Mit tehetnénk többet az eredményesebb nephrologiai gondozásért? Mit tehetnénk többet az eredményesebb nephrologiai gondozásért? Dr. Kóbor Krisztina főorvos, orvosigazgató-helyettes FMC Nephrológiai Központ, Miskolc

Mit tehetnénk többet az eredményesebb vesebeteg gondozásért? XX. Debreceni Nefrológiai Napok június 1-4. Dr. Kóbor Krisztina, Dr. Széll Julianna, Dr. Klenk Nóra, Dr. Szendrey László, dr. Mizsik Tünde, Dr. Béres Kornélia, dr. Ladányi Erzsébet FMC Miskolci Nefrológiai Központ

Eredményes gyógyítás, gondozás - akut vesebetegségek gyors diagnózisa, gyógyítása, remisszió elérése - krónikus vesebetegek gondozása, előkészítése vesepótló kezelésre, urémia kialakulásának megelőzése  Korábbi eredményeink  Mit tettünk 10 év alatt?  Jelenlegi eredményeink  Jelentősége – nagy betegszámú vizsgálatok alapján  Az eredmények háttere  Teendők, megoldási javaslatok

Korábbi adataink Kóbor K., Ladányi E.: Az optimális időben elkezdett vesebeteg gondozás jelentősége; Gyermekgyógyászati Szemle Gondozott betegeink2563 fő Dialízis programba került KVE betegek 45 Gondozott (> 6 hó) 32 (23 HD + 9 PD) Gondozás nélkül (< 6 hó) 13  29 % (12 HD+1 PD) Transzplantáció gondozásból 0

- rendszeres háziorvosi továbbképzések: - kiknél szükséges a nefrológiai gondozás - milyen leletekre van szüksége a nefrológusnak (GFR nem elég!) - nefrológiai társaság ajánlása beutalásról, gondozásról - közvetlen nefrológiai gondozást nem igénylő esetben : progressziót okozó rizikófaktorok (RR, vc) célértéken tartása - előadások belgyógyászati kongresszusokon - betegfórumok szervezése (életmód, diéta, modalitás, transzplantáció) - nefrológus, hypertonológus, diabetológus orvos; nefrológiai, diabetológiai szakasszisztens képzés A nefrológiai gondozás fejlesztése - oktatás

A nefrológiai gondozás fejlesztése - erőforrás bevonás -szakrendelés gyakoriságának, időtartamának emelése -rendszeres szakrendelések egységben a dialízis központokkal: Ózd, S.újhely, Szikszó -adminisztráció növekedése - ambuláns lap mellett laborok, diagnózisok,beavatkozások rögzítése - betegforgalmi adatok, EPO kezelés leadása - elektronikus előjegyzés -asszisztensi munka növekedése - laboratóriumi mintavétel - predialízis EPO és vaskezelés - ABPM, diabetológiai szakasszisztencia - extra munkaerő alkalmazás - betegfogadásra, telefonos előjegyzésre - főállású diétás nővér

A nefrológiai gondozás adatai jelenleg - FMC Miskolc -hetente 5 nap, 2 rendelőben, 8 órában működik a szakrendelő -2 nefrológus, 2 asszisztens, 2 adminisztrátor rendel 1 részállású „betegfogadó, előjegyző” segít -napi betegtől laboratóriumi mintavétel, eset szakrendelése rendszeres gondozott Miskolcon, 3 helyen még további kb gondozott a megyében -Napi 6-8, havi kb. 200 új beteg – kb. 20% az indokolt beutalás !!! -alacsony finanszírozás miatt évente többmilliós veszteség

HD – gondozott, fisztula HD – gondozott, fisztula nincs HD – gondozás nélkül ,8% ,5% ,3% % 31 – 42% PD - gondozott ,9%8 -10,5% ,5%14 – 13,8%18 – 19,7% TX – preemptív 0 (3)0 (2)0 (3)2 (5)1(7) Újonnan dialízis programba vett KVE betegek Gondozott: első megjelenéstől > 6 hó a dialízisig; gondozás nélkül: < 6 hó CVC: 49% CVC: 73,6 % CVC: 56% CVC: 61 % CVC: 75%

Jelentősége - irodalmi adatok I , USA, CRRT programba került felnőtt - halálozást bef. független faktor: életkor (> 65 év % ) CVC-n indított HD (77.7%! – 4,5x!) késői predialízis gondozás (0-5hó: 54.4%) R.N.Foley at all: Early mortality in patients starting dialysis appears to go unregistered Kidney Int (2014) 86,

