Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Dr. Kiss Szidónia docens Babes-Bolyai Tudományegyetem, Kolozsvár.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Dr. Kiss Szidónia docens Babes-Bolyai Tudományegyetem, Kolozsvár."— Előadás másolata:

1 Dr. Kiss Szidónia docens Babes-Bolyai Tudományegyetem, Kolozsvár

2  Egyfajta speciális szakrendelés, ahol képzett genetikus orvos dolgozik  Összegyűjti a betegtől kapott információkat, a vizsgálatok eredményeit  Ezek alapján dönti el, hogy valamilyen öröklődő betegségre az átlagosnál nagyobb- e az esély, vagy nem  Dönt a további, célzott genetikai vagy egyéb természetű vizsgálatok elvégzésének szükségességéről

3  Bármilyen genetikai betegség előfordulása a családban  Ismeretlen eredetű értelmi fogyatékosság  Ismeretlen eredetű morfogenetikai variánsok (átlagtól eltérő külső jegyek)  Családtag ismert, vagy feltételezett kromoszómarendellenességgel  Családtag ismert, vagy feltételezett anyagcsere-betegséggel

4  Átmeneti nemi szervek jelenléte  Multifaktoriálisan öröklődő állapot fennállása (pl. ajak és/vagy szájpadhasadék)  Közeli rokonnal való házasságra lépés előtt  Családban előforduló Down-szindróma esetén  35 év feletti nők, akik gyereket szeretnének vállalni  Többszörös spontán abortusz előfordulása esetén

5 1. Mi a diagnózis? ◦ Meg kell adni a betegség pontos nevét, amelyen az adott kórképet az orvostudomány nyilvántartja ◦ Genetikai tanács adásához ismerni kell magát a megelözendő betegséget ◦ A diagnózis pontosítása a genetikai tanácsadásban a legbonyolultabb folyamat, de alapvető fontosságú ◦ McKusick katalógus: tartalmazza az összes ismert monogénes ártalmat kódszámmal beazonosítva

6 ◦ Számítani kell a kóreredeti heterogenitásra, pl. a muscularis dystrophia hasonló megnyilvánulásai különböző hibás gének következményei lehetnek, amelyek eltérő öröklésmenetet követnek:  A facio-scapulo-humeralis forma autoszómális dominánsan öröklődik, így a beteg egyén utódainak fele szintén beteg lehet  A végtagővre szorítkozó típust autoszómális recesszív gének okozzák,  A Duchenne-izomdystrophiában a génhordozó nő fiúgyermekeinek 50%-a lehet beteg, a lányok pedig egészségesek lesznek

7 ◦ Arra is tekintettel kell lenni, hogy egyes betegségek csak felnőttkorban manifesztálódnak (Huntington- betegség, facio-scapulo-humeralis izomdystrophia, stb) ◦ Egyes recesszíven öröklődő betegségekben a heterozigótákban is megfigyelhetők kisebb- nagyobb klinikailag megjelenő eltérések (pl. vesekőbetegség cystin-uriában, gyér hónalj- és szeméremszőrzet testicularis feminizációban)

8 ◦ Orvosi dokumentumok sokszor csak részben állnak rendelkezésre, gyakran nem használhatók: pl. somatomentalis retardatio „diagnózisra” nem lehet genetikai tanácsot alapozni ◦ Legtöbbször a betegség pontos diagnózisa csak részletes genetikai kivizsgálás után tisztázható

9 2. Mi okozta a rendellenességet? ◦ A pontos diagnózis ismeretében kell meghatározni, hogy az adott rendellenesség kromoszóma- rendellenességre, egyetlen gén hibájára és/vagy környezeti ártalmakra vezethető-e vissza?

