Finanszírozási szabály változások a szakellátásban

Válságkezelés hatása a természetbeni ellátásokra Nincs reális alapja annak a feltételezésnek, hogy a gazdasági válság érintetlenül hagyja az egészségügyi ellátó rendszert A foglalkoztatáshoz kapcsolódó terhek csökkentése minden szakértő szerint elemi érdek A foglalkoztatáshoz kapcsolódó adók és járulékok csökkentése Munkahelyek számának csökkenése Következmény: Az E. Alap bevételei csökkennek

Válságkezelés hatása a természetbeni ellátásokra A várható járulék csökkenés nem teszi lehetővé a költségvetésben meghatározott E. Alap teljes felhasználását Olyan szabályozási intézkedésekre van tehát szükség, ami lehetővé teszi azt, hogy az alapban 30 milliárd forint megtakarítás keletkezzen. Az intézkedések nagyobb arányban a gyógyszerek ártámogatását, kisebb mértékben a természetbeni ellátásokat érintik.

Az érintett természetbeni ellátások Fogászat Betegszállítás Művese kezelés Otthoni szakápolás Laboratóriumi diagnosztikai ellátás Járóbeteg szakellátás Aktív fekvőbeteg szakellátás

… megszűnik a TVK … Megszűnik az a szabály, amely szerint a szolgáltatók egy meghatározott teljesítmény mennyiség felett nem juthatnak finanszírozáshoz A jövőben minden jelentett és elszámolható szolgáltatói teljesítmény részesül finanszírozásban. Az előírt megtakarítási kötelezettség és az elszámolt teljesítmények korlátozásának feloldásának látszólagos ellentmondását új szabályozással lehet feloldani.

Az új szabályozás elve Kiindulás a 2008. évi jelentett és elszámolhatónak minősített szolgáltatói teljesítmény. Ennek egy része emelt alapdíjjal kerül finanszírozásra, amelynek megnevezése: előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítmény Az előre meghatározott és emelt alapdíjjal finanszírozott rész feletti teljesítmény a rendelkezésre álló időarányos (havi) költségvetési forrás és az országosan jelentett tárgyhavi teljesítmény mennyiség által meghatározott lebegő alapdíjjal kerül finanszírozásra.

Az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítmény

Részletes megállapítási szabályok az aktív fekvőbeteg szakellátásban Kiindulási alap a 2008. év teljesitménye 105%-os 2008. évi TVK kihasználtság felett, a 105% felett elszámolt teljesítményt korrigálni kell a bázis időszakban mért, TEK-en kívüli nem akut ellátások arányával. Le kell vonni a korábban TVK mentes ellátásokra jutó teljesítmény hányadot Az így kapott súlyszám mennyiség 70%-a vehető figyelembe Az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott országos teljesítmény 2 százaléka tartalékot képez, amely a folyamatos ellátás biztosítása, vagy egyéb ellátási érdekből az egészségügyi miniszter által engedélyezett finanszírozás fedezetére szolgál.

Részletes megállapítási szabályok a járóbeteg szakellátásban Kiindulási alap a 2008. év teljesitménye. Amennyiben a szolgáltató 2008. évben nem használta ki a rendelkezésére álló járó TVK keretének 80%-át, úgy kiindulási alapként a bázis év II. félévére jutó TVK értékének 80%-át kell figyelembe venni. Le kell vonni a korábban TVK mentes ellátásokra jutó teljesítmény hányadot Az így kapott súlyszám mennyiség 70%-a vehető figyelembe Az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott országos teljesítmény 2 százaléka tartalékot képez, amely a folyamatos ellátás biztosítása, vagy egyéb ellátási érdekből az egészségügyi miniszter által engedélyezett finanszírozás fedezetére szolgál.

Részletes megállapítási szabályok a laboratóriumi ellátásban Kiindulási alap a 2008. évben elszámolt teljesítmények aránya az országos összes teljesítményhez viszonyítva A rendelkezésre álló költségvetési keretet csökkenteni kell a molekuláris biológiai ellátásokra megállapított miniszteri kerettel, amely forint értékében nem változik A maradó keret 70%-a képezi az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozható teljesítmény fedezetét. Az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozható teljesítmény mennyiséget a keret és a díjtétel (1,6 Ft./pont) hányadosa képezi. A teljesítmény mennyiség az országos összesített teljesítményből való részesedésnek megfelelően kerül felosztásra az egyes szolgáltatók között A fennmaradó keret szolgál fedezetül a lebegő pontos finanszírozásra.

