Asthma bronchiale

Asztma és COPD mortalitás Mathers, PLos Med 2006

A diagnosztizált asztma (A) és az asztmás tünetek (B) prevalenciájának változása 1965 és 2005 között gyermekek és fiatal felnőttek körében

Asztma morbiditás Magyarországon 2015, OKTPI

Definíció Krónikus légúti gyulladás, melyet bronchiális hiperreaktivitás, és annak következményeként visszatérő tünetek – sípolás, légszomj, mellkasi feszülés, köhögés – jellemeznek, főleg éjszaka és a kora reggeli órákban. A tünetek gyakran reverzibilis (spontán vagy gyógyszer hatására) légúti obstrukcióval társulnak.

A felnőtt korban kezdődő asztma fenotipusai Wenczel SE Lancet 2006: 368: nem-allergiás eozinofil, kortikoszteroid-érzékeny aszpirin érzékeny súlyos allergiás foglalkozási GINA 5. terápiás lépcső súlyos

Gyulladásos sejtek mastocyta eosinophil Th2 basophil neutrophil vérlemezke Strukturális sejtek Epithel Simaizom Endothel Fibroblast Ideg Mediátorok Histamin Leukotrienek Prostanoidok PAF Kininek Adenosin Endothelinek NO Cytokinek Chemokinek Növekedési faktorok Hatások Hörgőgörcs Exsudatio Nyákszekréció Légúti hiperreaktivitás Szerkezeti átépülés

Eosinophil Mast cell Allergen Th2 cell MODERN VIEW OF ASTHMA Vasodilatation New vessels Plasma leak Oedema Neutrophil Mucus hypersecretion hyperplasia Mucus plug Macrophage Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia Cholinergic reflex Epithelial shedding Subepithelial fibrosis Sensory nerve activation Nerve activation

Asztma gyulladás és immunológia

Asztma fenotípusok Wenzel, Nature Med 2012

Házipor atka (Dermatophagoides pteronyssimus)

Johnston & Sears, Thorax 2006 Asztma és COPD sürgősségi ellátások évi ingadozása: „The September epidemic” (Ontario, Canada, )

Rohamoldó használat, tünetek növekszik Asztma kontroll csökken Idő Exacerbáció Allergének, virus infekció Hideg idő, terhelés Asztma – változékony kórlefolyás

Asztma tünetei Köhögés – improduktív, dyscrinia Sípoló nehézlégzés Mellkasi feszülés Nehézlégzés ismétlődő epizódjai (rohamok) - nyugalomban - éjszaka

Dyscrinia

Diagnosztika 1. Légúti obstrukció okozta dyspnoes epizódok Obstrukció reverzibilitása Egyéb kórképek kizárhatósága (COPD, kard.decomp) Allergiás manifesztációk (atopia – rhinitis, eczema)

Diagnosztika 2. Fizikális vizsgálat –Fulladásos roham alatt: megnyúlt kilégzés, sípolás- búgás (kivétel: „néma tüdő!) –Rohamok között: puha, sejtes alaplégzés Légzésfunkció –Fulladásos roham alatt: obstruktív ventilációs zavar –Rohamok között: norm értékek Mellkas rtg (egyéb betegség kizárása) Vérkép –eosinofil szám, –IgE: spec, össz Allergia test (prick)

Asthma dg: légzésfunkció Alap (FEV1) Norm Provokációs teszt Obstrukció Farmakodinámiás teszt *bronchodilat. inh.:  obstrukció mérséklődik: FEV1:  (15-20 %) Spec. prov. Pl:fogl. asztma: molnár-liszt; Méh-, darászcsípés- deszenzibilizálás Aspec. prov. *kémiai: metacholin, histamin *ergometria Obstrukció:reverzibilis FEV1:  (15-20 %) Bronchialis hyperreaktivitás Asthma

Metacholin provokációs teszt bronchialis hyperreaktivitás

Pharmakodynamiás teszt reverzibilis obstructio

Asztma differenciál diagnosztikája COPD Nagylégúti obstrukció –Idegentest –Tumor Embolia pulm Eosinophil pneumonia Chr. köhögés –Bronchitis simplex –Sinusitis –Tracheitis –Dyskinesis Szívelégtelenség Gastrooesophagealis reflux (GOR) Chr. köhögés –Gyógyszer indukálta (ACE inhibitor,  - blokkoló) Légzőszervi eredetűNem légzőszervi eredetű

Asztma diff. dg-t segítő vizsgálatok Mrtg Oesophagus pH mérés Bronchoscopia Echocardiographia Pulm. scintigraphia, mellkas CT angiographia

Asztma diff. dg.1./A COPD Farmakodinámia: praepost FVC: 2,00 (47%)- 1,89 (44%) FEV 1 : 0,93 (28%)- 0,88 (26%) FRC:5,29 (150%)- 5,09 (144%) RV: 4,65 (201%)- 4,57 (198%) Raw: 6,01-6,19 (<2,24) Irreverzibilis obstruktív ventilációs zavar 61 éves férfi

Vérgáz pH: 7,42 pO 2 : 66,6 Hgmm pCO 2 :37,2 Hgmm Sat: 93% Légz.functio FVC: 3,05 86% FEV 1 :1,03 37% VC:3,56 96% FRC:5,93 171% RV: 4,27 173% RV/TLC%: 55% DLCO: 1,6 20% Asztma diff. dg.1./B COPD/ Emphysema 68 éves ffibeteg

Asztma diff.dg 2. Nagylégúti tumor

Asztma diff.dg 3.Card. decomp.

