Ortopédia Dr. Farkas Judit

Könyökízület

A könyökízület jelentősége, specialitásai A könyökízület a felső végtagi kinetikus láncban középen helyezkedik el. Alapvető szerepe a kéznek a testhez vezetése, a megfogott tárgyak közelítése, távolítása. A könyökízület képes biztosítani azt a munkavégzéshez optimális – kb. 80⁰ –os – helyzetet, amelyben a maximális erőkifejtés lehetséges.

A könyökízület flexios/extensios mozgásainak bármely irányú contracturája 21 és 42% közötti könyök-funkció károsodást, azaz 19-39,9% közötti FV károsodást jelent. Az emberi test egyik legösszetettebb felépítésű ízülete. Lágyrészvédelme kevés, mivel helyenként csak a bőr borítja, ugyanakkor exponált helyzetű. A bőr alatt felületesen elhelyezkedő csontvégek, idegek ezért könnyen sérülnek.

Gyermekkorban gyakoriak a könyöktáji sérülések, melyek nem megfelelő kezelés esetén maradandó deformitásokat, károsodásokat okoznak. Könyöktáji sérülések, törések esetén az érsérülés, a gyorsan kialakuló és jelentős duzzanat okozta keringési zavar ischaemiás contractura kialakulásához vezet. (KÉM = keringés, érzés megtartott)

A könyökízület felépítése A könyökízület az emberi test egyik legösszetettebb ízülete, melyben 3 ízületi véget egyetlen közös tok borít be. A csontvégek mindegyike másik két csonttal egyesül, ezért voltaképpen 3 rész-ízületről van szó. Az ízületi stabilitás szerkezetileg meghatározott.

Mechanizmusa szempontjából azonban csak két vezető ízület, azaz egy trochoid (forgó) és egy ginglymus (csukló) kombinációjából álló trochoginglymus ízület.

A humerus trochleája az ulna incisura trochlearisával úgy ízesül, mint a tengely a csapággyal. Ezen tengely körül történik a flexios/extensios mozgás. A trochlea leginkább egy kissé elferdült cérna-orsóhoz hasonlítható, melynek ulnarisan vaskosabb, radialisan vékonyabb a görgője, közöttük homokóra-szerű beszűkülés van. Az ízületi porcfelszín kerülete 320 fokos.

Az ulna proximalis vége a humerus trochleaját villáskulcs-szerűen fogja körül. Az ulna incisura semilumarisanak porcfelszíne 180-192 fokos félkörív. Ha ennél kevesebb, azaz az incisura sekélyebb, (150 fok alatt) az már ficamra hajlamosít.

Az ulna incisurájának homorú ízfelszínén lévő dorsovolaris irányú léc a trochlea vályújába illeszkedve a két ízfelszín tengelyirányú elcsúszását akadályozza meg. (Ugyanakkor könyökre eséskor a humerus végét úgy hasíthatja ketté, mint balta a fahasábot!)

Mivel a trochlea tengelye a horizontalis síkban a felkar hossztengelyéhez képest medial felé lejt, ezért a teljes extensio során a felkar enyhe – 10 fokos – fiziológiás valgus helyzetben van. A trochlea humeri a humerus hossztengelyétől a sagittalis síkban is elhajlik, előrefelé 25-40 fokos szögben.

A frontalis síkban a vállízület tengelyéhez viszonyítottan kismértékű retroversioban van.

A humerus distalis vége a frontalis síkban ellaposodott, a csont a két condylus között a fossa olecrani és a coronoidea területében egészen elvékonyodik. Ez a lapos szakasz flexio/extensio irányában könnyen törik, míg a supracondylaris tájék a torziós erőknek nem tud ellenállni.

A radius fejének proximális vájulata a humerus capitulumához illeszkedik, ezzel elvben gömb- vagy szabad ízületet alkot, de az ulna rögzítettsége miatt a radio-humeralis mozgások jelentősen korlátozottak. A radius-fej circumferentia articularisa az ulna incisurájába úgy illeszkedik, mint kerék a keréknyomba.