10 3. Hogyan öröklődik a rendellenesség? ◦ Ha a rendellenesség genetikai eredetű, meg kell állapítani az öröklésmenetet ◦ Az öröklődés tisztázására családfát kell felállítani ◦ A családfa értékelése komoly tudást igényel ◦ Az öröklésmenet tisztázása nélkül a többi kérdésre nem adható pontos válasz

11 4. Mekkora az ismétlődési kockázat? ◦ A genetikailag heterogén kórképek (többféle ártalom hasonló rendellenességet okoz) esetén tapasztalati ismétlődési kockázatot állapítanak meg az irodalomban is fellelhető adatok alapján ◦ Ha a családban már fordult elő ilyen rendellenesség, családfa-analízis segítségével követhető nyomon a hibás gének átadása

12  általános genetikai kockázat (háttér kockázat) a populáció egészére érvényes  A specifikus kockázat az adott családra vonatkozik  az aktuális kockázat pedig az adott családon belül, a szóban forgó terhességre Az első és a második két kockázatot tapasztalati valószínűségben, míg az aktuális kockázatot a magzati diagnosztika találati arányában lehet kifejezni

13  Bármely terhességben egy veleszületett fejlődési rendellenesség véletlenszerű kockázata kb. 1/30 (3%)  Kisfokú, 1/20-1/10 (5-10%) a kockázat általában a multifaktoriális kóreredetű betegségekben, idős anyai életkorban  Közepes, >1/10-1/5 (10%-20%) a kromoszómaaberrációkban  magas, >1/5 (20% felett) a kockázat a monogénes módon (AD, AR, XR, XD) öröklődő állapotok esetén

14  Ha egy rendellenességről igazolható, hogy teratogén ártalom következménye, akkor az ismétlődési kockázat gyakorlatilag nem magasabb az átlagosnál  Az átlagosnál magasabb genetikai kockázatú esetek nagy részében prenatális diagnosztika ajánlható  Minden eset egyedi, ennek megfelelően kell döntést hozni

15 ◦ Bizonyos anyai betegségek terhesség alatti gyógyszeres kezelést igényelnek ◦ Ilyenkor fel kell mérni a teratológiai kockázatot is ◦ Pl. epilepsziás anyáknál az epilepszia ismétlődési kockázatának meghatározása mellett meg kell határozni a kezelésre használt gyógyszer rizikóját is

16 6. Mekkora az anyai („maternális”) kockázat? ◦ Bizonyos terhességi betegségek nemcsak a magzat egészségét és életét veszélyezteti, de rontja az anya alapbetegségének állapotát, csökkentheti az anya életkilátásait is ◦ Pl. a másodlagos toxémia rontja az anya idült vesebetegségét vagy magas vérnyomását

17 7. A gyermek gyógyításának segítése ◦ A genetikai tanácsot adó orvosnak aktív szerepet kell vállalnia a gyermek kezelésének, gyógyításának megszervezésében is ◦ Ismernie kell a legfontosabb (akár nemzetközi) központokat, amelyek a ritka rendellenességek gyógyítására specializálódtak ◦ Közre kell működnie a gyermek optimális körülmények között történő elhelyezésében

18  Szűrés alatt a betegségek felkutatásának azt az aktív módját értjük, amikor egészségesnek tartott egyének vizsgálatával az esetleg lappangó ártalmakat vagy betegség előállapotokat tárják fel  A szűrés célja bizonyos betegségek megelőzése, illetve a minél korábbi kezelés elkezdése  Az alkalmazott szűrőprogramnak hatásosnak, mindenki számára elérhetőnek kell lennie  A megelőzés a lakosság aktív bevonását igényli

19  A már Galton által felvetett „nature nurture” (genetika környezet) hatásának vizsgálata alapvetően fontos egyes pszichiátriai betegségek esetében  Fontosabb eljárások: ◦ Családvizsgálatok ◦ Ikervizsgálatok ◦ Adoptációs vizsgálatok ◦ Asszociációs vizsgálatok

20  Alapelv: ha örökletes tényezők szerepet játszanak egy betegség kialakulásában, akkor ez a vizsgált személy (proband) családjában halmozottan fordul elő  A vérrokonság (konszangvinizáció) nagymértékben növeli az utódok megbetegedésének rizikóját