Az asztma klinikai súlyosságának felmérése Klinikai tünetek gyakorisága és súlyossága Fizikai terhelhetőség mértéke Légzésfunkció - elengedhetetlen –bronchiális hyperreaktivitás mértéke –rendszeres kontroll (PEF monitorozás) Hospitalizáció gyakorisága Intenzív osztályos kezelés az anamnézisben Stabil állapot fenntartásához szükséges gyógyszerek

Asztma súlyossági lépcső Súlyossági lépcsőkTünetek Nappali Éjszakai Fizikai terhelhetőség Légzésfunkció (FEV 1 vagy PEF) IV. Krónikus súlyos Folyamatos, naponta többször folyamatos gyakori Folyamatosan korlátozott FEV 1  60% PEF variabilitás  30% III. Krónikus kp. súlyos Minden nap napi tünetek  agonista  1 hét minden nap Panaszok idején fizikai terhelhetőség  FEV 1  % PEF variabilitás  30% II. Krónikus enyhe Hetente többször, de nem minden nap  1/hét, de  1/nap  2/hó Nagyobb fizikai terhelés köhögést és bronchospazmust provokál FEV 1  80% PEF variabilitás  30% I. Epizódikus Havonta többször, de nem minden héten  1 hét, a rohamok között  2/hó tünetmentesség PEF normál Hosszabb futás köhögést és bronchospazmust provokál FEV 1  80% PEF variabilitás  20%

Bjermer, JACI 2007 Az asztma kezelésének fejlődése

Asztma kezelése I. Nem gyógyszeres kezelés Kiváltó tényezők kiküszöbölése allergének dohányzás foglalkozási ártalom rohamot provokáló gyógyszerek –non-szteroid gyulladásgátlók –  -blokkolók infekciók

Az asztma kezelése II. Gyógyszeres kezelés –A. Preventív szerek (gyulladáscsökkentők) 1. ICS, inhalációs kortikoszteroidok (BDP, budesonid, fluticason, ciclesonid) 2. anti-leukotrienek (montelukast, zafirlukast) 3. LABA, hosszú hatású  -2-agonisták (salmeterol, formoterol),csak ICS-sel kombinálva! 4. Teofillin –B. Tüneti szerek (rohamoldók) 1.  -2-agonisták –rövid hatású (salbutamol, terbutalin, fenoterol) 2. theophyllinek (gyulladáscsökkentő is) 3. anticholinerg hörgtágítók (ipratropium bromid)

1 lépcső2 lépcső3 lépcső4 lépcső 5 lépcső A kontroll elérésének lehetőségei Kontrolláló Szükség szerint gyors hatású β2-agonista Egy választás Egy vagy több hozzáadása Egy vagy mindkettő hozzáadása Alacsony dózisú ICS + LABA Közepes v. magas dózisú ICS + LABA Leukotrién antagonista Közepes v. magas dózisú ICS Leukotrién antagonista Alacsony dózisú ICS + Leukotrién antagonista Retard theophyllin Alacsony dózisú ICS + retard theophyllin Anti-IgE kezelés Per os steroid (kis dózis) (naponta, tartósan) GINA 2006

Asztma akut kezelése Asztma exacerbáció súlyosságának megítélése Asztma exacerbáció otthoni kezelése Akut asztma kórházi kezelése Bármely súlyosságú krónikus asztmánál enyhe, közepes vagy súlyos asztma exacerbáció alakulhat ki

Asztma exacerbáció kezelése AJÁNLOTT KEZELÉS  -2-agonista DPI, MDI: 2-4 puff (  g salbutamol ) 20 percenként, max. 3 x ismételhető Roham oldódik Lényeges javulás nincs Enyhe exacerbáció Súlyos exacerbáció Részleges javulás Mérsékelten súlyos exacerbáció

Asztma exacerbáció kezelése Enyhe exacerbáció Roham oldódik További teendő:  g rövid hat  -2-agonista 4-6 h-ként, h; inh. szteroid D:2x  7-14 napig Mérs. súlyos exacerb. Részleges javulás További teendő: iv. vagy per os 40 mg methylprednisolon, utána 1 mg/tskg per os napi 3-4 részben napig Súlyos exacerbáció Javulás nincs További teendő: O 2, iv mg methylprednisolon, iv. xantin, +inh  g salbutamol/terbutalin Intézetbe szállítás