A veseelégtelenség és az össszmortalitás-,

Az előadások a következő témára: "A veseelégtelenség és az össszmortalitás-,"— Előadás másolata:

1 A veseelégtelenség és az össszmortalitás-,
a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = , követési idő: 2,8 év, kor: 52 év ≤ <15 ≤ <15 ≤ <15 GRF ml/min

2 Az idült veseelégtelenség etiológiája
Diabeteses nephropathia - 25%! Hypertonia Glomerulonephritis Idült interstitialis nephritis Analgetikum nephropathia Polycystás vesebetegség Ischemiás nephropathia (ko-i a. renalis stenosis) Herediter vesebetegségek (pl. Alport syndroma)

3 maradék nephron adaptáció Ang II hatás, növekedési faktorok
A vesebetegségek progressziója: Brenner hypothesis nephropathia nephron vesztés maradék nephron adaptáció Ang II hatás, növekedési faktorok Intra-glomeruláris hypertonia endothel oxidatív stress mesangium matrix  epithel proteinuria glomeruláris sclerosis

4 Nephron adaptáció unilaterális nephrectomia után patkányban
Kontroll Unilaterális nephrectomia EGF expressio Miller S et al. Am J Physiol 1992,262:F1032

5 A progresszió rizikófaktorai
Befolyásolható Magasvérnyomás Glomeruláris hypertonia RAAS aktivitása Dyslipidaemia Proteinuria Protein diéta Vércukor kontroll Anaemia Ca-PO4 háztartás zavara Nephrotoxikus gyógyszerek Dohányzás Obesitas Acidosis Nem befolyásolható Diagnózis Idős kor Férfi nem Genetika Rassz

6 Farsang Cs, Alföldi S, Barna I, Finta PE, Kapocsi J, Kishegyi J et al
Farsang Cs, Alföldi S, Barna I, Finta PE, Kapocsi J, Kishegyi J et al. Effective control of hypertension: a project of the Hungarian Society of Hypertension, baseline data. J Hum Hypertens. 2004;18:591. Felmérés 50 budapesti háziorvosi körzetben A fel nem ismert hypertonia prevalenciája: 34,6% A hypertoniások közül gyógyszeresen kezelt: 85,3% A kezeltek közül jól beállított vérnyomás: 27,8%

7 Hypertoniás nephrosclerosis - klinikum
Hypertonia Lassan progrediáló veseelégtelenség MAU, mérsékelt proteinuria ( < 1 g/nap) Vizeletüledék “inaktív” Csökkenő veseméret Hypertoniás retinopathia Balkamra hypertrophia Hyperuricemia

8 Arteriola lumen változás hypertoniában
Hypertonia Normál Érátmérő Lumen átmérő Fal/lumen

9 Glomerulus típusok hypertoniás vesében és normotoniás idősek veséjében
Normál Hypertrophiás Szegmentális sclerosis (FSGS) Globális sclerosis Hill G et al. KI, 2006;69:823.

10 Glomerulus kapilláris terület
Normál glomerulusok 65% 12% Arteriola lumen átmérő Idős kor Hypertonia Glomerulus kapilláris terület Hill G et al. KI, 2006;69:823.

11 Glomerulus kapilláris terület
Hypertrophiás, sclerotikus (fokális, globális) glomerulusok 35% 88% Arteriola lumen átmérő Idős kor Hypertonia Glomerulus kapilláris terület Hill G et al. KI, 2006;69:823.

12 Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia
Vascularis elváltozások A) Intima megvastagodás - Media hypertrophia - Hyalin-szerű anyag depozició - Arteriola dilatáció, lumen tágulat Glomeruláris elváltozások - Hypertrohia, hyperfiltráció - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia - Fokális globális sclerosis - Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások - Tubuláris atrophia és - tágulat - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés Autoreguláció elvesztése

13 Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia
Glomeruláris elváltozások - Hypertrohia, hyperfiltráció - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia Fokális globális sclerosis Ischemiás laesio, firbosis - Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások - Tubuláris atrophia és - tágulat - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés

14 Hypertoniás nephrosclerosis

15 A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség jelentős, független prediktora
Multiple Risk Factor Intervention Trial: ffi, követési idő: 16 év

