A Repülésbiztonsági Kockázat KBSZ szakmai nap - 2015 október
A Repülésbiztonsági Kockázat meghatározása és értékelése Cél: Jelentendő események kockázati értékének meghatározása – alkalmazható tudás Tartalom: Alapok Folyamat Példák Pekk Antal
A Kockázatértékelés célja Az erőforrások hatékony elosztása Egy erőforrás-elosztó rendszeren belül kockázati rangsor felállítása A kockázati érték nagysága és kifejezésének módja másodlagos, de alkalmasnak kell lennie: A rangsor kialakítására A kockázatcsökkentés mérésére 3
Repülésbiztonsági veszély A veszély: Tárgy, vagy Állapot.. Pl. Pályairányra merőleges oldalszél 4
Repülésbiztonsági Kockázat A kockázat – Egy veszély következményeinek az előre jelezhető, a valószínűséggel (probability) és a súlyossággal (severity) kifejezhető értéke, melyet a legsúlyosabb előre látható következményre kell meghatározni. Egy pályairányra merőleges oldalszél - veszélyforrás. A pályaelhagyás – mert előfordulhat, hogy a pilóta nem képes vezetni a repülőgépet le és felszálláskor -a veszély egyik következménye A potenciális pályaelhagyás következményeinek értékelése a gyakoriság és súlyosság együttes értékében kifejezve a kockázat. 5
Valószínűség Meghatározás: Valószínűség – számszerű kifejezése valamely nem biztonságos esemény (vagy körülmény) előfordulási gyakoriságának; 6
Valószínűség Az esemény előfordulásának valószínűsége Meghatározás Magyarázat Érték Gyakori Valószínűen többször előfordulhat (gyakran előfordult) 5 Alkalomszerű Valószínűen időnként előfordul (nem gyakran fordult elő) 4 Ritka Nem valószínű, hogy előfordul, de lehetséges 3 Valószínűtlen Nagyon valószínűtlen (nem ismert előfordulása) 2 Nagyon valószínűtlen Szinte lehetetlen, hogy előforduljon 1 7
Súlyosság Meghatározás: Súlyosság – Valamely esemény, vagy feltétel bekövetkezésekor figyelembe vehető legrosszabb következmény mérőszáma. 8
Súlyosság Az esemény súlyossága Meghatározás Magyarázat Érték Katasztrofális Az eszköz megsemmisült, többszörös halálos sérülés A Súlyos Súlyos sérülés az eszközökben, súlyos személyi sérülés B Jelentős Jelentős sérülés az eszközökben, személyi sérülés C Enyhe Működési korlátozások, vészhelyzeti eljárások alkalmazása D Elhanyagolható Jelentéktelen következmények E 9
Repülésbiztonsági kockázatelemzési mátrix A kockázati érték Repülésbiztonsági kockázatelemzési mátrix Katasztrofális A Súlyos B Jelentős C Enyhe D Elhanyagolható E Gyakori 5 5A 5B 5C 5D 5E Alkalomszerű 4 4A 4B 4C 4D 4E Ritka 3 3A 3B 3C 3D 3E Valószínűtlen 2 2A 2B 2C 2D 2E Nagyon valószínűtlen 1 1A 1B 1C 1D 1E 10
Tolerálható kockázati szint Kockázatértékelés Nem tolerálható Kockázati szint A kockázat elfogadhatatlan a jelen körülmények között, A kockázat elfogadható a kockázatcsökkentő intézkedések fenntartásával (költség-haszon elemzés szükséges) Tolerálható kockázati szint Elfogadható szint A kockázat elfogadható jelenlegi állapotában (intézkedés nem szükséges)
A Kockázatértékelés lépései Jelentés – esemény Esemény – veszély Veszély – következmény Következmény – gyakoriság Következmény – súlyosság Gyakoriság és súlyosság – kockázati érték Kockázati érték – kockázatértékelés
Gyakran előforduló események Madárral ütközés Nem stabil megközelítés TCAS TA, RA RTO Medical PAN Jogellenes utas Műszaki meghibásodás
Valószínűség Az esemény előfordulásának valószínűsége Meghatározás Magyarázat Érték Gyakori: Madárral ütközés, Valószínűen többször előfordulhat (gyakran előfordult) 5 Alkalomszerű: Valószínűen időnként előfordul (nem gyakran fordult elő) 4 Ritka: Nem valószínű, hogy előfordul, de lehetséges 3 Valószínűtlen: Nagyon valószínűtlen (nem ismert előfordulása) 2 Nagyon valószínűtlen Szinte lehetetlen, hogy előforduljon 1 14
Súlyosság Az esemény súlyossága Meghatározás Magyarázat Érték Katasztrofális Az eszköz megsemmisült, többszörös halálos sérülés A Súlyos Súlyos sérülés az eszközökben, súlyos személyi sérülés B Jelentős Jelentős sérülés az eszközökben, személyi sérülés C Enyhe Működési korlátozások, vészhelyzeti eljárások alkalmazása D Elhanyagolható Madárral ütkozés Jelentéktelen következmények E 15
Repülésbiztonsági kockázatelemzési mátrix A kockázati érték Repülésbiztonsági kockázatelemzési mátrix Katasztrofális A Súlyos B Jelentős C Enyhe D Elhanyagolható E Gyakori 5 5A 5B 5C 5D 5E Alkalomszerű 4 4A 4B 4C 4D 4E Ritka 3 3A 3B 3C 3D 3E Valószínűtlen 2 2A 2B 2C 2D 2E Nagyon valószínűtlen 1 1A 1B 1C 1D 1E 16
A madárral ütközés kockázata Jól csináltuk??
