Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

D-vitamin kezelés a predialízisben és a dialízis időszakában Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "D-vitamin kezelés a predialízisben és a dialízis időszakában Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár."— Előadás másolata:

1 D-vitamin kezelés a predialízisben és a dialízis időszakában Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár

2 sl | Page2 † p <0.001 *1,25D mérésével iPTH (pg/ml) 1,25D (pg/ml) 25D (ng/ml) n = 61 n = 117 n = 230n = 396n = 355n = 358n = 204n = 93 † 79–7069–6059–5049–4039–3029–20<20 eGFR intervallumok (ml/min/1.73 m 2 ) 0 ≥ ,25D (pg/ml) 25D (ng/ml) † iPTH (pg/ml) (n = 1814) Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kidney Int. 2007;71(1): Az aktív D 3 szint a krónikus VB során csökken Miért baj ez ?

3 sl | Page3 A D-vitamin sokrétű szerepe Alapanyaga napfény hatására a bőrben képződik cholecalciferol – készletünk a mérsékelt égövön elégtelen, a krónikus VB progressziója során vérszintje csökken, ez önmagában iPTH emelkedést okoz 25-hidroxi-D 3 – a májban képződik, előanyag vérszintje a szervezet D-vitamin ellátottságát jelzi (norm nmol/L) 1,25-dihidroxi-D 3 - az aktív forma a vesében képződik (1-alfa hidroxiláz) vérszintje igen alacsony, csontanyagcsere-hatását KVB-ben az iPTH szinttel jellemezzük. Fokozza a Ca- és P felszívódást, a csontok mineralizációját. A MPM működését visszacsatolva közvetlenül gátolja, a se-Ca szintet emeli 1,25-dihidroxi-D 3 – helyileg számos sejtben is képződik, a DNS VD-receptoraira kötődve a sejt válaszát, különböző DNS szakaszok átírását, fehérjék (hormonok, enzimek, citokinek stb. ) képződését teszi lehetővé. Ősi receptor-rendszer, az ide kötődő anyagokat együttesen VDR aktivátoroknak hívjuk (calcitriol, parikalcitol)

4 sl | Page4 Az aktív (1,25-OH) D-vitamin sejtszintű szerepe Külső jelzésre (receptor kötődés) a sejtmagból csak akkor indulhat el a válasz, ha a helyileg képződött 1,25-OH-D „kinyitja” a DNS könyvtárat, s elkezdődhet a DNS átírás majd a RNS mintázatnak megfelelően a fehérje (pl. enzim) képzés Heaney RP.: Vitamin D in health and disease. CJASN 3:1535, Az extraszekeletális (ún. pleiotrop) hatások alapja

5 sl | Page5 Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) , A D-vitamin anyagcsere szab á lyoz á si k ö rei (cholecalciferol) vérszint 1/1000 vérszint 1.0 Honnan tudjuk, hogy csökkent az 1,25 OH-D ? Mérjük a vérszintjét ? nagyon alacsony, drága, klinikailag nem alkalmazható. Közvetve a parathormon szint utal rá Tankönyv : csökkenő visszacsatoló gátlás = emelkedő iPTH szint

6 sl | Page6 † p <0.001 *1,25D mérésével iPTH (pg/ml) 1,25D (pg/ml) 25D (ng/ml) n = 61 n = 117 n = 230n = 396n = 355n = 358n = 204n = 93 † 79–7069–6059–5049–4039–3029–20<20 eGFR intervallumok (ml/min/1.73 m 2 ) 0 ≥ ,25D (pg/ml) 25D (ng/ml) † iPTH (pg/ml) (n = 1814) Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kidney Int. 2007;71(1): Azért a 25-OH D-szintről se feledkezzünk meg! ez a chole- calciferolból a májban képződik – ha van elég alapanyag (szubsztrát)

7 sl | Page7 † p <0.001 *1,25D mérésével iPTH (pg/ml) 1,25D (pg/ml) 25D (ng/ml) n = 61 n = 117 n = 230n = 396n = 355n = 358n = 204n = 93 † 79–7069–6059–5049–4039–3029–20<20 eGFR intervallumok (ml/min/1.73 m 2 ) 0 ≥ ,25D (pg/ml) 25D (ng/ml) † iPTH (pg/ml) (n = 1814) Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Kidney Int. 2007;71(1): A 25-OH D a májban képződik, ha van miből.. vérszintje gyakran igen alacsony a KVB- ben

