Dr. Nemes Zsuzsanna PTKK.I Belgy. Infektológia 2015

Az infekt gasztroenteritiszek epidemiológiája A világon naponta 200 millió embert érint. A fejlett országokban a munkából való kiesés leggyakoribb oka. A fejlődő országokban a halálozás legfőbb oka (évi 5-10 millió ember). A fejlett országokból a fejlődő országokba utazók %-ában alakul ki az „utazók hasmenése”.

Definíciók 1.Heveny hasmenés-14 napnál rövidebb. 2.Perzisztáló hasmenés-14 napot meghaladja. 3.Idült hasmenés- 4 héten túl tart. 4.Rekurráló hasmenés (Giardia lambl., Cl. difficile) 5.Utazók hasmenése. 6.Nosocomiális hasmenés- három, vagy ennél több napos kórházi tartózkodás után kialakuló hasmenés (Cl. difficile toxin, Calicivírus).

Pathophysiologia 1.Secretoros- (pl.bakteriális toxinok), 2. Gyulladásos-csökkenti a felszívódást, stimulálja a secretoros mechanizmusokat (pl.invazív infekt ágensek), 3.Osmotikus- (pl. antibiotikumok-ampicillin), 4. Csökkent motilitáson alapuló hasmenés (pl. Antibiotikumok, diabetes).

Az infekt gasztroenteritisek elkülönítése Nem gyulladásosGyulladásos PatomechanizmusToxinhatásinvázió Megbetegedés helyevékonybélvékonybél, vastagbél Hasmenés típusa vizes dysenteriform DiagnózisLeukocyta/ lactoferrin nincs Leukocyta/laktoferrin van KórokozókVibrio cholerae, ETEC, EPEC, rotavírus, calicivírus, St aureus, B cereus. Salmonella, Shigella, EIEC, EHEC, Campylobakter

Az infekt gasztroenteritis jellemzői SzékletVékonybélVastagbél MegjelenésVizesNyák, vagy vér MennyiségNagyKicsi GyakoriságGyakori VérLegfeljebb occultMakroszkóposan véres pH<5.5>5.5 Leucocyturia<5<5>10 Vérképnormális, vagy leucocytosisLeucocytosis, balratolt KórokozókBacillus sp. St. aureusInvazív bakteriumok: E.coli, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Plesiomonas E.coli, V. cholerae, Salmonella, Yersinia, Listeria sp. vírusok, Cryptosporidium, Giardia lambl. Clostridium difficile, Entamoeba hist.

Az infekt gasztroenteritisz megjelenési formái Tünetegyüttes Anatómiai lokalizáció JellegzetességLeggyakoribb kórokozók GasztroenteritiszGyomor,vékonybélHányás, vizes hasmenés Vírusok, S.aureus, B.cereus Heveny hasmenés vékonybélNagy mennyiségű széklet, görcsös hasi fájdalom főleg a has felső részén ETEC, V.cholerae, vírusok Colitis és proctitis Vastagbél, végbélGyakori, kevés széklet, tenezmus, dysentéria szindroma Shigellák, Salmonellák, C. jejuni, E coli, E. hist. Perzisztáló hasmenés Vékonybél, ritkán vastagbél A tünetek a lokalizációtól függenek Giardia lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Microsporidium.

Az infekt gasztroenteritisz gyakoribb kórokozói GyulladásosNem gyulladásos Baktériumok Salm. Campylobakter EIEC, EHEC, EAGEC, Shigella, Yersinia ent. Cl. diff. Aeromonas hydr. Plesiomonas shigelloides ETEC,EPEC, Vibrio cholerae, Vibrio parahemolyticus, Bacillus cereus. Clostridium perfringens. Staphylococcus aureus Protozoonok Ent.histolyticaCryprosporidium parvum, Giardia lamblia, Isospora belli Cyclospora cayetanensis Vírusok Rotavírus, Adenovírus, Astrovírus, Calicivírus, Coronavírus

Hajlamosító tényezők 1. A kórokozó virulenciája ( Ent. hist. G. lamblia), 2. Toxin képzése (preformált toxin, enterotoxin, cytotoxin), 3. A bélfalhoz kötődést segítő protein termelése (ETEC, V. cholerae). 4. A bélflóra megváltozása. 5. A gyomor aciditása (antacidák, H- 2 blokkolók, protonpumpa bénítók). 6. Hypomotilitás- a vékonybélben megtelepedő kórokozók esetén (motilitás gátlók, diabetes). 7. Immundeficiencia-AIDS.