Az előre megállapított teljes díjtétel Az aktív fekvőbeteg szakellátásban: 150 000 Ft./súlyszám A járóbeteg szakellátásban: 1,6 Ft./pont

Részletes szabályok az elszámolás gyakorlatában Az előre megállapított, teljes díjtétellel (150 ezer forint/súlyszám) finanszírozandó teljesítmény mennyiség az országos szezonális index alapján kerül felosztásra a II. félév egyes hónapjai között. A volumen szerződés keretében finanszírozott ellátások (pályázati úton elnyert egynapos beavatkozások) korábban megállapított keretei és elszámolási szabályai nem változnak A korábbi TVK mentes ellátási események továbbra is teljes díjtétellel, elkülönülten kerülnek elszámolásra A teljes díjtétellel finanszírozható súlyszám mennyiség alatti teljesítmény maradvány nem vihető át a következő hónapra. A keletkező maradvány a lebegő díjtétel tárgyhavi keretét növeli. Utólagos teljesítmény elszámolás és korrekció csak az érvényesítés hónapjában lehetséges, az általános elszámolási szabályok szerint, mivel a megelőző hónapra rendelkezésre álló költségvetési keret teljes mértékben kihasználásra került. A lebegő díjtétel maximális mértéke azonos az előre megállapított teljes díjtétellel

Országos szezonális megoszlás Aktív fekvőbeteg szakellátás Járóbeteg szakellátás április 8,56% 9,54% május 8,41% 9,38% június 8,28% 8,82% július 8,37% 8,63% augusztus 7,38% 7,19% szeptember 8,08% 7,91% A szolgáltatók jogosultak arra, hogy a kiközléstől számított 15 napon belüli beérkezéssel saját kiközölt szezonális indexüket korrigálják, de ez a lehetőség csak egy alkalommal áll rendelkezésre. A módosítást írásban az illetékes Regionális Egészségbiztosítási Pénztárakhoz kell benyújtani, ahol gondoskodnak a módosítás rögzítéséről a finanszírozási szerződésben és értesítik az OEP Finanszírozási főosztályát.

Jelentett súlyszám mennyiség összetétel elemzése

Ellátási prioritások meghatározása A szolgáltató az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítmény felhasználása során a szerződés szerinti ellátási kötelezettségeit az alábbi prioritási sorrend figyelembevételével köteles teljesíteni: a működési engedélye szerinti szakmai kompetencia (a továbbiakban: szakmai kompetencia) körébe tartozó sürgősségi ellátások, szakmai kompetencia és az Eftv. szerinti területi ellátási kötelezettség körébe tartozó progresszív ellátások, szakmai kompetencia és az Eftv. szerinti területi ellátási kötelezettség körébe tartozó nem progresszív ellátások, szakmai kompetencia körébe tartozó, az Eftv. szerinti területi ellátási kötelezettséget meghaladó progresszív ellátások, szakmai kompetencia körébe tartozó, az Eftv. szerinti területi ellátási kötelezettséget meghaladó nem progresszív ellátások.

További szabályozási elemek (egynapos ellátások) Továbbra is fennáll az egynapos ellátásokra történő teljesítmény konverziójának lehetősége a járóbeteg szakellátás előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítményének terhére Az ellátásokra volumen szerződést kell kötni és az egynapos ellátásokra vonatkozó szabály szerint történik az elszámolás Az egynapos ellátások elszámolása esetén továbbra is érvényes az a szabály, hogy a szolgáltató csak a volumen szerződésében meghatározott mértékig jogosult a teljesítményének elszámolására

További szabályozási elemek (sürgősségi ellátás) Az aktív fekvőbeteg-szakellátás területén a külön jogszabályban meghatározott sürgősségi ellátási szinteknek megfelelő szolgáltatást nyújtó, vagy a traumatológiai ellátás területén 24 órás, folyamatos betegfelvételt biztosító szolgáltató abban az esetben jogosult a sürgősségi díjazásra, ha a gyógyintézetben intenzív osztály és legalább 3 további szakmában szervezett aktív fekvőbeteg osztály működik, ideértve a mátrix szervezetben működő gyógyintézeteket is, a működési engedély szerinti szakmákban a sürgősségi betegellátás folyamatos biztosításához szükséges személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezik, a tárgyhónapban a díjazással érintett szervezeti egység jogszabályban előírt sürgősségi betegellátást végez.

További szabályozási elemek (ágykihasználtság megállapítása) A teljesített ápolási nap számításánál nem kell figyelembe venni az újszülött szülészeti osztályon történt ellátásának első osztályos esetét, az egynapos ellátás, kúraszerű ellátás, valamint A kísérő személyek ellátásának eseteit. A felvétel és az eltávozás, áthelyezés napja egy napnak számít.