A capitulum humerinek csak elől és középen van porcos felszíne A capitulum humerinek csak elől és középen van porcos felszíne. A hátsó, porcmentes felszínén lépnek be az erek a humerus distalis részébe.

A radiusfej és nyak nem teljesen kerek: dorso-ulnarisan kissé ovális formájú. Ennek következtében amikor pronatioban elfordul a radius, az ovális fej egy kissé elemeli az ulnától, hogy a biceps ina elférjen, és rá tudjon tekeredni az orsócsontra. Ha a proximalis radio-ulnáris távolság csökken, az pronatios akadályt okoz.

Az ízületi tok közös üregbe fogja az ízületet, magába foglalva a fossa olecranit és a fossa coronoideát, ezzel megelőzve a tok becsípődését az ulna mozgásainak véghelyzeteiben. A radius nyaka alatt a tok zsákszerű kiöblösödéssel (recessus sacciformis) tapad, ami biztosítja a radius saját tengelye körüli szabad forgásait.

A könyökízület collateralis szalagjai: A medialis oldalszalag a humerus medialis epicondylusától terül szét legyezőszerűen. Hátulsó része az olecranonhoz megy, elülső része – a legerősebb – a processus coronoideushoz. A könyök 20-120 fokos flexios helyzetében ez utóbbi a legfőbb medialis stabilizátor.

A lateralis collateralis szalag a humerus lateralis epicondylusától ered– T alakban elágazódva, majd a radius nyakat mint lig. anulare radii körülhurkolva – az ulna incisura radii-jén tapad.

A collateralis szalagok kétoldalról úgy fogják szorosan össze a humerust és az ulnát, hogy a trochlea tengelye körüli forgáson kívül semmilyen mozgást nem engednek meg. Ugyanakkor a radiust passzívan fogva ebbe az összeköttetésbe, annak hossztengelye körüli forgása szabadon kivihető, rögzítettsége ellenére is. Az alkar bármilyen helyzetében a radius 80 fokos forgása biztosított.

A radius és az ulna egymás felé tekintő éles széleit (margo interosseusait) inas lemez, a membrana interossea köti össze, mely az alkar feszítő és hajlító izmait választja el, és részben eredésükre is szolgál.

A könyökízület mozgásai A könyökízület kéttengelyű csukló-forgó, azaz trochoginglymus ízület. A flexio/extensio a humerus epicondylusait összekötő haránt tengely körül történik. A flexio mértéke 135-140 fok. Normális esetben akadályát csak a lágyrészek torlódása képezi. Flexio/extensio során az ízületben rotatio nem lehetséges.

A könyökízület nyújtott helyzetében sem az ulna, sem a radius ízfelszíne nem illeszkedik pontosan a trochleahoz, illetve a capitulum humerihez. A legnagyobb congruentia, egyben a legstabilabb helyzet is a könyök 30 fokos flexiojában van.

Az ízületi felszínek terhelés-eloszlása sem egyenletes, a radius fején sugárirányúak az erővonalak, míg az olecranon terhelése a processus coronoideus irányában nő.

Az ízület forgási tengelyének végpontjain eredő oldalszalagok csak oldalirányú stabilitást biztosítanak, a flexios-extensios mozgásokat nem akadályozzák. A pro-supinatio a radius fejet a proc. styl. ulnaeval összekötő felső végtagi konstrukciós tengely körül történik, az ulna rögzített és a radius forog. E tengely körüli forgások során az alkar radiusnyi sugáron mozgatva magával viszi a kezet.

Mértéke hajlított könyök mellett 90-90 fok Mértéke hajlított könyök mellett 90-90 fok. Nyújtott felső végtag mellett a mozgásokhoz a vállízületi mozgások is hozzáadódnak, így a két csaknem teljes körív mentén elforgatható. Pro-supinatio során az ulnának is van kismértékű oldalirányú elmozdulása. Ez pronatioban ulnar-, supinatioban radial felé történő, összterjedelmében 10 foknyi elmozdulást jelent.

A könyökízület „hasznos” mozgástartománya a flexio A könyökízület „hasznos” mozgástartománya a flexio. A legértékesebb mozgástartomány 90-110 fok között van.