16 A nephropathia progressziója és a vérnyomás
Systolés vérnyomás (Hgmm) -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 AASK r =0,69; p<0,05 GFR csökkenés (ml/min/év) Δ12 Hgmm kezeletlen HT 50é ffi, 70 kg, cr=180, GFR=43ml/min Dialysis kezdés (GFR<10ml/min) 13 év ,5 év múlva

17 ACE gátló kezelés hatása a veseelégtelenség progressziójára: AIPRI Study
583 veseelégtelen hypertoniás beteg (creat: mmol/l) Benazepril vs placebo Követési idő: 3 év Végpont: se creat megduplázódása, dialysis Rizikó csökkenés az ACE gátló csoportban C-creat > 45 ml/min % ≤ 45 ml/min % Férfiak % Nők % 24 h vizelet fehérje < 1g % 1-3 g % > 3g % Placebo Se creat (mmol/l) ACE-i Hónapok

18 Intraglomeruláris hypertonia és progresszió

19 A RAS blokád renoprotektív szerepe
2001;135:73

20 Az antihypertensiv kezelés elvei veseelégtelenségben
Célvérnyomás: < 130/80 Hgmm > 1g/d proteinuria: < 125/75 Hgmm ACE gátló / ARB kezelés ACE gátló 20 ml/min creatinin clearance felett biztonságos A kezelés elkezdése után egy héttel a se creat és K ellenőrzendő A célvérnyomás a betegek 75%-ában kombinációval érhető el: Thiazid µmol/l creat szintig 180 µmol/l creat szint felett furosemid +/- thiazid 180 µmol/l creat szint felett NE : verospiron, amilorid Ca antagonista - hosszú hatású készítmények b-blokkoló, a/b-blokkoló - ISZB, szívelégtelenség Centrálisan ható szerek

21 Annál gyorsabb a progresszió, minél nagyobb mértékű a proteinuria
A probléma: konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll esetén is progrediál a veseelégtelenség. Annál gyorsabb a progresszió, minél nagyobb mértékű a proteinuria

22 A veseelégtelenség progressziója a proteinuria és a vérnyomás függvényében
GFR csökkenés (ml/min/év) ³ 3,0 1,0-3,0 Proteinuria (g/d) 0,25-1,0 MAP (Hgmm) Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995; 123:754

23 Az albuminuria csökkenése és a CV-események rizikója a RENAAL-vizsgálatban
progresszió remisszió n=1513, Circulation 2004;110:921

24 A veseelégtelenség progressziójának további csökkentése
Konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll mellett fennálló proteinuria esetén : Konvencionálisnál nagyobb adagú ACE gátló/ARB ACE-gátló + ARB kombináció Aldosteron antagonista kezelés Hypecholesterolemia esetén: HMG-Co reduktáz inhibitor (statin) kezelés lipidszint csökkentés endothel funkció javítása proteinuria csökkentés veseelégtelenség progressziójának lassítása

25 Cooperate: kombinált ACEi+ARB kezelés
Prospektív, kettős vak, randomizált vizsgálat 263, nem diabeteses vesebeteg (GN, HTN), kor 45 év GFR: ml/min (creat: µmol/l, x : 265 µmol/l) U-prot > 0,3 g/nap, x : 2,5 g/nap Kezelés: A: 100 mg losartan B: mg trandolapril C: 100 mg losartan + 3 mg trandolapril Kezelési idő: 3 év Végpont: creatinin szint megduplázódása, ESRD Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

26 Cooperate: vérnyomásértékek

27 Cooperate: proteinuria
Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

28 Cooperate: vesefunkció

29 A protein-diéta hatása a progresszióra az MDRD-vizsgálatban
0,58 g/kg vs. 1,3 g/kg NEJM 1994;330:877

30 A protein-diéta hatása a progresszióra: meta-analízis
 GFR 0,53 ml/min/év AJKD 1998;31:954

31 A diabeteses nephropathia regressziója pancreas transplantáció után 1-típusú diabetesben
5 év 11 év Fioretto et al. NEJM 1998;339:69

32 Cardio-renalis-anemia szindróma
SZÍV- ELÉGTELENSÉG VESE- ELÉGTELENSÉG

33 Az anaemia összefüggése a végstádumú veseelégtelenség előfordulásával a RENAAL vizsgálatban
n=1513 2DN, KI 2004;66:1131

