomáskontroll A vizsgálatok szerint a 70%-ban kombinált kezelés szükséges A fix kombináció elsőként választása indokolt metabolikus hypertonia esetén A kombinált kezelés során fontos, hogy az alkalmazandó antihipertenzív szerek: hatékonyan csökkentsék a CV kockázatot és ne rontsák/ javítsák a betegek anyagcsere egyensúlyát Vannak bizonyitékok az ACE-gátlók, az ARB-k az indapamid és a vazodilatator béta-blokkolók előnyős hatásait illetően A fix kombinációk közül a perindopril-indapamid különösen kedvező diabeteshez társuló hypertonia esetén

55 Metabolikus szindrómában a (hang)súly a többszörös kockázati tényezőkön van


Letölteni ppt "A metabolikus szindróma hypertoniájának korszerű kezelése: fókuszban az anyagcsere-semleges kombinációs kezelés Alföldi Sándor dr. Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus."

Hasonló előadás


Google Hirdetések