Ellentétben a vállízülettel, a könyök nem tűri a passzív kezelést Ellentétben a vállízülettel, a könyök nem tűri a passzív kezelést. Mivel az erőltetett passzív kezelés nemritkán szövődményeket (myositis ossificans) okoz, ezért műhibának tekinthető! A homokos vödör cipeltetése helyett aktív kezelés szükséges, amit mindig a flexio gyakoroltatásával kell kezdeni.

Könyöktáji sérülések A könyök lágyrészeinek sérülése különösen gyermekkorban gyakori, de exponált helyzete miatt felnőtteknél sem ritka.

Izületi folyadékgyülem Jelenléte az olecranon két oldalán lévő laza tasakokban jól tapintható. Feszülő haematomát a későbbi porckárosodás veszélye miatt mindig le kell bocsátani. Röntgen képen a „fat pad sign” utal ízületi folyadékra.

Izomszakadás Leggyakoribb a m. brachialis és a m. triceps táján Izomszakadás Leggyakoribb a m.brachialis és a m. triceps táján. A részleges szakadások nyugalomba-helyezésre jól gyógyulnak. A szakításos törések – az olecranonról illetve a proc. coronoideusról - kezelése műtéti.

A biceps ín distalis vége a tuberositas radiiról szakad le A biceps ín distalis vége a tuberositas radiiról szakad le. Ennek műtéti reinsertioja szükséges.

MCL sérülés, valgus instabilitás Valgus irányú fokozott erőbehatás következtében lateralis compressio és medialis tractio éri a könyökízületet. Elsősorban sportolóknál: teniszezőknél, dobójátékosoknál fordul elő.

A medialis oldalszalag elülső, processus coronoideushoz menő része sérülhet, megnyúlhat. A könyökízület instabilitását a legnagyobb ízületi stabilitást jelentő 30 fokos helyzetben vizsgáljuk. (Más szerzők szerint 15-20 foknál) Kezelése elsősorban konzervatív: jegelés, kímélet és aktív izomerősítő torna. Műtét csak 6 hónapi eredménytelen konzervatív terápia esetén jön szóba.

Érsérülések Az arteria brachialis pulzációját könyöktájon a biceps inától ulnárisan lehet kitapintani. A könyök maximálisan hajlított helyzetében a pulzus eltűnhet.

Könyöktáji törések esetén 10-14%-ban fordul elő keringési zavar Könyöktáji törések esetén 10-14%-ban fordul elő keringési zavar. Az arteria brachialis sérülése lehet direkt, de gyakoribb a túlnyújtás okozta ischaemia, az ér media és intima sérüléseivel, thrombussal. Subfascialis haematoma is okozhat teljes kompressziót.

A jó collateralis érhálózat miatt az érsérülések 75%-ban az ischaemia inkomplett, érzészavar van, de a motoros funkciók megtartottak. 4-6 órán belül az érsérülés feltárásával, műtéti reconstructioval teljes helyreállítás lehetséges.

Ha az ér-fal helyreállítása, illetve a keringés rendezése nem következik be, compartment syndroma jön létre, mely a Volkmann-féle ischaemiás contractura kialakulásához vezet.

Idegsérülések Felnőttkorban könyöktáji törésnél, tiszta ficamnál 2-3%-ban fordul elő idegsérülés. Gyermekkorban supracondyler töréseknél 5-30%-ban.

A. Nervus radialis sérülés: Supracondylaris törésnél a n A. Nervus radialis sérülés: Supracondylaris törésnél a n.radialis a törtvégek közé becsípődhet vagy a csont élén „lovagolhat”.

Különösen veszélyeztetett a motoros mély ág, melynek érző rostja nincs, és a radius fejétől való távolsága kicsi. (pronatioban 4, supinatioban 2 cm) A motoros ág a radius proximalis végének töréseinél, a radiusfej műtéteinél is gyakran sérül.

B. Nervus medianus sérülés A n B. Nervus medianus sérülés A n. medianus a könyöktájon viszonylag védett, mert a biceps inától és az a.brachialistól ulnar felé kissé mélyebben fekszik, majd belefut a m.pronator teresbe.

