Gyógyító- megelőző ellátások Dr. Kiss Szilvia OEP 2009. április

Beszélgetés a rendelőben: - Hány éves a néni. - Hatvan Beszélgetés a rendelőben: - Hány éves a néni? - Hatvan. - Hát bizony húsz évesek már nem leszünk!  - Azt tudom, de csinálhatna valamit, hogy a százat is megérjem!

Egészségügyi ellátást nyújtók A regionális egészségbiztosítókkal finanszírozási szerződést kötött egészségügyi szolgáltatóknál vehető igénybe Szerződések PTK alapon KET csak kivételesen!

Ellátások térítése Alapcsomag Egyéb forrás E.Alap Részleges térítési díj mellett Önerő

Alapcsomag Járványügy Mentés, sürgős szükség

Központi költségvetés járványügy Mentés, sürgős szükség máshonnan meg nem térülő ellátás Mo-n lakhellyel rendelkező terhes gondozása Állami érdekből végzett orvosbiológiai kutatáson belüli gyógyító ellátás Halottvizsgálat Vérellátás Népegészségügy Katasztrófa-egészségügy Sürgősségi és kényszergyógykezelés máshonnan meg nem térülő Eü szakképzés és kötelező továbbképzés állami támogatása Kártalanítás Megtérítési kötelezettség

Egyéb forrás (Ebtv. ) Munkahigiénés szűrő-ellenőrzős vizsgálatok Foglalkozás-eü alapszolgáltatás Külön jsz. Szerinti orvosszakértői vizsgálatok, amennyiben azok nem tb, szociális juttatáshoz kell Különösen veszélyes extrém sportok Hivatásos sportolók sporteü-i ellátása Nem gyógyító célú, esztétikai vagy rekreációs beavatkozások Nem eü. okból végzett művi meddővé tétel Szakmailag nem bizonyítottan hatásos ellátás 6-8 következményeinek elhárítása A méltányosság, kivétel az Ebtv. szerinti méltányosság Kizárólag orvostudományi kutatás keretében A biztosított kísérőjének ellátása kivéve fogyatékos és 14 éven aluli Járművezetői, lőfegyvertartási alkalmassági Detoxikálás Látlelet Pp. Szerinti elmeállapot vizsgálat Nem kötelező védőoltással immunizálás Kapcsolatos további szakellátások

Egészségbiztosítás - egészségügyi ellátások Megelőző ellátás Alapellátás Szakellátás egyéb ellátások

Megelőző ellátások Életkorhoz kötött szűrővizsgálatok (újszülött, 0-6, 6-18, 18 felett) Iskola-egészségügyi ellátás (6-18 és 18 felett nappali képzésben) Sportegészségügyi vizsgálat (kivéve hivatásos sportolók) Népegészségügyi szűrések

Megelőző ellátások - Szűrések Életkorhoz kötött státuszvizsgálatok, az érdekében a beutalóhoz kötött szűrővizsgálatok is Gyakran felmerült kérdések: 1. Tüdőszűrés 2. Iskola gyakornokainak szűrése

Szűrések - Tüdőszűrés Járványügyi érdek esetében – ÁNTSZ rendeli el IGEN Kezelőorvos beutalójával panasz, betegség, kontroll, IGEN Korhoz kötött szűrővizsgálat keretében Családi kórelőzménynél IGEN Foglalkozás-egészségügyi vizsgálat keretében NEM Biztosított saját kezdeményezésénél NEM

Szűrések – iskolai gyakornokok Iskola-egészségügyi szűrések IGEN Gyakornoki munkavégzésnél szükséges szűrések NEM

Szűrések – népegészségügyi szűrések Meghatározott a gyakoriság Gyakrabban csak indokoltság esetén – kezelőorvos Biztosított kezdeményezésénél a gyakoribb igénybevételt fizetni kell

Szűrések- népegészségügyi szűrések 25-65 3 évente méhnyakszűrés (citológia) 45-65 2 évente emlőszűrés (mammográfia) 50-70 prosztataszűrés (kísérleti program) 50-70 gyomor-bélrendszeri eredetű vérzés szűrés (kísérleti program)

Alapellátások – Háziorvosi ellátás Választható a háziorvos, Amennyiben nincs választás akkor a lakhely szerint területi ellátási kötelezettséggel rendelkező HSZ- hez tartozik Területen kívüli HSZ is ellát sürgősség esetén (pl. nyaralás) Diákoknál az intézmény iskola-egészségügyi ellátását nyújtó is ellát Hajléktalan háziorvosi szolgálatok (fővárosban max15 +megyeszékhelyenként 1 amennyiben folyamatos ellátás nincs) 24 órás szolgálat Debrecen, Győr, Miskolc, Pécs, Szeged, Veszprém

