Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Szepes Attila Bács-Kiskun Megyei Kórház Kecskemét Gasztroenterológia FIGAMU, Mezőkövesd, 2012. március 31.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Szepes Attila Bács-Kiskun Megyei Kórház Kecskemét Gasztroenterológia FIGAMU, Mezőkövesd, 2012. március 31."— Előadás másolata:

1 Szepes Attila Bács-Kiskun Megyei Kórház Kecskemét Gasztroenterológia FIGAMU, Mezőkövesd, március 31.

2  Etiológia +  Prognózis  Terápia „Beletett mindent, mint Mari néni a tökös-mákos rétesbe…”

3  Diagnózis (és diff.dg.!!) – 48 órán belül:  Típusos klinikai tünetek  Amylase/lipase >3x norm.  Képalkotók igazolják (UH/CT/MR)  Súlyosság (Atlanta 1992):  Enyhe ~85-90%  Súlyos 10-15%  Nekrózis  Abscessus  Pseudocysta  MODS/SIRS  Halál: 1-2%

4 Toouli J et al: Working Party Report, J Gastroent Hepat 2002; 17 (Suppl): 15-39

5

6  1. Etiológia tisztázása:  Biliáris? – Endoszkópia?  Acut postERCP-s? – Rescue ERCP?  Hyperlipidaemiás? – Ferezis?  Gyógyszer okozta? – Terápia leállítása  Összes egyéb – Konzervatív (de agresszív) terápia  2. Súlyosság megítélése:  Kezelés agresszivitása?  ITO?  Fájdalomcsillapítás módja?  Jejunális szonda?  AB?

7

8  Egyértelmű:  US/EUH/MRCP: tág choledochus, benne kő  Emelkedett májfunkció (GOT/GPT/ALP/GGT/sebi)  Kétes:  Epehólyag kövesség  Mérs. emelkedett májenzimek  De:  Nem v. határérték tág (7-9 mm) epeutak  Nem bizonyítható epeút kövesség  Csak sludge van az epehólyagban  Ivott a szalonna mellé alkoholt is  óra közt vagyunk a panaszok kezdetétől ?

9 DiagnosztikaBiliarisAlkoholos Labor Amylase> 1000 U/l< 500 U/l AST, ALTemelkedett, fluktuál, ASTALT ALP, direkt hyperbilirubinEmelkedett (perzisztáló obstrukció) Nem emelkedett (kivéve intrapancreaticus choledochus obstrukció) Képalkotók RöntgenEpekövekPancreas calcificatio UHEpekövek Choledochus tágulat Chr. pancreatitis jelei CTEpekövek Choledochus tágulat Choledochuskő Pancreas calcificatio Tág Wirsung, benne kövek Yamada ed. Textbook of Gastroenterology

10 Figyelembe veendő értékPozitív 1. NemNő 2. Kor≥ 50 év 3. Amylase≥ 4000 U/l 4. SGPT≥ 100 U/l 5. ALP≥ 300 U/l Pozitív értékekBiliaris eredet valószínűsége 0 vagy 1< 5 % 2+/- 50 % 3+/- 85 % 4 vagy 5> 95 % Blamey, Ann Surg 1983; 198:

11 0,010,1 110 OR Konzervatív th. jobbERCP/EST jobb Pancreatitis morbiditás Neoptolemos JP, Lancet, 1988 Nowak A, Gastroenterology, 1995, AB Fan ST, N Engl J Med, 1993 Fölsch UR, N Engl J Med, 1997

12 ÉvSzerző RCT-k száma (betegek) Eredmény 2006Heinrich3 (455)Csökkent mortalitás és szövődmény 2008Moretti5 (702) Csökkenti a pancreatitis okozta szövődmények számát 2008Petrov3 (450) Ha nincs cholangitis, akkor sem a morbiditást sem a mortalitást nem befolyásolja 2009Manley2 (340) Korai EST esetén nem szignifikáns emelkedés figyelhető meg a mortalitásban Talukdar R, Vege S.S.: Recent Developments in Acute Pancreatitis, Clin Gastroenterol and Hepatol, 2009;7:S3–S9

