Oralis diagnosztika Fogorvosi anamnézis Dr Bródy Andrea Semmelweis Egyetem Orális Diagnosztika Tanszék

Információk összegyűjtése Lehetőleg hibák és kihagyások nélkül szóbeli kikérdezés és kérdőív „Egészséges ember nincs, csak olyan, akit még nem vizsgáltak ki rendesen” – általános állapot felmérése „Csak egészség legyen – és sok beteg” (ismeretlen szerző)

A kölcsönösség modellje Az orvos és a beteg egyaránt kontrollt gyakorol a helyzet fölött Az orvos a beteg elvárásait saját szaktudásának keretei közé helyezi A beteg széleskörű és érthető információkat kap orvosától A beteg aktív résztvevője saját kezelésének Ez a modell segíti elő leginkább a megfelelő diagnózisalkotást és az eredményes kezelést

Kommunikáció Fontos kommunikációs készségek az orvosi munka során: Általános beszédkészség Mások meghallgatásának készsége Tapintat, megfelelő fogalmazás Gyakran előfordul, hogy az üzenet egyszerűen nem megy át, vagy mire megérkezik, a jelentése módosul

Nehezítő tényezők A beteg a korábbi rossz tapasztalatok miatt nem őszinte Nem tulajdonít jelentőséget régebbi betegségeknek, kezeléseknek, vagy a szedett gyógyszereinek Szégyelli a valóságot – pl. alkohol abusus, vagy fél a következményektől – pl. drog Nem képes a megfelelő információkat átadni Néha nincs magyarázat

Kommunikáció Verbális: Nyílt kérdés: a beteg saját szavaival mondja el a közlendőjét Zárt kérdés: előre megadott válaszlehetőségek Rávezető kérdés – félrevezető lehet a kapott info Nyitott és zárt kérdezési technika alkalmazása: nyitottól a zárt felé haladunk Ügyeljünk a nyelvhasználatra! minél kisebb mértékben használjuk a szakzsargont vigyázzunk a használt kifejezésekre

Kommunikáció Verbális és nonverbális csatornák – testtartás, mozdulatok, mimika A nonverbális kommunikáció sokszor pontosabb információt ad A partner őszintétlenségére utal az, ha szavai és gesztusai vagy mimikája eltérő jelentést hordoznak.

Gyakori hibák Kevés információ nyújtása a betegnek Amerikai belgyógyászok átlagosan egy percnél alig többet szántak 20 perces vizitek során az információközlésre (miközben kilencszeresére becsülték az erre a feladatra szánt időt). 90%-ban pedig nem beszéltek a kezelés időtartamáról

Problémák a kommunikációban Egy tanulmány szerint az orvostanhallgatók 80%-a nem mutatkozott be megfelelően és nem magyarázta el saját szerepét Az orvosok gyakran rögtön az első mondat után félbeszakítják a beteget - átlagosan 18 másodperc után! A félbeszakított mondatok 98%-át a betegek később sem tudták befejezni A félbeszakítás az esetek 94%-ban ahhoz vezetett, hogy a továbbiakban az orvos kontrollálta a beszélgetést. A betegek panaszaik 54%-át egyáltalán nem tudják elmondani Információ vesztés

A kezdeti kapcsolat megteremtése A beteg üdvözlése Bemutatkozás Szerepünk tisztázása A beteg nevének megkérdezése (ha ezt nem ismerjük) Érdeklődés kinyilvánítása, odafigyelés a beteg fizikai kényelmére Személyi adatok felvétele

A beszélgetés megkezdése a kezdeti kapcsolat megalapozása a vizit okának meghatározása Információgyűjtés a problémák feltárása a beteg nézőpontjának megértése

Főpanasz Az orvosok az esetek kétharmadában az első probléma elmondása után szakítják félbe a beteget, feltételezve, hogy az első panasz a legfontosabb Vizsgálatok szerint az a sorrend, amelyben a betegek felhozzák problémáikat, nem függ össze azok klinikai jelentőségével