Supracondyler törésnél úgy sérülhet, ha a proximalis törtvég átszakítja a brachialis izomhasát, és hátulról sérti az ideget.

C. Nervus ulnaris sérülés: Sérülhet töréskor közvetlenül a sulcus nervi ulnarisban, de gyakoribb ugyanitt iatrogén károsodásként rossz tűzési technika esetén. Másodlagos sérülése hegben, callusban fordul elő, vagy ha a könyök túlzott valgus helyzete miatt megfeszül. Ilyen esetben az ideget minél előbb anteponálni kell.

Könyökficam Izolált, törés nélküli ficam ritkán fordul elő, az összes könyöktáji sérüléseknek csak 4%-t jelenti. Az alkarcsontok elmozdulási irányának megfelelően gyakorisági sorrendben lehet: posteroradialis posterior ventroulnaris posteroulnaris

Csontsérülések A könyöktáji csontsérülések, törések a traumatológia körébe tartoznak. De a gyermekkori könyöktáji törések malsanatiojának eredményei maradandó károsodásokat okozhatnak.

Gyermekkori supracondyler törések Jelentősége: Az összes gyermekkori könyöktáji törés 60% gyakori az instabil törés, ami műtéti ellátást igényel sikertelen repositio ér-és idegsérülési lehetőség csontos növekedési zavar lehetősége fennáll Radiológiai értékelése nehéz.

Extensios sérülések Baumann szerinti felosztása: dislocatio nélküli hátsó dislocatio, a hátulsó corticalis ép hátsó dislocatio, teljes törés.

Terápia: 1. konzervatív 2. repos. + gipsz / tűzés 3 Terápia: 1. konzervatív 2. repos.+ gipsz / tűzés 3. azonnali műtét A könyöktáji sérülések esetén a gipszet rögzítő kötést az utolsó szál pólyáig mindig fel kell vágni! 48 órán át a keringés rendszeres ellenőrzése szükséges!

N. ulnaris sérülése esetén: - a hüvelyk adductio - az ujjak terpesztése/zárása - a IV-V. ujjak teljes extensioja esik ki.

Radiusfej törés Két fő típusa van: nyaktörés és vésőtörés Nyaktörés esetén a fej keringése károsodhat. Fokozatai a dislocatio és billenés alapján: dislocatio vagy billenés nincs, vagy minimális félcsont szélességnyi dislocatio a törtvégek még érintkeznek, a billenés 30-60 fokos teljes dislocatio, a billenés 60-90 fokos, a lig. anulare elszakad

Kezelése I-III. típusban konzervatív, a IV. típusban műtéti Kezelése I-III. típusban konzervatív, a IV. típusban műtéti. Gyermekkorban a radiusfejet eltávolítani nem szabad.

Vésőtörés gyermekkorban ritka, a fej porcossága miatt diagnózisa is nehéz, de mindig az epiphysis sérülését jelenti.

Volkmann-féle ischaemiás kontraktura Könyöktáji sérülések után az arteria brachialis kompressziója vagy sérülése következtében kialakuló keringési zavar. Patomechanizmusa = compartment syndroma kialakulása.

A rekeszen belüli nyomásfokozódás kiváltó oka lehet: vérömleny (érsérülés) oedema (traumás szöveti roncsolás, vénás pangás, izom túlerőltetése, „overuse” vénás pangás

Ahogy növekszik a nyomás a fascia-rekeszben, úgy romlik az izomzat és az idegek oxigén ellátása. Az izomszövet végül foltokban elhal, helyét heges kötőszövet foglalja el, ami tovább komprimálja az idegeket, és ízületi contracturákat hoz létre.

Korai klinikai tünetek: Az érintett oldali kéz hűvös, duzzadt, cyanotikus. A radialis pulsus nem tapintható.

Az alkarizomzat ischaemiás necrosisa következtében kialakult tünetek: a könyökízületben flexios contractura a csuklóban volarflexio az MP ízületek hyperextensioban vannak az IP ízületek helyzete flexios az alkar pronalt helyzetben rögzül

Pronatio dolorosa infantum = „pulled elbow”= „nurse-maids elbow” Típusosan 1-4 éves korban fordul elő, a radius-fej izolált ficama. Gyakran a könyök hajlításával, az alkar supinatiojakor spontán reponálódik. Rögzítés csak ismételt ficamnál szükséges.