Apropó orvosválasztás Háziorvos választás Évente 1x váltható Területi ellátásra kötelezett nem utasíthatja el Sürgősség nem utasítható el Szakellátásban orvosválasztás, megállapodás alapján, plusz költség megtérítés, 3 pld., írásban, részleges térítési díj Kivétel: ellátás megszűnik a szolgáltatónál és új orvost kell választani

Alapellátás HSZ Térítésköteles ellátások Járművezetői alkalmassági Szakértői igazolás (nem tb-hez vagy szociális juttatáshoz) Látlelet Biztosított által kezdeményezett nem kötelező oltások beadása

Alapellátás – Fogorvosi ellátás Alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegség, beutaló alapján fogászati góckeresés Fogmegtartó kezelés (tömés, foggyökérkezelés) 18 éves korig, nappali tagozatosként, terhesség alatt a szülést követő 90 napig 60 éves kor felett teljes körű alap- és szakellátás kivéve technikai költség 18 év felett sürgősség, fogsebészet, fogkő, ínyelváltozás

Szakellátások – Járóbeteg szakellátás Szakorvosi vizsgálatok, gyógyszerfelírás, Beutalóval, egyes esetekben beutaló nélkül Szakorvosi felülvizsgálatra szakvélemény adáshoz Foglalkozás egészségügyi szakellátásra

Szakellátások – Fekvőbeteg szakellátás Kizárólag beutalóval (kivéve sürgősség) Finanszírozási eljárási rend, vizsgálati terápiás rend szerint, ha nincs akkor az elérhető legmagasabb ellátásra jogosult Kapcsolódó elhelyezés Kísérő elhelyezése: 14 év alatti szülője törvényes képviselője, hozzátartozója, a biztosított fogyatékosnak minősül

Egyéb ellátások - szülészet Alapcsomag része, magyarországi lakhellyel rendelkező részére terhes gondozás Tb ellátás a méhen belüli gyógykezelés, orvosi indikációra megszakítás, anyatejellátás, meddőségkezelés (max. 5 illetve 6 alkalom)

Egyéb ellátások - mentés Azonnali vagy 2 órán belüli Központi költségvetés terhére Sürgősség esetén Nem biztosítottan behajtható Mentési feladat a mentési készenlétet igénylő őrzött szállítás (gyógyintézetből gyógyintézetbe)

Egyéb ellátások - betegszállítás 6 órán belüli 24 órán belüli Meghatározott időre Éjszakai (ct, művese) Kísérővel Kíséret nélküli Egyedi vagy együttes szállítás

Betegszállítás – mentés elhatárolás Intézetből elbocsátott beteg otthonába történő szállítása betegszállításnak minősül (pl. kezelt fertőző beteg, kezelt pszichiátriai beteg szállítása is). Krónikus betegsége miatt kezelt beteg szállítása, vagy a beteg kontrollra történő szállítása akár otthonából gyógyintézetbe, akár gyógyintézetből otthonába irányul, betegszállításnak minősül (pl. művese kezelt, katétercsere, sugárkezelés, kúraszerű ellátás stb.). Szakrendelésre, gondozásra, nem sürgős gyógyintézeti felvételre történő szállítások betegszállításnak minősülnek. Mentőszállítást háziorvos, ügyeletes orvos rendelhet, legalább mentőápolói felügyeletet igénylő, akut egészségkárosodás esetén, valamint amikor a transzport alatt egészségügyi beavatkozás igénye merül fel és a feladatot azonnal vagy maximum 2 órán belül végre kell hajtani (feltalálási helyről intézetbe), a mentőszolgálat megérkezéséig a beteggel tartózkodik a megrendelő. Amennyiben a feladat végrehajtása során a beteg állapota olyan eszközt kíván meg, amely csak mentőkocsiban rendszeresített, akkor a feladat mentőszállításnak minősíthető (pl.: oxigén terápia a beteg hazaszállítása közben, ha otthonában is oxigén terápiában részesül, vagy súlyos osteoporosisos beteg vákuum-matracban történő szállítása). Őrzött szállítást a gyógyintézet orvosa rendelhet el, amennyiben orvosi, mentőtiszti, mentőápolói felügyelet szükséges a beteg más gyógyintézetbe történő juttatása során (pl. acut CT diagnosztikára szállítás stroke esetén). Amennyiben a beteg mellé a fentiekben felsorolt felügyelet nem szükséges betegszállító szolgáltatót kell igénybe venni (pl. krónikus beteg kontroll CT-re szállítása).