8 sl | Page8 Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) , A D-vitamin anyagcsere szab á lyoz á si k ö rei (cholecalciferol) vérszint 1/1000 vérszint 1.0 Akkor most adjunk 1,25 D 3 vitamint (calcitriol) ? Hirtelen megnöveljük a vérszintjét....de ezzel gátoljuk a saját képzést és fokozzuk a lebontást ! Mi a helyes megoldás ?

9 sl | Page9 Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) , A D-vitamin anyagcsere szab á lyoz á si k ö rei (cholecalciferol) vérszint 1/1000 vérszint 1.0 A máj hidroxiláz és a cholecalciferol szerepe Ezt kell bevinni gyógyszerként..hogy a 25-hidroxiláz elég alapanyagot képezzen A predialízis szakban a 25-OH-D szint növekedése és a PTH szint csökkenése utal a hatásra

10 sl | Page10 Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) , A D-vitamin anyagcsere szab á lyoz á si k ö rei (cholecalciferol) vérszint 1/1000 vérszint 1.0 Hol van a calcitriol szerepe ? Ha megfelelő cholecalciferol pótlás (akár napi E) és 25-OH vérszint mellett.. A PTH szint a normál fölé növekvő tendenciát mutat ( ) a predialízis szakban Dialízis szakban a döntési sor ugyanez, csak az iPTH céltartomány magasabb (  500)

11 sl | Page11 Holick MF.: J Clin Invest 116 (8) , A D-vitamin anyagcsere szab á lyoz á si k ö rei (cholecalciferol) vérszint 1/1000 vérszint 1.0 Miért „kap mattot” a calcitriol kezelés ? Hiperkalcémia, hiperfoszfatémia + urémiás állapot = kalcifikáció Mert az iPTH csökkentése mellett a bélben a Ca- és P felszívódást is fokozza !

12 sl | Page12 A se-P önálló kockázati tényező A se-P tartósan 2.1 mmol/L körüli értéke a relatív halálozási kockázatot 50%-kal növeli, függetlenül a se-Ca értéktől USA dializált beteg multivariancia analízise, Block G. és mts. JASN mmol/L-es se-P az emberi aorta-falban kalcifikációt (bioapatit + matrix szaporulat) idéz elő, az 1.4-es szint nem! Ketteler és mts. kísérletes vizsgálatai dializált betegek átlag népesség Burnett JC.: ASN Renal Week 2007, HDCN website

13 sl | Page13 Zangeneh F.: AACE - Endocrinology Express Report, CME A megoldás a szelektív (csak MPM) VDR hatásmód Szelektív D-vitamin receptor (VDR) aktivátorok : a bél VD receptorait alig érintik, nem okoznak hiperfoszfatémiát és hiperkalcémiát (Rocaltrol) (Zemplar)

14 sl | Page14 Záró gondolatok a D-vitamin kezelésről az aktív D 3 szint már a predialízis szakban jelentősen csökken mellette a szubsztrát (25-OH-D) képzés is elégtelenné válik a helyzet a dialízis idején tovább romolhat az 1,25 D 3 (calcitriol) gyógyszeres pótlása önmagában nem jó a cholecalciferol önmagában is emeli a saját 1,25 szintet emelkedő (kóros) iPTH szintek esetén calcitriollal kombináljuk ez a megfontolás a dialízis szakra is érvényes a calcitriol okozta hiper-P szelektív VDRA kezelést indokol a parikalcitol a HD-ben (Zemplar) és ma már a PD-ben is adható a szakmailag ésszerű alkalmazás jelenlegi finanszírozási korlátait a MANET igyekszik lebontani

15 sl | Page15 Köszönöm a figyelmet !


Letölteni ppt "D-vitamin kezelés a predialízisben és a dialízis időszakában Zakar Gábor dr. B.Braun Avitum 9. Dialízisközpont, Székesfehérvár."

Hasonló előadás


Google Hirdetések