21  Azonban egy családon belül nem csak a génállomány egy része közös, hanem a környezet is, amit a családtagok megosztanak egymással  Így a családvizsgálatok nem teszik lehetővé a genetikai- és a környezeti hatások különválasztását  Mindezek ellenére, értékes adatok nyerhetők az örökletesség szerepére nézve

22  Mivel az egypetéjű ikrek genetikai állománya azonos, minden különbség, ami az ikerpár egyik tagjában jelentkezik, pre- vagy posztnatális környezeti hatásokra vezethető vissza  Ezért esetükben szignifikánsan magasabb a konkordancia bizonyos betegségekre vonatkozóan, mint kétpetéjű ikreknél, akiknél génállományának csupán fele azonos

23  Módszertanilag az ikervizsgálat is megkérdőjelezhető, mert az egypetéjű ikrek környezete sokkal több közös vonást tartalmaz, mint kétpetéjűek esetében  Ez pedig különösen a pszichiátriai betegségek esetében igencsak megnövelheti a konkordanciát

24  Az adoptációs vizsgálatokat kevésbé elterjedten alkalmazzák, mint az ikervizsgálatokat  Mindemellett kulcsfontosságúak egyes kórképek, például a szkizofrénia tanulmányozásában  A genetikai és környezeti hatások elkülönítése akkor a legegyértelműbb, ha a gyermekek már közvetlenül születésük után szeparálódnak biológiai szüleiktől

25  A vizsgálatok arra irányulnak, hogy egy adott betegség milyen gyakorisággal fordul elő együtt egy ismert genetikai markerrel, pl. ABO, Rh, HLA rendszer, stb., egészséges egyénekkel összehasonlítva  együttes előfordulás azzal magyarázható, hogy a betegség kialakulásáért felelős gén a markerként szereplő tulajdonság génjének szoros szomszédságában helyezkedik el  Ezért sejtosztódás során nem választódnak szét, hanem kapcsoltan örökítődnek át az utódokra

26  Az anya keringésében kimutatható magzati sejtek közül a limfociták, a trofoblaszt-sejtek és az eritrociták alkalmasak a prenatális diagnosztikai vizsgálatok elvégzésére  A PCR-technika a DNS-szintű diagnosztika nélkülözhetetlen eszközévé vált

27  A PCR (Polymerase Chain Reaction) technika elterjedése, lehetővé teszi, hogy akár egyetlen sejt DNS-állományából is értékelhető mennyiségű génállományt állítsanak elő

28  A megfelelő mennyiségben előállított genom Southern blotting (in situ hibridizáció), illetve FISH (fluorescens in situ hibridizáció) módszerrel tanulmányozható  FISH eljárással diagnosztizálhatók a magzati autoszómális triszómiák, különböző anyagcsere-betegségek (pl. thalassemia)

29  Az alfa-fetoprotein (AFP) egy oncofetális antigén  Fejlődéstani szempontból az egyik legősibb szérumfehérje  Embrionális és magzati szövetekben nyilvánul meg, a felnőtt szövetekből túlnyomórészt eltűnik, és újra megjelenik a gyermekkori vagy felnőttkori tumorok eseteiben  Leghamarabb a fogamzást követő 29. napon képződik  a fő forrás az első trimeszterben a magzat mája

30  Az AFP a velőcsőzáródási rendellenesség egyik legjelentősebb markere a prenatális diagnosztikában  Az AFP-nek szerepe lehet a magzat immunválaszának kialakításában  az AFP védi az embrió agyát az anya ösztrogénjeitől  A magzatvízben az AFP elsődleges forrása a magzat vizelete

31  Az AFP-koncentráció vizsgálatához az amniocentézis optimális ideje a terhesség 14-18. hete  A magzatvíz AFP-koncentrációja emelkedett velőcsőzáródási rendellenességek estén