A Kockázatértékelés lépései Jelentés – esemény ? Volt ütközés? Esemény – veszély ? Hol történt? Veszély – következmény ? Kicsi, nagy? Következmény – gyakoriság Következmény – súlyosság Gyakoriság és súlyosság – kockázati érték Kockázati érték – kockázatértékelés
A veszélytől a balesetig Leszállás madarak jelenlétében Madarak a repülőtéren Repülőgép sérülés Veszélyes helyzet Veszély Madárral ütközés Következmény Repülőgép / madár pálya-keresztezés Esemény Leszállás Kapcsolódó esemény Jelző esemény
Valószínűség Az esemény előfordulásának valószínűsége Meghatározás Magyarázat Érték Gyakori: Madárral ütközés, Valószínűen többször előfordulhat (gyakran előfordult) 5 Alkalomszerű: Valószínűen időnként előfordul (nem gyakran fordult elő) 4 Ritka: Nem valószínű, hogy előfordul, de lehetséges 3 Valószínűtlen: Nagyon valószínűtlen (nem ismert előfordulása) 2 Nagyon valószínűtlen Szinte lehetetlen, hogy előforduljon 1 20
Súlyosság Az esemény súlyossága Meghatározás Magyarázat Érték Katasztrofális Az eszköz megsemmisült, többszörös halálos sérülés A Súlyos Súlyos sérülés az eszközökben, súlyos személyi sérülés B Jelentős Jelentős sérülés az eszközökben, személyi sérülés C Enyhe Működési korlátozások, vészhelyzeti eljárások alkalmazása D Elhanyagolható Jelentéktelen következmények E 21
Repülésbiztonsági kockázatelemzési mátrix A kockázati érték Repülésbiztonsági kockázatelemzési mátrix Katasztrofális A Súlyos B Jelentős C Enyhe D Elhanyagolható E Gyakori 5 5A 5B 5C 5D 5E Alkalomszerű 4 4A 4B 4C 4D 4E Ritka 3 3A 3B 3C 3D 3E Valószínűtlen 2 2A 2B 2C 2D 2E Nagyon valószínűtlen 1 1A 1B 1C 1D 1E 22
Tolerálható kockázati szint Kockázatértékelés - I Nem tolerálható Kockázati szint A kockázat elfogadhatatlan a jelen körülmények között, A kockázat elfogadható a kockázatcsökkentő intézkedések fenntartásával (költség-haszon elemzés szükséges) Tolerálható kockázati szint Elfogadható szint A kockázat elfogadható jelenlegi állapotában (intézkedés nem szükséges) 23
Tolerálható kockázati szint Kockázatértékelés - II Nem tolerálható Kockázati szint Példa: madárral ütközési ráta > 3 / 1000 movement, és/vagy a sérüléses ütközési ráta > 0,3 / 1000 movement, A kockázat elfogadható a kockázatcsökkentő intézkedések fenntartásával, pl: 3 > madárral ütközési ráta > 1; és/vagy a sérüléses ütközési ráta : 0,3 > madárral ütközési ráta > 0,1; Tolerálható kockázati szint Elfogadható szint Kockázatcsökkentő intézkedés nem szükséges, pl: madárral ütközési ráta < 1, és az ütközéses ráta < 0,1; 24
25