13

14

15  PREVENTIVE PANCREAS STENTING: OUR RESULTS WITH PROSPECTIVELY COLLECTED DATA Szepes A., Virányi Zs., Dubravcsik Zs., Madácsy L. - MGT Nagygyűlés, 2012  110 PPS 1320 ERCP-ből (8.3%).  PPS implant. sikeres 96 esetben (87%).  A 14 sikertelenből:  11 az első 55-ből /20%/  3 a másodikból /5.4%/  PEP 6.25% (6/96) –ban alakult ki sikeres PPS implantáció után.  De: 28% (4/14) sikertelenség esetén!  Csak 2 komplikációnk volt  100 mg diclofenac v. indometacin rectalisan rutinszerűen  Transdermalis GTN nem!  Preventív pancreas stentelés (3-5 F) – kivédésre  Rescue ERCP

16

17  Súlyosnak imponáló postERCP-s pancreatitis  Amylase >10xnorm, CRP/WBC emelkedés, fájdalom  Urgens ERCP + preventív pancreas stent  Szövődmény nélküli gyógyulás minden esetben 72 óra alatt  5-7 nap után stent eltávolítás

18

19  Prognosztikus score rendszerek:  APACHE II és APACHE O  Glasgow  Ransone  Imrie  Prognosztikus laborok:  CRP  PCT  IL-6  Tripsinogen aktivációs peptid (TAP)

20  Agresszív folyadékpótlás  Koplalás, majd korai (az első adandó alkalommal) visszatáplálás  Görcsoldás, fájdalomcsillapítás  UH követés elég  Recidiva esetén  MRCP (p. divisum?)  EUH (microlith?)  ERCP-ESOM (SOD?)  UH/ERCP (AIP?)

21  Kulcskérdések:  Táplálás  Probiotikumok  Profilaktikus antibiotikus kezelés  Gyógyszerek:  NO  NSAID  Antiproteázok (gabexate mesilate, aprotinin)  Somatostatin és analóg  Egyebek:  Theo-/pentoxiphyllin  PAF-receptor inhibtor

22 Evidencia: 1. szintű NJ táplálásra vs TPN 2. szintű NG táplálásra vs NJ DE: pontosan mikor? Kiknek? Nincs: antioxidánsra prokineticumra vitaminokra

23  145 (placebo) vs 153 (multisp. probioticum) SAP  28 vs 30 % fertőzés  6 vs 16% halálozás  0 vs 9 (8 halálos) bél ischaemia  Nem adható!

24

25  A PAB nincs hatással:  A mortalitásra  Az infekt nekrózisok kialakulására  A sebészi beavatkozásokra  De a PAB talán:  40%-kal csökkenti a nem pancreaticus fertőzések számát

26  Kisebb, néha prospektív study-k vagy állatkísérletek  NO, NSAID, SST-OCT, PAF-R  Nincs kimutatható klinikai haszon  Antiproteázok (Gordox)  Evidencia nincs  A japán és az olasz ajánlás tartalmazza!  Közepes v. SAP-ban :  Talán csökkenti a mortalitást  24 órán belül indítandó és 1 hétig kell adni  A hazai guideline nem javasolja

27  Terápiás endoszkópia (timing!):  WOPN  Pseudocysta  Összes többi:  ITO  Sebészet:  Magas mortalitás  Amennyire csak tudjuk, halasszuk  Vagy kerüljük el (pl. terápiás endoscopia v. radiológia)  De ha szükséges, ne hezitáljunk!

28  Etiológia tisztázása  Ez alapján terápia meghatározás  Rizikóbecslés  SAP:  Enterális (NJ?) táplálás  Profilaktikus AB (?)  Társbetegségek kezelése  Szoros monitorizálás  Időben felismerni (de hogyan?), ha cselekedni kell!!!  ITO  Terápiás endoszkópia  Sebész

29  Ki kezelje?  Hol kezelje?  Melyik etiológiánál hol a terápiás ablak?  Melyik antibioticum és meddig?  Melyik tápszer?  Melyik képalkotóval és mikor kövessem?  Mikor menjen ITO-ra vagy sebészetre?  Mikor tápláljam vissza?  Hogyan kövessem?  Stb., stb., stb…

30  Endoszkópos UH helye az AP kezelésében:  ABP?:  CBD kövességben 100% szenzitivitás és specificitás  EUH> MRCP, >>CT és hasi UH  Egyből ERCP is kezdhető  Abscessus FNA  Tenyésztés  Cysto-gastrostomia  Szövődmény

31 Köszönöm a figyelmet!


Letölteni ppt "Szepes Attila Bács-Kiskun Megyei Kórház Kecskemét Gasztroenterológia FIGAMU, Mezőkövesd, 2012. március 31."

Hasonló előadás


Google Hirdetések