Az infekt gasztroenteritiszek diagnosztikája Anamnesztikus adatok: inkubációs idő, Hányás (norovírus), hasmenés mindig van, Láz (toxinképzők!), Hasi fájdalom-vastagbél eredet esetén tenezmus, Széklet jellege, Életkor, Epidemiológiai faktorok (utazás, antibiotikum használat, ételek (kagylók!! saxitoxin, brevetoxin, okadaic sav, ciguatoxin,scombroid), halmozott előfordulás, sexuális szokások, immundeficiencia. Fizikális vizsgálat- RDV! Laboratórium: tenyésztés, Elisa, toxin kimutatás.

Salmonellosis Gram negatív enterobaktériumok 1. Csak emberre patogén salmonellák, állati rezervoárjuk nincs ( S. typhi, S. paratyphi A,B,C). 2. Állatokhoz adaptálódott salmonellák S. dublin, S. choleraesuis - invazív lehet. 3. Gazdaszervezethez nem adaptálódott salmonellák< 2000 serotípus. A salmonellák a vékonybélben, a lymphoid rendszerben intracellulárisan szaporodnak.

Salmonellosis klinikuma 1. Akut gasztroenteritis (3-8 %-ban bakterémia). 2. Sepsis –gócból-hasi aorta, csontok, szívbillentyű- szakaszosan a keringésbe kerül. Hemokultúra pozitív, a góc gyakran a cardiovasculáris rendszerben van. 3. Fokális infekció-bárhol –pneumonia, meningitis, septikus arthritis, lép abscesszus (15%), septikus graft, műbillentyű. 4. Enterális láz. 5. Hordozó állapot. 1 hónap múlva 20-30%, 3 hónap múlva 5%, fél év múlva 1%.

Salmonellosis kezelése Gasztroenteritisz esetén antibiotikum kezelés immundeficienciában, vagy súlyos, jelentős rehydrációval járó klinikai tünetek esetén szükséges. Koraszülöttek, csecsemők, idősek, diabetes mellitus, aneurysma, beültetett idegen test, szívbillentyű hiba,malignoma, autoimmun betegség. Empirikus kezelés fluoroquinolonnal ( növekvő rezisztencia!), gyermekben cephalosporinnal. Egyéb klinikai formákban kötelező az AB. A salmonella ürítők AB kezelése nem indokolt.

Campylobakteriosis Gram negatív enterobaktérium, 7 serotípus. C. jejuni, C. foetus. Vízzel, szennyezett étellel, sexuális kontaktussal (homosexuálisok), kisállatkontaktussal terjed. A C. jejuni enterotoxint, cytotoxint, (HUS, thrombocytopeniás purpura), termel. „Posztcampylobakteriosis”-LPSO antigénhez kötött. Az akut gasztroenteritisz néha súlyos, nagy hasi fájdalommal jár, masszívan véres a széklet. Posztinfekciós kórképek:reaktív arthritis, erythema nodosum, Guillain-Barre szindroma ( 1:1000), Fischer szindróma ( akut ophtalmoplegia, ataxia, és areflexia). Terápia: nő a fluoroquinolon rezisztencia, erythromycin, illetve makrolidok. Rekurráló infekciók immunglobulin deficienciában. Maltoma kiváltásában etiológiai faktor.

Shigellosis Gram negatív, 4 species. S. dysenteriae, S.flexneri, S. sonnei, S. boydii. Emberről-emberre terjed. Melegvizes fürdők! Enterotoxint termelnek, enteroinvazív képességűek- a vastagbélben fekélyes elváltozás. Hemolytikus uraemiás szindroma, központi idegrendszeri tünetek, posztinfekciós kórképként Reiter szindroma. (arthritis, urethritis, uveitis). Terápia. Specifikus, AB is szükséges. TMP/SMX, fluoroquinolon.

E. coli O104:H4 Shigatoxin termelő virulens E. coli, elsőként Németországban azonosították.( Ausztria, Csehország, Franciaország, Görögország, Luxemburg, Hollandia, Norvégia, Lengyelország,Spanyolország, Svédország, UK. ) 2011 májustól- juliusig 3024 nem HUS 16 halálos kimenetel 750 fő HUS 28 halálos kimenetel. Németországban 810 eset 39 halálos.