Egyéb ellátás – orvosi rehabilitáció Gyógyászati ellátás Mozgásterápia Szanatóriumi ellátás Szakápolás Rehabilitáció (szenvedélybetegségeknél is) Rekonstrukciós ellátásra beavatkozást követően illetve veleszületett vagy szerzett testi rendellenesség korrekciójára

Igénybevétel feltételei - biztosított TAJ számmal Újszülöttek esetén (szülést követő 6. hónap utolsó napjáig) képzett TAJ-jal Jogviszony ellenőrzés Sürgősség

Jogosultság igazolása TAJ kártya EU-kártya Útlevél Igazolás

Igénybevétel feltétele – beutaló Szakellátás beutalóval vehető igénybe Beutal: a Finanszírozási szerződéssel rendező szolgáltatók orvosa!! Házi(gyermek)orvos, fogorvos, isk. eü szolgálat orvosa Járóbeteg-szakellátás orvosa Fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa (pszichiátriai, fogyatékosok otthonok, rehab. Intézmény, személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szoc. int. orvosa) Miniszteri irányítás alá tartozó szervek orvosa (rendészet, katasztrófa, honvédelem) Bv. orvosa, vám-és pénzügyőrség orvosa Országos Rehab. És Szociális Szakértői Int. és REP ellenőrző hálózat orvosa

Igénybevétel feltétele – beutaló Orsz. Sporteü-i hálózat orvosa kivéve hivatásos sportoló Foglalkozás eü. orvosa foglalkozási megbetegedés, vagy üzemi baleset esetén

Igénybevétel feltétele – beutaló nélkül bőr-, nőgyógyászat urológia pszichiátria és addiktológia fül-,orr-,gégészeti szemészet általános és baleseti sebészet onkológia !!de: a ráépített szakellátás beutaló köteles Bőr-, nemibeteg-gondozó, tüdőgondozó, onkológiai gondozó, kúraszerű ellátás 1. alkalom beutaló köteles Ismételt ellátás esetén (visszarendelés)

Beutaló köteles ellátás beutaló nélküli igénybevétele Tovább nem utalható Laboratóriumi ellátás E. Alap terhére nem vehető igénybe (kivéve azonnali ellátási szükség)

Speciális beutalási szabályok MRI, CT, PET/CT Laboratóriumi ellátás, Krónikus ellátás, Rehabilitációs ellátás Otthoni szakápolás, Hospice

Beutalási rend Területi ellátási kötelezettség Lakhely, tartózkodási hely, háziorvos telephelye Eltérés a területi ellátási kötelezettségtől: A fogadó eü. szolgáltató írásban fogadja Magasabb progresszivitási szintre ellátási feltételek nem adottak Elutasítás joga: Területi ellátási kötelezettségen kívüli biztosított és Nincs lekötött szabad kapacitás és Területi ellátottak ellátását veszélyezteti

Részleges térítés 18 év alatt fogszabályozó készülék Orvosválasztás Fekvőbeteg szakellátás beutaló nélküli igénybevétele, beutalótól eltérő igénybevétele Saját kezdeményezésre többlettartalom Ápolás céljára történő elhelyezés Szanatóriumi ellátás Egyéb kén kényelmi szolgáltatás Külsődleges nemi jelleg megváltoztatása

Méltányosság Szakmailag elfogadott de finanszírozásba be nem fogadott Befogadott ellátás befogadástól eltérő igénybevétele Részleges térítési díj részének vagy egészének átvállalása (fogászat 18 év alatt fogszabályozó, rágóképesség helyreállításához fogpótlás - fogorvosi munkadíj- , ápolás, szanatórium, külsődleges nemi jelleg) Fekvőbeteg szakellátásban gyógyszerkészítmények befogadott indikációtól eltérő alkalmazása KET!

Méltányosság kizárva Kísérleti szakban lévő ellátások A részleges térítési díjjal igénybe vehető ellátások (orvosválasztás, beutaló nélküli attól eltérő ellátás, saját kezdeményezésre eltérő ellátás, kényelmi szolgáltatások) Nem finanszírozott szolgáltatónál történő igénybevétel Számla utólagos kiegyenlítése

Várólista Központi várólista OVSZK (Országos Vérellátó Szolgálat Központja) Intézményi várólista (EBF) Betegfogadási lista (EBF) Interneten ÁNTSZ vizsgálhatja a feltételeket

Elszámolási nyilatkozat Járóbeteg-szakellátás Fogászati alapellátás Fekvőbeteg-szakellátás

Jogorvoslat Egészségbiztosítási Felügyelet

Jogszabályok 1997. évi CLIV. törvény 142. § 1997. évi LXXXIII. törvény 1-38.§ 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 284/1997. (XII.23.) Korm. rendelet 51/1997. (XII.18.) NM rendelet 4/2000. (II. 25.) EüM. rendelet 30/1998. (VI. 24.) NM rendelet 49/1997. (XII.27.)NM rendelet

Köszönöm a figyelmüket!