Fő panasz Az az ok, amiért a beteg felkereste a rendelést Rákérdezés: panaszok, ezek észlelésének ideje, körülményei, időtartama, esetleges korábbi kezelések

További lépések Általános egészségi állapot felmérése, ha szükséges, családi és szociális anamnézis Szájhigienes szokások Klinikai vizsgálat

Az általános egészségi állapottal összefüggő kockázatok A beteg általános egészségi állapota kockázatot jelenthet: önmagára (pl. műbillentyű, hemofília), a környezetre, beleértve az egészségügyi személyzetet (pl. fertőző betegségek) mindkettőre (pl. haemofíliás HIV pozitív beteg). Betegség Beavatkozás Beavatkozás, használt anyagok Betegség

Anamnézis felvétele

Állapotfelmérés

Fizikális vizsgálat A fogorvos az érzékszerveire támaszkodva vizsgálja meg a beteget inspekció, palpáció, perkusszió bimanuális, bilaterális, stb.

Extraorális vizsgálat (fej-nyak régió vizsgálata) Arcforma Temporomandibularis izület – szájnyitás, deviáció, crepitáció, fájdalom Nyirokcsomók

Intraorális vizsgálat Lágyrészek, fogak, parodontium vizsgálata Először a nyálkahártyát vizsgáljuk meg Fogazat - először a teljes fogazat, azután a fogak egyenként cariológiai vizsgálat abrázió, attritio occlusio vitalitás Szájhigiene, parodontium

Megtekintés I. Inspekció - passzív; a beteg nyugalmi állapotban van Vizualizáció - aktív pl: száj kinyitása, nyelv kinyújtása, stb. Transillumináció - orális szövetek fénnyel történő átvilágítása - approximalis carieses laesiók (frontfogak!)

Megtekintés II. Megfelelően helyezzük el a: beteget, magunkat, a megvilágítást A takarást nyújtó objektumok eltávolítása: nyál debris fogsorok Segédeszközök: -fogorvosi tükör -lupé

Palpatio I. A tapintás érzékelésére támaszkodik A felszín alatti mélyebb szöveteket vizsgálja A fogorvos a következő jellemzőket vizsgálja: - összenyomhatóság - érzékenység - a nem látható anatómiai kapcsolatokat

Palpatio II. Az elváltozás lehet: körülírt vagy diffúz A szövetek nyomásra adott válasza: Csontkemény: rigid, a csont és elmeszesedett szövetek érzését adja Indurált: kemény, az elmeszesedés kemény érzete nélkül (mint egy kemény gumilabda összenyomása) pl.: malignus daganat Tömött: a szövetek a nyomásra minimális alakváltozással válaszolnak pl.: benignus daganatok, hyperplasticus szövetszaporulatok Összenyomható: a nyomás jelentősen megváltoztatja a szövetek alakját

Palpatio III. pl.: magasan vascularisalt laesiók Tésztatapintatú nyomásnak kissé ellenáll, alakját lassan nyeri vissza pl.: cysta Szivacsos minimális ellenállás nyomásra, az eredeti alak gyorsan visszatér pl.: magasan vascularisalt laesiók Benyomható minimális, közepes ellenállást tanúsít, az eredeti kontúrt lassan nyeri vissza pl.: oedema Összeeső könnyen összenyomható megnagyobbodás, mely deformálva marad (a tartalma kiürül) pl.: a genny kiürítése egy tályogból

Palpatio IV. Járulékos jellemzők: alak, méret, anatómiai elhelyezkedés érzékenységgyulladás A környező szövetekhez viszonyított mozgathatóság (mobiliskötött) A lézió határai - jól körülírt - diffúz elfehéredés - diascopia

Szaglás alkohol fogyasztás aceton - diabetes mellitus bacterialis fertőzések - putrid szag Kén tartalmú bakteriális anyagcsere termékek (halitosis)

Auszkultáció Definíció: a különböző szervek által kiadott hangok hallgatása A hang felerősítésével vagy anélkül pl.: a TMI működése; vascularis zörej (surranás)