E. coli O104:H4 A Shiga toxinhoz hasonló virulencia tulajdonságokkal rendelkezik. Enteroaggregatív patocsoport, multirezisztencia, 2-es típusú shigatoxint kódoló gén jellemzi. Obligát human pathogen. A baktérium korábban (ritkán) 5 év alatti gyermekekben. Ebben a járványban 85% felnőtt, zömében nő (70%). Tünetmentes fertőzés gyakori. Nyers, csíráztatásra használt görögszéna magok, esetleg más magok okozták. Emberről-emberre is (ritkán) terjedt. A magszállítmány egy részét Nagy-Britanniában csomagolták Magyarországra is szállították.

E coli O104:H4 Lappangási idő:14 nappal korábban csírázó magok, (ismeretlen etiológia) fogyasztása Heveny (véres) hasmenés Akut veseelégtelenség. Microangiopathiás haemolytikus anaemia TCT-penia Diagnózis:székletből E. coli O104:H4 szerotípusú törzs izolálása A diagnózis alátámasztására az O104 antigénhez kapcsolódó wzx gén PCR módszerrel történő kimutatása szükséges referencia laboratóriumban. A németországi valamennyi izolátumban HUSEC041 clone-t izoláltak, virulencia tulajdonságuk keveredett a Shiga toxin termelő E coli-éval ( stx2, iha, tpf026,) és az enteroaggregatív E. coli-val (aggA, aggR, set1, aap).

Yersiniosis Y. enterocolitica-állatokban, sertésben is gyakori zoonozis, enterotoxint és cytotoxint termel. Pharyngitis (2-8%) Gasztroenteritisz, pseudoappendicitis. Reaktív arthritis, erythema nodosum, iridocyclitis. Y. pseudotuberculosis-ampicillinre is érzékeny.

Cholera V. cholerae Gram negatív pálca.01,0139 serotípus 1997-ben Mo-n behurcolt eset. Haiti 2010-ben, azóta eset, 8300 halálos. Dominikára, Venezuelára is terjedt, Floridában 1 eset. Enterotoxinja a vékonybélben hat, aktiválja az adenil – ciklázt, c AMP- secretoros hasmenés. Lappangás néhány óra-4-5 nap. Vizes hasmenés, dehidráció. Th: folyadék pótlás iv., orális rehidráció, Doxycyclin, fluoroquinolon. Prevenció:higiene, vakcina

Egyéb baktériumok E.coli enteropathogén E.coli ( EPEC)-1 éven alul. enterotoxint termelő E.coli (ETEC)-adenil cikláz és a guanil cikláz aktiválás.-fejlődő országokban gyakori-”utazók hasmenése” enteroinvazív E.coli (EIEC) dysenteria szindróma. enterohaemorrhagiás E. coli (EHEC E coli O:157,H7.) verotoxint termel, HUS. Antibiotikum kezelés kérdéses. Listeriosis a Listeria monocytogenes az összes házi-és vadon élő állatban előfordul. Aeromonasok-természetes és a szennyvizekben, tengerekben. Plesiomonas shigelloides gasztroenteritiszt, extraintesztinális kórképeket okoz.

Clostridium difficile Új, hypervirulens törzsek (A-enterotoxin+B-cytotoxin, cytolethális, distenziót okozó toxin CDT), kórházi járványok. Antibiotikum szedés nélkül is előfordul. Otthon szerzett, nosocomiális fertőzés Újszülöttekben tünetmentes ürítés. Állatok enterális fertőzése-a kórokozó rezervoirjai? Európában a NAP1/B1/027 hypervirulens klón okoz járványokat. Fluoroquinolon rezisztens. Darálthúsban, állati termékekben. Prevenció-kézmosás, folyamatos surveillance, antibiotikum használat kontrollja. Kezelés: antibiotikum elhagyása, orális metronidazol (rezisztens törzsek), orális vancomycin, orális fidaxomicin-macrocyclicus antibiotikum. A normális bélflóra megkímélésével a C. difficile-t elpusztítja. Rifaximin, Nitazoxanide, Probiotikumok, prebiotikum, Fecális baktérium kezelés, Monoclonalis AT Anion polymer ( tolevamer), Relapsus gyakori. A spórák ellenállóak.