32  Az AFP koncentrációja a magzat velőcsőzáródási rendellenességein kívül, többek között az alábbi esetekben lehet magasabb: ◦ Magzati vérrel történt kontamináció ◦ Intrauterin magzati elhalás ◦ Fenyegető vetélés ◦ Bőrlécdeffektusok ◦ Gyomor-bél-traktus obsztrukciók ◦ Monoamniális többesterhesség ◦ Kongenitális nefrózis ◦ Egészséges magzat mellett fetus papyraceus (többesterhességben izoláltan elhalt magzat)

33  A fenti lehetőségek differenciáldiagnosztikájában a magzatvíz egyéb biokémiai paramétereinek vizsgálata, az ultrahang-diagnosztika nyújt segítséget  Ha nem sikerül megfejteni a magas AFP-érték okát, akkor a terhesség továbbviselését kell tanácsolni  FONTOS: kizárólag a magas AFP-érték miatt nem szabad a terhesség befejezését tanácsolni!

34  Amennyiben ultrahangvizsgálattal egyértelműen megállapítható a magzati rendellenesség formája és súlyossági foka, úgy AFP-vizsgálat nem indokolt  A feltűnően alacsony magzatvíz AFP-értékek legtöbbször technikai hibából fakadnak

35 - A hanghullámok a méhre irányulnak, amelyben körüljárják a fötusz testét, s mozgó elektronikus képet hoznak létre - egyszerű és fájdalommentes eljárás - A vizsgálóeszköz újabban továbbfejlesztett változata már háromdimenziós képeket is képes alkotni

36 Megfigyelhető: légzőmozgás, szív- és erek pulzálása, magzatmozgások. 8-12 hetek között 18. hétben28- 32 hetek között 32. hét után 12. hét körül optimális Embriók száma Fejlődési rendellenességek kiszűrése (magzat, méh) Méh környékének vizsgálata Az esetleges rendellenességek célzott keresése Fejlődési rendellenességek szempontjából legfontosabb ultrahang 65- 70% siker Magzat növekedésbeli elmaradása Magzatvíz mennyiségi eltérése a normáltól Lepény ultrahangszerkezet e Magzati vesemedence- tágulat vagy agykamratágulat Magzat(ok) elhelyezkedése, becsült súlya Lepény érettségi foka Magzatvíz mennyisége

37  Csontvázrendszer: ◦ A koponya és a legtöbb csöves csont látható az első trimeszter végétől ◦ A gerinc nagyon fontos topográfiai képlet, a magzat majdnem minden helyzetében látótérbe hozható ◦ A csontvázrendszer fejlődési rendellenességeinek többsége ultrahanggal diagnosztizálható

38  Központi idegrendszer: ◦ A terhesség 10-11. hetében a talamusz és a corpus striatum által alkotott szolid képletek láthatók ◦ Az oldalkamrák és az agyköpeny a 18-20. héten különulnek el határozottabban ◦ A terhesség második felében az intrakraniális struktúrák egyre részletesebb analízise válik lehetővé

39  Kardiovaszkuláris rendszer: ◦ A szív lüktetése már a 36-38. naptól észlelhető, és az első trimeszter végén már kivehető a négyüregű képlet ◦ De a szív anatómiai képleteinek vizsgálata csak a középső trimesztertől lehetséges ◦ Megfigyelhető a két pitvar, a két kamra, a pitvari szeptum, a foramen ovale, a kamrai sövény, az atrioventrikuláris szájadékok, az arteria pulmonalis és az aorta billentyűi ◦ Követhető az aorta lefutása

40  Emésztőtraktus: ◦ Az agyat kivéve a nagy parenchimás szervek nehezen vizsgálhatók, mert gyakran összeolvadnak környezetükkel ◦ Nehéz megkülönböztetni például a tüdőt a májtól, vagy a májat a belektől ◦ A terhesség előrehaladtával javul a helyzet, mert változik a parenchimás szövetek akusztikus sűrűsége, így diagnosztikájuk egyre könnyebbé válik