Az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítményt módosítani kell: a kapacitásváltozással, kivéve engedélyezett aktív fekvőbeteg-szakellátási kapacitás egynapos ellátási, illetőleg járóbeteg-szakellátási kapacitássá történő átcsoportosítását [Eftv. 7. § (1) bekezdés], ellátási forma változása nélkül kezdeményezett és engedélyezett kapacitásátcsoportosítást [Eftv. 7. § (3) bekezdés], és az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítmény terhére történt többletkapacitás befogadást, az ellátási terület Eftv. alapján történő módosításával, kivéve, ha a felek a feladat átadási megállapodásukban úgy rendelkeznek, hogy az előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítmény ne kerüljön módosításra, a finanszírozásra vonatkozó szabályok változásának teljesítményre gyakorolt hatásával, ha jogszabály másként nem rendelkezik, a szerződés szerinti kapacitás működésének egy hónapot meghaladó, igazolt szüneteltetése esetén a szüneteltetés időszakával arányos mértékben, váratlan esemény vagy előre nem látható módon bekövetkezett ellátási szükséglet esetén az egészségügyi miniszter és a pénzügyminiszter döntése szerinti teljesítménymennyiséggel, az egészségügyi miniszter jóváhagyása alapján a kihasználatlan teljesítményvolumen szolgáltatók közötti felosztásával, valamint adott szolgáltatás igénybevételének változása alapján az érintett szolgáltatók közötti átcsoportosításával, a feladatváltozásra jutó előre meghatározott alapdíjjal finanszírozott teljesítménnyel az feladat átadási vagy feladat ellátási szerződéskötés esetén.

Korrekciók Kapacitás módosítás esetén az adott szakma egy kapacitás egységére jutó EMAFT megállapítása. TEK változás esetén az adott szakmában az egy lakosra jutó EMAFT megállapítása Személyi- és tárgyi feltételek hiánya miatti átcsoportosítás esetén a feladatra jutó EMAFT megállapítása Előre nem látható rendkívüli ellátási szükséglet esetén a regionális tisztifőorvos javaslata alapján az Egészségügyi Miniszter dönt a rendelkezésére álló tartalék keret terhére Forrás túllépés esetén a Pénzügyminiszter egyetértése is szükséges

mindezek 2009. árilis 1.-től lépnek hatályba …. Az előre meghatározott díjjal finanszírozott teljesítményről a szolgáltatók március végéig kapnak tájékoztatást, de nem az OEP, hanem a REP részéről

Ellenőrzések Amennyiben a szolgáltató jelentett teljesítménye 10%-al meghaladja a vonatkozó bázis időszak teljesítését, akkor soron kívüli ellenőrzésre kerül sor, amelynek kapcsán vizsgáljuk - többek között – az ellátási prioritások betartását is. Amennyiben a járóbeteg szolgáltató lezárt időszaki teljesítése (negyedév - félév - teljes év) alapján megállapítható, hogy tevékenységének fajlagos mutatói (egy órára jutó esetszám, egy órára jutó bevétel) meghaladják az adott szakmára jellemző országos átlag 200%-át, úgy helyszíni ellenőrzést kezdeményezünk. 2008. finanszírozási évben 1 182 ilyen munkahelyet találtunk!!!!

Folyamatba épített ellenőrzések rendszerének fejlesztése A teljesítmény jelentésben szereplő orvos kód összevetése az OBP állománnyal, a jogosultság és kompetencia vizsgálata heti 60 óránál nagyobb munkaidőben foglalkoztatott orvosok jelentései hibalistára kerülnek Feltételek: Korszerű WEB-es felület az adatszolgáltatáshoz (áprilistól). Három hónapon keresztül figyelmeztetés, a negyedik hónaptól szankció. Járó szakmai kompetencia lista felülvizsgálata Beavatkozás szintű kompetencia vizsgálat a fekvőbeteg szakellátásban is. Az egyes beavatkozások validitásának vizsgálata az ORKI műszer adatállománnyal történő összevetés alapján. A szakmai minimumfeltételekben aktualizált és pontosított jártassági feltételek vizsgálata (éves minimális beavatkozás szám) A gyógyfürdő és otthoni szakápolási tevékenység összefuttatása a járó- és fekvőbeteg szakellátással

Kódkarbantartási tevékenység Alacsony éves előfordulású beavatkozások és HBCs tételek törlése (fekvő, járó) Ápolási idő csökkenés érvényesítése a súlyszámokban (fekvő) Beavatkozás utáni betegfelügyelet elszámolásának szigorítása (járó) Egymást kizáró beavatkozások körének bővítése (járó) Egynapos ellátások egy részének csak a járóbeteg szakellátásban történő elszámolhatóságának bevezetése (járó, fekvő) Nappali kórházi ellátások (nem gyógyfürdő) finanszírozásának újra szabályozása (járó,fekvő)

Az ellenőrzési- és kódkarbantartási feladatok hatása Az intézkedések célja nem a megtakarítás, hanem az érdemi betegellátási tevékenységre rendelkezésre álló források védelme. A felszabaduló források fedezetet nyújtanak további kódkarbantartási feladatokra díjparaméterek emelésére, új eljárások befogadására. Ez a tevékenység szoros harmonizációban kerül végrehajtásra jelenleg folyó ráfordítás adatgyűjtéssel.

Ennyit szerettem volna mondani! Van kérdés? Nincs…… (?) Köszönöm a figyelmet!