A Cl. difficile fertőzés epidemiológiája Az 027 ribotípus előfordulása Észak Amerikában, Európában, Európában az 078 ribotípus által okozott fertőzések száma nő, állatokban, élelmiszerekben gyakoribb. Az otthon szerzett CDI fertőzéssel ez a ribotípus kapcsolatos. Az 078 mellett az 027 ribotípust is izolálták húspiacokon.

CDI kockázati tényezői AB használat, (szinte bármelyik), az 027 ribotípus fluoroquinolon használattal kapcsolatos. Idős életkor, Társbetegségek, Hospitalizáció és ennek időtartama, Kemoterapia, Csökkent védekező képesség, Expozíció, IBD.

A C. difficile fertőzés kezelésének nehézségei komplikációk kezelése metronidazol, vancomycin 1. CDI2. CDI a betegek 20%-ban alakul ki rekurrens fertőzés 1,2 a betegek 45%-ban ismételten visszatér a fertőzés 3 fecalis transzplantáció sebészet probiotikum 1. Kelly, LaMont. N Eng J Med 2008;359: McFarland et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: McFarland et al. Am J Gastroenterol 2002;97:

A súlyos CDI tünetei Hidegrázás, 38,5C⁰ feletti láz, Hemodinamikai instabilitás, szeptikus shock, Peritonitis, Ileus, Leukemoid reakció, <50%-al emelkedett szerum kreatinin, Emelkedett laktát szint, Hypoproteinaemia, anaemia Pseudomembranozus colitis, Vastagbél tágulat képalkotón Colon fal megvastagodás, zsírszöveti infiltráció, ascites-hasi UH

Kezelés Kiváltó AB elhagyása, Enyhe –középsúlyos 3x500 mg metronidazol 10 napig-3-5 napon belül nem reagáló betegben 4x125 mg vancomycin p. os. Súlyos eset-4x500 mg vancomycin p. os 10 napig, vagy 3x500 mg iv. metronidazol. Ileus, toxikus megacolon 3x500 mg metronidazol iv. 10 napig,+vancomycin 4x500 mg gyomorszondán és vancomycin beöntés formájában 2-4x500 mg 100 ml só oldatban Colectomia Motilitásgátló kontraindikált Relapszus kezelése,a korábbi eredményes kezelés ismétlése, Ismételt visszaesés 4x125mg 10 napig, vagy 3 naponta 125mg 3 héten át. SZÉKLET TRANSZPLANTÁCIÓ

CDI kezelése Probiotikumok szerepe kérdéses, Súlyos esetben immunglobulin, Rifaximin –rezisztencia! Fidaxomicin-macrocyclusos antibiotikum, a normális bélflórára nincs hatása 2x200 mg/nap Nitazoxanide refrakter és relapsus eseteiben Monoclonalis AT Actív vakcináció C. difficile toxoid vakcinával Széklet transzplantáció!!!!

Profilaxis Izoláció, Kéz higiene, Megfontolt AB alkalmazás

Vírusos gasztroenteritisek 1. Rotavírus Reoviridae-RNS-7 Csecsemők és fiatal gyermekek Emberről-emberre fekalis-orális, A vírus a székletben 5-7 napig ürül. A vékonybél enetrocytáit betegíti meg, a Felszívódás csökken, secreció fokozódik. 1-7 nap lappangás után hányás, profus vizes hasmenés, láz, görcsök. A vírus a székletben kimutatható. Jelentős hyponatremia. Vakcina !

Vírusos gastroenteritisek 2. Calicivírus-Caliciviridae-4 gen

Calici vírus jellegzetességei A virális gasztroenteritiszek 30-40%-a. Fekális-orális és légúti terjedés. Zárt közösségekben-nosocomiális járványok! Lappangás óra Hányás, vizes hasmenés, gyors lefolyás. Székletből Elisa módszerrel mutatják ki. Egyéb vírusok: adeno, Sapporo-vírus.

CMV colitis Herpesvírus. Intranuclearis zárványtestek, cytoplasmatikus zárványok. Immunkompetens egyénben az első infekció enyhe, krónikus látens fázis követi-a vírus a gazdaszervezetben perzisztál. Immundeficiencia –reaktiváció, vírus proliferáció, szisztémás tünetek-máj, tüdő, retina, bél. Immundeficiens egyénben elhúzódó vizes, vagy véres hasmenést okozhat.

