Az elhízás patofiziológiája, a metabolikus syndroma. Dyslipidaemiák formái, kezelésük, javasolt célértékek 1 Bajnok László PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Endokrinológiai és Anyagcsere Tanszék

B.A Swinburn et al. Am J Clin Nutr : 859-

Hasi elhízás: ● Derékkörfogat > 88 cm (> 35 in) (nő) >102 cm (> 40 in) (ffi) (Pre)hypertonia: ● RR: >130/ >85 Dyslipidaemia: ● Tg > 1,7 mM (>150 mg%) ● HDL-C < 1 (<40 mg%) (ffi) <1,3 (<50 mg%) (nő) (Pre)diabetes: ● Égy VC: > 5,5 mM (>100 mg%) Metabolikus szindróma: ≥3 kritérium

Metabolikus szindróma Obesitas Inzulin rezisztencia – hyperinsulinaemia Dyslipidaemia IFG-IGT Endothel diszfunkció (vascularis gyulladás) Prothrombotikus állapot Hypertonia Atheroscler. esemény 2 tip. diabetes PCOS NASH Köszvény

Mozgásszegény életmód Energiadús táplálkozás Adipositas Insomnia Stressz Alkat Hypertonia Atheroscler. esemény Dyslipidaemia PCOS NASH Dysglykaemia stb X szindróma

Hamman, et al. Diabetes Care 2006; 29: DIABESITY

Raktározandó energia Zsírszöveti raktározó készség Normális Lipo- dystrophia „Normális” obesitas „Metabolikus” obesitas Ektopiásan raktározott lipid

Ad Leptin Zsírsavak Citokinek Leptin Adiponektin Zsírsavak Citokinek Leptin Adiponektin Angiotenzinogén Citokinek Leptin PAI-1 Zsírsavak Adiponektin Citokinek Leptin

Viszcerális adipozitás Inzulin rezisztencia Endothel diszfunkció adipokinek NEFA Csökkent mitokondriális biogenesis Csökkent perfúzió PI3K-Akt jelátvitel zavara 10. ábra

Viszcerális elhízás Inzulin rezisztencia Hiperinzulinémia Metabolikus szindróma

Az obesitas paradoxont mutató betegcsoportok 1. Heveny és stabil koronáriabetegség 2. Súlyos veseelégtelenség 3.?T2 diabétesz (régi) 4. Perfériás érbetegség, amputációk 5. Stroke 6. Szívelégtelenség 7. COPD 8. Thrombo-embolia 7. Posztoperatív állapot, kritikus állapot

Az obesitas paradoxon lehetséges okai 1. Kevesebb obez éli meg a szövődményt 2. A szegények soványabbak, az obezek jobb kezelést kapnak 3. Az elhízottak életmódja (habitusa?) különbözik 4. Az izomtömeg is nagyobb; a fittség a lényeg

Az obesitas paradoxon lehetséges okai 5. Több keringő endothel progenitor sejt 6. Csökkent thromboxan termelés 7. Megtartott ghrelin érzékenység a hypothalamusban 8. Szolubilis TNF-α receptor fokozódás

Sibutramine Efficacy Effects on Metabolic Parameters *P<0.001 for results seen in those patients receiving sibutramine All Sibutramine Treated All Placebo -4.0 (-10.0 cm) -1.6 (-4.0 cm) Waist Circumference Mean Change (in.) HDL-C* TG* Mean % Change James WPT, Lancet 2000; 356: Abbott Laboratories Data on File

VI. MKKK CÉLÉRTÉKEK ELHÍZÁSBAN Igen nagy kockázat Nagy kockázat: … a fogyás 3-5%-os mértéke már kedvezően változtathatja a kardiovaszkuláris kockázatot 5-10% további kedvező hatásokat eredményezhet, ez növelheti … a 10% súlycsökkenés elérését … utána súlytartás BMI: <25 kg/m² BMI <27kg/m² Haskörfogat <94 cm/férfi <102 cm /férfi <80 cm/nő <88 cm/nő Opcionális célértékek:

A VI. MKKK ATEROGÉN LIPID CÉLÉRTÉKEI Igen nagy kockázat*: LDL-Ch <1,8 mmol/l **Non-HDL-Ch <3,3 mmol/l Nagy kockázat: LDL-Ch <2,5 mmol/l **Non-HDL-Ch <3,3 mmol/l *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a C értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú rosuvastatin vagy atorvastatin kezelés javasolt. **Non-HDL-Ch másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-rel nagyobbak, mint az adott kategóriára előirányzott LDL-Ch célérték. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antikoleszterinémiás kezelés javasolt ezetimib hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.

Közepes kockázat Fatális CV-kockázat: 2–4%/10 év (SCORE táblázat alapján) <3,4 mmol/l Kis kockázat Fatális CV-kockázat: <2%/10 év (SCORE táblázat alapján) <4,2 mmol/l LDL-C CÉLÉRTÉKEK

A VI. MKKK ATEROGÉN LIPID CÉLÉRTÉKEI Igen nagy kockázat*: LDL-Ch <1,8 mmol/l **Non-HDL-Ch <3,3 mmol/l Nagy kockázat: LDL-Ch <2,5 mmol/l **Non-HDL-Ch <3,3 mmol/l *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a C értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú rosuvastatin vagy atorvastatin kezelés javasolt. **Non-HDL-Ch másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-rel nagyobbak, mint az adott kategóriára előirányzott LDL-Ch célérték. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antikoleszterinémiás kezelés javasolt ezetimib hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.

Pisciotta L, et al. Atherosclerosis. 2007;194:e116-22

mg atorvastatin - 20% - 30% - 50% LDL-C Statin-válaszrenyheátlagosátlag feletti

mg atorvastatin + ezetimib Statin-válaszrenyheátlagosátlag feletti Szükséges csökkentés mértéke: nem nagy:előnyös lehetnem kellnem kell nagy: esszenciáliselőnyös lehetnem kell - 20% - 30% - 50% LDL-C

A VI. MKKK ATEROGÉN LIPID CÉLÉRTÉKEI Igen nagy kockázat*: LDL-Ch <1,8 mmol/l **Non-HDL-Ch <3,3 mmol/l Nagy kockázat: LDL-Ch <2,5 mmol/l **Non-HDL-Ch <3,3 mmol/l *Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a C értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú rosuvastatin vagy atorvastatin kezelés javasolt. **Non-HDL-Ch másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-rel nagyobbak, mint az adott kategóriára előirányzott LDL-Ch célérték. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antikoleszterinémiás kezelés javasolt ezetimib hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.

A fenofibrát hatása (jelentős vs. enyhe dyslipidaemiás alcsoport szerint) simvastatin mono 4.95% abszolút kockázat csökkenés 17.32% 10.11% 12.37% 10.11% HDL-C >0,87 + TG <2,3 mmol/l (n=4,548) HDL-C ≤ TG ≥2,3 mmol/l (n=941) Kardiovaszkuláris események aránya a betegcsoportban simvastatin + fenofibrat N Engl J Med. 2010;362:1563-