Radio-ulnaris synostosis Veleszületett fejlődési rendellenesség, többnyire egyoldali. Klinikailag a pro-supinatio jelentős korlátozottsága észlelhető, a mindig panaszmentes, rendszerint 3-4 éves gyermeknél. Korábban ritkán kerül észlelésre. (Nem tud szépen enni a gyerek!)

Formái: a radius proximalis része nem fejlődött ki, a synostosis az ulna incisura radialisa táján van. A radius teljes egészében kifejlődött, csontos híd a diaphysisek proximalis harmadában Valódi synostosis nem látható, a mozgáskorlátozottság oka a membrana interossea jelentős, radiológiailag nem látható megvastagodása.

Műtéti kezelése eredménytelen, mert a synostosis visszanő, jobb funkciót nem lehet elérni.

Epicondylitis lateralis – „Tenisz-könyök” Az alkari extensor izmok eredésénél, többnyire rendszeres túlerőltetés következtében kialakuló periostitis. Típusos klinikai tünet: kifejezett direkt nyomásérzékenység a könyök, illetve az alkar lateralis oldalán.

Nyújtott könyök mellett a csuklót volarflectalva –azaz az extensorokat megnyújtva – a fájdalom provokálható. Kezelése: konzervatív ( nyugalomba-helyezés, isometrikus/dinamikus tréning, counterforce bracing, steroid inj., rtg. besugárzás, lökéshullám th.) műtét: az izmok periostealis leválasztása

Medialis epicondylitis Kialakulhat a lateralis epicondylitishez hasonló pathomechanizmussal a m. pronator teres, a m.palmaris longus és a m.flexor carpi radialis túlerőltetése következtében. De gyakran okoz medialis könyöktáji panaszokat cervicobrachialgia ( C8 és Th 1 gyök) a könyökízület medialis instabilitása neuritis n. ulnaris

Bursitis olecrani Látványos, de fájdalmatlan duzzanat a könyökcsúcson Bursitis olecrani Látványos, de fájdalmatlan duzzanat a könyökcsúcson. Az olecranon felett normálisan jelen lévő, bursa trauma vagy megerőltetés hatására kialakuló, rendszerint „steril” gyulladása.

Kezelése: a folyadék leszívása után nyugalomba-helyezés a könyökmozgások kikapcsolására műtét: a bursa exstirpatioja. Ezt követően is szükséges a rögzítés a recidiva megelőzésére

Chondromatosis cubiti Valójában nem önálló kórkép, az arthrosis részjelensége. Chondroma, vagyis szabad ízületi test, „ízegér” leggyakrabban a könyökízületben fordul elő, aránylag jelentős mennyiségben. A könyökízület anatómia felépítéséből következik, hogy a chondromatosis kifejezett mechanikus mozgásakadályt jelent. Röntgen képen jól ábrázolódnak, műtéti eltávolításuk szükséges.

Arthrosis cubiti A könyökízület arthrosisa gyakoriságban a csípő- és a térdízület után a harmadik helyen áll. Ennek ellenére a klinikai gyakorlatban könyökízületi kopás okozta panaszok miatt ritkán jelentkeznek a betegek. A könyökízület aránylag kevéssé fájdalmas, kifejezett mozgásbeszűkülés fokozatosan, csaknem panaszmentesen is kialakulhat. A pathológiai kép nem különbözik az egyéb arthrosisnál észlelt elváltozásoktól.

Arthrosis kialakulásához vezetnek a fejlődési rendellenességek, gyermekkori könyöktáji törések, vagy felnőttkori sérülések, de előidéző tényező a tartósan végzett erőteljes fizikai munka is. Klinikailag jellemző az ízület durva hallható/tapintható ropogása. Az ízületi mozgások közül elsősorban az extensio és a supinatio szűkül be.

Műtéti kezelés: Synovectomia, debridemente, arthroplastica