Hajlamosító tényezők 70 év feletti életkor HIV és AIDS fertőzöttek Immunsuppresszív kezelésben részesülők Szervtranszplantáltak Hemodialyzáltak Daganatos betegségben szenvedők IBD Alkoholizmus Alultápláltság

Diagnózis Antigén detektálás-immunfluoreszcens technikával, Szövettenyésztés, Makroszkópos kép colonoscopia során, Szövettani vizsgálat-vírus antigén detektálás szövetből, óriás sejtes zárványok jelenléte. Terápia: Gancyclovir, famcyclovir immundeficiensben

Bakteriális toxinok okozta ételmérgezés Staphylococcus aureus-neurotoxin-profus hányás, hypotonia, dehidráció, rövid lappangás. Bacillus cereus- rizs Klinikai kép azonos. Th.tüneti Clostridium perfringens-enterotoxin-spontán gyógyulás

Amoebiasis

A malaria után a világon a második leggyakoribb halálhoz is vezető protozoon által okozott betegség. Morbiditás: millió/év, mortalitás ezer/év. A populáció 10%-a cysta ürítő, Mo-n 3-4%. Egyiptomban colitis, Dél Afrikában májtályog. Ent hist. izoenzimekben különbözik az apathogen E. dispartól. Lytikus elváltozás a szövetekben-palackszerű fekéllyel. Cisztein proteáz, kollagenáz enzim. Tünetegyüttesek: 1. Asymptomás ürítő. Amennyiben pathogén amoeba, epidemiológiai jelentőségű. 2. Akut amoebás dysenteria. 3. Krónikus amoebiasis. Amoeboma bélben, bőrben, urogenitális rendszerben. 4.Extraintesztinális formák-májtályog, pulmonáris amoebiasis, agytályog. Székletből antigén detektálás, szérumból antitest kimutatás. Terápia:doxycyclin+ metronidazol. szöveti alakok: delagil,(máj) paromomycyin, metronidazol, tinidazol. intraluminárisan hat: diloxanide furoate, (Furamide) iodoquinol (Yodoxin), paromomycin (Humatin).

Giardiasis

Giardia lamblia->10 cysta okozhat fertőzést. A gyomorban excystálódik, → 2 trophozoita, ami a duodenum, jejunum nyálkahártyáján tapad. Patogenitás: 1. citopathogén anyagok-boholyatrophia, 2. mechanikus hatás Metronidazol, tinidazol, paramomycin, albendazol. Terápia rezisztens esetek –reinfekció, rezisztencia, immundeficiencia, epehólyagban, pancreas vezetékben sequestráció.

Cryptosporidiosis Cryptosporidium spp.-állatokban pathogen Emberben C. parvum – elhúzódó vizes hasmenés. Direkt citotoxikus hatás ( vékonybélben boholyatrófia) immunmediált hatás következménye a hasmenés. Az oosyta ürítése a tünetek után 2-3- hétig elhúzódhat. Állatokról, emberről-emberre, (homosexuálisokban), nosocomiális járvány is ismert. Immundeficienciában napi 10 l széklet, a testsúly 10%-nak elvesztése! Malabsorpció, cholangitis sclerotizans, kő nélküli cholecystitis. Diagnózis:antigén detektálás székletből, szövetekből. Th: Nitazoxanid-pyruvat-ferredoxin oxidoreduktáz enzim. Jelenleg azithromycin, paromomycin.

Cyclosporiasis Cyclosporiasis-C. cayetanensis Oocystákat tartalmazó széklettel szennyezett élelmiszerrel, vagy vízzel-vizes hasmenés, gyakran székrekedéssel váltakozva. A vékonybél felső szakasza beteg hét, immundeficiensekben hosszabb lefolyás. Th: Sumetrolim. HIV fertőzésben a gyógyulást követően heti 3x profilaxis javasolt.

Utazók hasmenése Megközelítőleg 20 millió embert érint évente. Gyakori kórokozók: E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobakter jejuni, Ent. hist, Giardia lamblia. Gyakran IBD kiváltója. Prevenció! Probiotikumok? Terápia: rifaximin fluoroquinolon motilitás gátlók láz nélküli esetekben.