41  Urogenitális rendszer: ◦ Legkorábban a vesék figyelhetők meg, ennek egyik oka jellegzetes alakjuk, valamint a medulláris piramisok és a vesekéreg rajzolata ◦ A mellékvesék a 30. hét után különíthetők el a veséktől jellegzetes helyük, alakjuk és nagyságuk alapján ◦ A magzati húgyhólyag kerekded képlete is könnyen megtalálható ◦ A tartósan üres hólyag kóros állapotra gyanús ◦ A terhesség 20. hetétől felismerhetők a herék és a penis

42  Az ultrahangos vizsgálat révén megállapítható továbbá: ◦ a fötusz nagysága ◦ az esetleges ikerterhesség ◦ a placenta helyzete ◦ a magzatvíz mennyisége ◦ a méhen kívüli terhesség ◦ valószínűsítheti bizonyos szülési hibák előfordulását ◦ lehetővé teszi a magzat nemének megállapítását is, általában a terhesség 15. hete után

43 mintavétel Köldökzsinor punkció

44  Magzatvízvétel a terhesség 16-18. hetében végezhető  Az anya hasfalán át (transzabdominálisan), vékony tűvel vesznek magzatvizet  Az ultrahangdiagnosztika jóvoltából már korábban, a 12-15. héten is biztonságosan végezhető magzatvízvétel – korai amniocentesis

45  A magzatvízvételnek üres húgyhólyag mellett, ultrahangvizsgálattal egyidejűleg kell történnie  A magzat szívműködést az amniocentesis után is indokolt ellenőrizni mind az anya, mind az orvos megnyugtatására  A beavatkozást követően, 1-2 órás megfigyelés után a terhes távozhat az intézetből

46  A magzatvíz halványsárga színű, majdnem víztiszta, áttetsző, szagtalan folyadék  Az amniocentesisek 2-20 %-ában (a szülész gyakorlatától függően) a magzatvízminta véres  Ha a magzatvízmintához nem sérülésből jut vér, hanem a magzatvíz eleve véres, akkor fennáll valamilyen kóros állapot veszélye  A magzatvíz sötétbarna színű lehet a magzat elhalásakor

47  Az amniocentesisek legkomolyabb szövődménye a burokrepedést követő magzat elhalás, és a következményes spontán vetélés  Az amnionmembránon ejtett tűszúrás továbbhasadhat és a burok rétegei közé magzatvíz juthat  Ez a magzatvízvételek 2-3 %-ában fordul elő  Ezek egy része ágynyugalomra elmúlik, az esetek 1 %-ában azonba spontán vetélés következik be

48  Utólag embriopatológiai vizsgálattal tisztázható, hogy a vetélés mindenképpen bekövetkezett volna, vagy az amniocentesis váltotta ki  A spontán vetélés mellett egy másik veszélyt jelent a fetomaternális transzfúzió mértékének növekedése  Ennek elsősorban az Rh-inkompatibilis terhességekben van jelentősége

49  Amniocentesist követően a terhesség végéig a terhest célszerű még 1-2 alkalommal ellenőrző vizsgálatra hívni  Indokolt az esetek nyomon követéses (follow- up) vizsgálata és a gyermekek újszülöttkori, majd gyermekkori ellenőrzése  a szakszerű genetikai amniocentesis nem okoz káros következményt a gyermek fejlődésében, ezért a prenatális diagnosztika megbízható módszerének tekinthető

50 Méhnyakcsatornán keresztüli, ultrahang-monitorizálás melletti mintavétel  Rendszerint az utolsó menstruáció első napjától számított 10- 12. terhességi héten végzik  A chorionboholy- mintából jól vizsgálható az embrió DNS-e, kromoszómakészlete  megállapítható a neme, egyes enzimek aktivitása