34 Az anaemia korai kezelésének hatása a veseelégtelenség progressziójára
Elért Hb= 103 g/l n=88, cél Hb130 g/l, Késői kezelés, Hb<90 g/l Korai kezelés, Hb=101 g/l Elért Hb=129 g/l Gouva et al. KI 2004;66:753

35 HGB szintek a GFR függvényében
% 3028 nem dializált beteg HGB g/l GFR ml/min Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377

36 Haemoglobin at time of referral prior to dialysis
predicts survival Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377

37 elégtelen kezelés a predialysis stádiumban
Incidens és prevalens hemodializált betegek hemoglobin szintje (DOPPS II): elégtelen kezelés a predialysis stádiumban

38 Erythropoietin kezelés
Indikáció: Renalis anemia GFR < 60 ml/min Anemia egyéb etiologiája kizárható HB < 110 g/l Cél HB: g/l Szükség esetén a vashiány, B12-, folsav hiány kezelendő EPO rezisztencia: gyulladás, tumor, csontvelő fibrosis súlyos uremia, aluminum toxicitás

39 Renalis osteodystrophia (ROD)
 iPTH  iPTH  Ca2+ Renalis osteodystrophia Osteitis fibrosa Törések Csont fájdalom Demineralizáció Systemás Toxicitás Cardiovascularis -  morbidity/mortality Bőr Retention of PO4 and reduced Vitamin D production result in low serum calcium (Ca) levels. These disturbances stimulate excess parathyroid hormone (PTH) secretion to promote normalization of Ca levels.1 Elevated serum phosphorus (P) levels directly increase PTH production and parathyroid gland hyperplasia.2,3 Elevated serum levels of intact parathyroid hormone (iPTH), Ca and/or P have serious clinical consequences. 1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:723–31. 2. Slatopolsky E et al. Am J Med Sci 1999;317:370-6. 3. Almaden Y et al. J Am Soc Nephrol 1998;9:1845–52.  Vit D  PO4 Idült veseelégtelenség GFR < 80 ml/min

40 A SHPT a CVE korai szakaszában kezdődik
Serum iPTH Serum ionizált Ca and P 200 6 175 150 5 125 iPTH (pg/mL) Ca and P (mg/dL) Ca 100 4 P 75 50 3 25 Serum iPTH levels become elevated early in the course of chronic kidney disease (CKD). They are accompanied by a rise in ionized P levels. Note that Ca and P are expressed as ‘ionized’ rather than ‘total’ serum concentrations. 2 100+ 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 100+ 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 CrCl (mL/min) CrCl (mL/min) Patients not receiving phosphate binders, calcium, vitamin D or its analogues. Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502

41 RENALIS OSTEODYSTROPHIA
A csont remodelling zavara - Kóros szerkezet - Csökkent ásványianyag tartalom - Fokozott törési kockázat - Csontfájdalom A calcium / foszfor homeostasis zavara - Accelerált atherosclerosis - Calciphylaxis

42 Ca - depozició R O D calcium Ca tartalom . VESE Plasma: 0,025%
Interstitialis: 0,075% Intracellularis: 0,9 % Csont: 99% . Vese-elégtelenség R O D VESE

43 Media kalcifikáció: Mönckeberg sclerosis

44

45

46 Calciphylaxis H.E. alizarin red

47 ROD – kezelés I A hyperfoszfatemia, D-hypovitaminosis és secunder hyperparathyreosis kezelése során minden erőfeszítést meg kell tenni az atherosclerosis progressziójának késleltetésére. Célértékek: Calcium: 2,1-2,39 mmol/l Foszfor: 1,13-1,8 mmol/l Ca x P: < 4,4 mmol2/l2 PTH: Dialysis: pg/ml 25(OH) D3: ng/ml ( nmol/l)

48 ROD: kezelés II Foszfát és - Foszfát megszorítás: 800-1000 mg/nap
Calcium kontroll - Foszfátkötők adása: Ca CO3: mg/d (1-6 t)  Aluminum P kötők: pl. sucralfate  Non-Ca, non-Al P kötő: sevelamer Aktív D vitamin - Calcitriol 0,25 µg másnaponta - 0,5 µg / d (calcitriol) - Alpha calcidol kezelés és - Paracalcitol: alacsonyabb CaxP PTH szuppresszió - Native vitamin D IU/d PTH szuppresszió - Calcimimetikumok (sensipar) és a CaxP alacsony szinten tartása