Aspiráció Éles eszközzel ( tűvel ) történő szondázás, a bennék negatív nyomás melletti eltávolítása Az aspiratum vizsgálata pl.: genny, vér

Szondázás Egy szűk járat vagy üreg kiterjedésének vizsgálata egy keskeny eszközzel fistula nagy nyálmirigyek kivezető csövei carieses léziók (inkább puszter, laser) parodontium

A funkció értékelése okklúziós viszonyok nyálmirigy funkció érzékenység vizsgálat - jelzi a pulpa reagálását (a szenzoros idegek válasza külső ingerekre - hő;elektromos áram) okklúziós viszonyok atípusos okklúzális érintkezések nyálmirigy funkció

Kiegészítő diagnosztikus vizsgálatok Radiológiai Klinikai laboratóriumi Mikrobiológiai

Az adatok dokumentálása

Dokumentáció „A beteg vizsgálatával és gyógykezelésével kapcsolatos adatokat az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. Az egészségügyi dokumentációt úgy kell vezetni, hogy az a valóságnak megfelelően tükrözze az ellátás folyamatát.” Rögzíti az adatokat Védi a betegeket a megismételt vizsgálatoktól Hivatalos adatforrás – jogi viták

A dokumentáció követelményei Utólag ne legyen észrevétlenül megváltoztatható - fotó Dátum fontossága A beteg és az orvos is hitelesítse Előírt ideig megőrizni (5-10 év) Tárolása biztonságosan, elzártan

Nyilvántartási kötelezettség Személyazonosító, anamnesztikus és státusadatok, diagnózisok, kockázatok, kezelések és azok eredménye Dátum, aláírás A páciens által aláírt dokumentumok Ismertették vele a kezelést és ezt elfogadta Célszerű mellékelni a leleteket, röntgen felvételeket Ambuláns napló Pénzügyi szabályok

Kezelőlap - Tartalmazza a kiindulási állapotot, a kezelési tervet, és a kezeléssel kapcsolatos, valamint speciális adatokat – biztosítás, dátumok, visszarendelések – a beteg aláírásos beleegyezésével Eseti dokumentumok – pl. igazolás Beutaló – további vizsgálatokra, szakintézménybe

Fogakkal kapcsolatos dokumentáció Tej- és maradó fogak egyértelmű jelölése (tejfogak római számmal) Jelölésre Zsigmondy kereszt vagy FDI rendszer FDI: Két számjegy, az első a kvadránst, a második a fogat jelöli Fogfelszínek is jelölendők

Jelentési kötelezettség Finanszírozónak – dokumentáció átadásával ÁNTSZ – személyi feltételek változásáról jelentendő fertőző betegségek

Adatközlési kötelezettség A betegnek joga van minden, az egészségügyben keletkezett adatát megismerni, és arról belátása szeint rendelkezni. Adatkezelés: beteg személyiségi jogainak tiszteletben tartása - adatvédelem

Nem tudhatjuk, melyik beteg esetében fog váratlan bonyodalom kialakulni

Konzultáció Két szakember közötti kommunikáció A konzultáns az ellátást végző orvos szaktanácsadója – aktívan nem vesz részt a kezelésben Írásban adja meg véleményét a az adott problémával kapcsolatban és a javasolt kezelésről A beteget visszaküldi fogorvosához

Beutalás Tartalmazza a beteg azonosító adatait A beutaló orvos véleményét, értékelését Dokumentációt Mit vár a konzultációtól – csak véleményt, vagy aktív közreműködést, pl. extrakciót Figyelmeztetést valamilyen kockázatra A beutaló fogorvos azonosítóját Telefonos beutalás: gyors, egyszerű esetekben hatásos, de jogi bonyodalom esetén probléma lehet Esetleg el kell kísérni a beteget, ha veszélyes szövődményről van szó Minimalizálni kell a diagnosztikus beavatkozások számát

Köszönöm a megtisztelő figyelmet