51  A chorionboholy-mintavételt (chorionic villus sampling, CVS) az ezerkilencszáznyolcvanas évektől használják rutinszerűen, ma már a prenatális diagnosztika biztonságosan elvégezhető módszere  Chorionboholy-mintavétel transcervicalis biopsziával, és transabdominálisan történhet  Az anyagvétel módjáról a szakember dönt az adott esetre jellemző körülményeket figyelembe véve

52  A chorionbolholy a magzat genetikai információját hordozza  Nagy előnye a maggzatvíz vizsgálathoz képest, hogy belőle a vizsgálatok rövidebb idő alatt végezhetők el  az első trimeszterben elvégezhető, optimálisan a 9- 11. héten (míg az amniocentézis csak a 16. héten)

53  Így kóros esetekben a terhesség már a 12. hét előtt egyszerű módon (dilatatio + aspiratio) megszakítható  a beavatkozást követően jelentkező spontán vetélés kockázata az amniocentézis eseten nem éri el az 1 %- ot, addig a CVS esetén 1-3 %-ra tehető  Egyes adatok szerint CVS következtében kialakulhatnak végtag-rendellenességek – ebben a kérdésben azonban nem egységes az irodalom

54  Ha a két anyagminta egyformán alkalmas egy adott betegség diagnosztizálására, akkor a házaspárnak kell választania a két diagnosztikus módszer közül, az amniocentézis és CVS előnyeinek és hátrányainak ismeretében  Amennyiben egyértelmű valamelyik módszer előnye az adott esteben, akkor a szakember véleménye a meghatározó

55  A tapasztalat azt mutatja, hogy DNS- vizsgálatokat inkább chorinboholyból, bizonyos enzimek meghatározását inkább magzatvízból indokolt végezni  Kariotipizálásra mindkét anyag egyformán használható

56

57  köldökzsinor vér mintavételt akkor alkalmazzák, amikor gyors kromoszóma- vizsgálat szükséges, többnyire a terhesség végén, ultrahanggal felismert magzati fejlődési rendellenesség miatt

58  Az orvos először érzésteleníti a has bőrét  Ultrahanggal vezérelve a hasfalon át bevezeti a tűt a köldökzsinórba  Magzati vérmintát nyer, majd kihúzza a tűt  Az eljárás invazív és veszélyes mind az anyára mind a magzatra  Az eredmények általában 48 óra alatt megvannak

59  A kombinált-teszt a terhesség 11. és 14. hét között bármikor elvégezhető  egy vérvétel történik a terhességgel összefüggő plazmafehérjék szintjének vizsgálatára  Ezt genetikai-ultrahangos vizsgálat követi  a terhesség pontos korát a magzat fejtető-far távolsága alapján határozzák meg

60  A Kombinált-teszt eredményének kidolgozása csak úgy lehetséges, ha a várandós mindkét vizsgálatnak aláveti magát (vérvételnek és genetikai- ultrahangvizsgálatnak)  Eredmény (lelet) 3-napon belül elkészül

61  A Négyes-teszt felismeri: ◦ a Down-kórt (21-es triszómia) ◦ idegcső-záródási rendellenességeket ◦ az Edwards-kórt (18-as triszómia)

62 A vér-teszt az anyai vérből négy marker (jelző) vizsgálatát foglalja magába A terhesség II. trimeszterében (16. és 20 hét között) végezhető el A vizsgálat pontos eredményének kidolgozásához szükséges a genetikai-ultrahang elvégzése is  Eredmény (lelet) 3-napon belül elkészül

63  Mi a teendő pozitív eredmény esetén ? ◦ Ha mindkét eredmény pozitív, akkor válik szükségessé a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése magzatvíz- mintavétel (genetikai amniocentesis, GAS) vagy magzatburokboholy- mintavétel (chorionbiopsia, CVS) révén nyert magzati sejtekből.


Letölteni ppt "Dr. Kiss Szidónia docens Babes-Bolyai Tudományegyetem, Kolozsvár."

Hasonló előadás


Google Hirdetések