49 Invazív beavatkozások
Indikációk - Tünetek: súlyos hyperkalcemia súlyos csontbetegség calciphylaxis pruritus myopathia - PTH > 1000 pg/ml 30-40 mg > 500 mg Műtét: total parathyreoidectomia + autotransplantatio Ethanol / calcijex infiltráció

50 Analgetikum nephropathia

51 A vesepótló kezelés elkezdésének indikációi
Nem diabeteses beteg: GFR < 10 ml/min, Diabeteses beteg: GFR < 15 ml/min GFR = (C-creatinin + C-urea)/2 vagy: MDRD képlet Akut indikációk: - Konzervatív kezelésre nem reagáló tüdőoedema - Konzervatív kezelésre nem reagáló hyperkalemia - Konzervatív kezelésre nem reagáló hypertonia - Konzervatív kezelésre nem reagáló vérzékenység - Súlyos acidosis (pH < 7,15) - Pericarditis, uremiás encephalopathia, flapping termor - Creatinin > 900 mmol/l (GFR < 5 ml/min)

52 Relatív dialysis indikációk
Táplátság - Hányinger, hányás - Fogyás - Csökkenő albumin, transferrin, cholesterin Neurologiai tünetek - Lethargia, mentális dysfunkció - Perifériás neuropathia - Alvászavar - Restless leg Bőrgyógyászati tünetek - Viszketés

53 Nephrologushoz történő késői irányítás a dialysis megkezdése előtt
nagyobb mortalitás, morbiditás többszöri kórházi felvétel nagyobb kórházi kezelési költségek kisebb esély peritoneális dialysisre kisebb esély állandó vérnyerési lehetőségre (AV fistula) gyakrabb sürgős dialysis gyakrabb átmeneti dialysis kanül nagyvénába helyezés kisebb esély a vesetranszplantációra Wavamunno MD, et al. Kidney Int. 2005;67(suppl. 94):S128.

54 Predialysis gondozás 1. Vérnyomás: Célérték < 130/80 Hgmm. Ha proteinuria > 1 g/nap: < 125/75 ACE gátló vagy ARB vagy kombináció: kötelező Diéta: - Fehérje megszorítás: 0,8 g/kg. Ha GFR < 25 ml/min: 0,6 g /kg - Kalóriabevitel: kcal/kg/nap - Tápláltsági állapot: Alb, chol, Ts, bőrredő vastagság - Sószegény étrend. NaCl < 5-6 g/nap. Kontroll: vizelet Na - Hyperkalemia esetén K bevitel csökkentése, sze Resonium - Foszfát: < 800 mg/nap Lipidek: - Cél: LDL < 2,6 mmol/l, HDL > 1 mmol/l, TG < 2,1 mmol/l - Diéta, testmozgás - Hypercholesterolemia: Statin. Hypertrigliceridemia: fibrát Ca/P: - CaCO3 ha P > 1,5 mmol/l. Al-foszfátkötők kerülése - Calcitriol: PTH > 2,5 x normál és P < 1,5 mmol/l - Kontroll: Ca, P, CaxP, PTH (3-6 havonta)

55 Predialysis gondozás 2. Anemia: - Fe + folsav. Cél: ferritin > 100 µg/l, TSAT > 20 % (ideális > 30%) - Erythropoietin. Cél: HB > 110 g/l. Ideális g/l. Metabolikus acidosis: HCO3 < 22 mmol/l: NaHCO Volumen status kontroll! Infekció: Hepatitis, HIV serologia Hep B, ( Pneumococcus, influenza) oltás Nephrotoxikus gyógyszerek? Ischemiás nephropathia? Veseméret? Doppler. Dinamikus scinti. MR angio. Vénák: V. cephalica lehetőség szerinti megőrzése Dialysis modalitás eldöntése Transplantáció előkészítése Szociális gondozás: családi / anyagi háttér, psychés problémák

56 HEMODIALYSIS PERITONEÁLIS DIALYSIS