Irodalmi adatok II , Toronto-Kanada, CRRT programba vett beteg - korai (>6 hó ), késői (<6 hó) gondozásba vétel -„ cumulativ care”: alacsony: < 5 vizit/36 hó) közepes: 6-10 vizit magas: >10 vizit (vizit kb. 3 havonta) -„critical period care”: consistent: > 3 v./utolsó 6 hó (vizit 1-2 havonta) inconsistent : < 3 vizit R.Singhal at all: Inadequate predialysis care and mortalitity after initiation of renal replacement therapy, Kidney Int (2014) 86,

Az „eredmények” háttere – orvosaink szerint Öregedő beteganyag, diabeteszes, obez betegek számának növekedése Szakrendelés túlterheltsége: - indokolatlan, átgondolatlan beutalások, hiányos leletek - kényszerű gondozás - progresszív faktorok követésére „Igazi” predialízis gondozás elégtelensége – időhiány! - RR, gyógyszeres th., anemia kezelése, ketodiéta, Ca-P anyagcsere, modalitásválasztás, access kialakítás - pszichés vezetés, hozzátartozók felvilágosítása, TX kivizsgálás - késői beutalás Compliance problémák: - dohányzás, alkoholizmus, elhízás - PD-katéter, fisztula, dialízis elutasítása – indítás kanülön, szövődményekkel

Az eredmények háttere – betegeink szerint Gondozásra járás nehézségei - sorszámrendszer, hosszú várakozási idő, kiszámíthatatlan betegszállítás - gondozás több helyen (nefrológia, kardiológia, diabetológia, neurológia) - „több idő kellene egy betegre” Betegségtudat hiánya, félelem a dialízistől - tünetek lassú kialakulása, hozzászokás – relatív panaszmentesség - félelem a kezeléstől, kötöttségtől, fájdalomtól - munkahely elvesztésétől - félretájékoztatás – „e-páciens”, alternatív gyógymód, kolléga – pl. PD ne! - „strucc-politika”

Megoldási javaslatok – indokolatlan vs. késői beutalás elkerülése Laboratóriumi vizsgálatkérések szabályozása: - CN, kreatinin vizsgálat csak vizelet vizsgálatával együtt legyen kérhető - eGFR mellett albumin/creatinin (ACR,TPCR) meghatározása, üledék ! Gyógyszerfelírási rendszer szabályozása: - antihypertenzívum, antidiabetikum felírásához min. évente 1x kötelező vesefunkció, ion és vizelet vizsgálat Beutalási rendszer szabályozása: - szakmai ajánlások betartatása - konzultációkérés, előjegyzés -ben, orvos által, szükséges paraméterek megadása (panasz, státusz, anamn., labor, UH, therápia) - pl. 5 évente kötelező nefrológiai továbbképzés, vagy gyakorlat háziorvosok számára – regionális szervezés! Multidiszciplináris gondozás: nefrológus, kardiológus, diabetológus egy helyen

Megoldási javaslatok – költséghatékonyság Egészségügyi kontrolling: - betegkártya– egészségügyi szolgáltatások eredményeinek tárolása, indokolatlanok kiszűrése, gyorsabb tájékozódás Beteg compliance javítása – támogatás, szankció: - média, internet - prevenciós vizsgálatokon való részvétel, költséghatékony kezelés választásának támogatása - pl. járulékkedvezmény - szenvedélybetegségek (dohányzás, alkoholizmus, túltápláltság) okozta rizikó társadalombiztosítási járulékba való beépítése - költséghatékony kezelés elutasítása esetén a többletköltség átterhelése (pl. HD kezelés indítása korábbi elutasítás miatt CVC-n + kórházi kezelés, infekció, többletmunka stb.)

Hátráltató tényezők Nem csak a ráfordítás kevés! - orvoshiány - országon belül egyenlőtlen elosztás, nagy kártyaszámú háziorvosi praxisok - régiónkban kritikus! - más szakrendelés javasolja a nefrológiai vizsgálatot indokolatlanul - elterjedt betegvélemény: „az a jó háziorvos, aki küldi a beteget” - betegjogok hangsúlyozása, betegfelelősség igazából nincs KVE - kisebb, társadalmilag kevésbé jelentős betegpopuláció – jelentős költségvonzat, fejlett gazdasági kontrolling

Mit tehetünk többet? Nefrológia szakma:  KVE esetében predialízis gondozás hangsúlyozása  vizitek minőségének javítása, rendszeresség elérése – utolsó 6 hónap! Alapellátás, társszakmák:  nefrológiai társaság ajánlásainak ismerete, terhelés csökkentése  progressziót okozó tényezők kezelése, ellenőrzése Egészségügy:  betegkártya bevezetése  beteg compliance javítása

Köszönöm a figyelmet! Köszönetnyilvánítás: Sándorné Tóth Adrienn Domonkos Erika Gerencsérné Bozó Krisztina Adminisztrátorok Fresenius Medical Care