Kihívások a Hypertonia Kezelésében Dr. Tislér András SE 1.sz. Belgyógyászati Klinika 2015 Október

A hypertonia ellátása javult az elmúlt évtizedben

Egyes rizikófaktorok jelentőségének alakulása között

Rizikófaktorok jelentőségének sorrendje a globális megbetegedések kialakulásában

Néhány újdonság a 2013 európai és 2015 magyar hipertónia ajánlásban Az otthoni vérnyomás monitorozás jelentősége Éjszakai, fehér-köpeny és maszkírozott hipertónia jelentősége A vérnyomás, rizikófaktorok, szervkárosodások, klinikai megbetegedések integrálása a kardiovaszkuláris rizikó megítélésénél Nem gyógyszeres terápia jelentősége Egységes szisztolés célvérnyomás a kezelés során (<140 Hgmm) Terápia rezisztens hipertónia kezelése

Célvérnyomás az új ajánlásokban ÁltalábanDiabetesIdősKrónikus vesebetegség NICE 2011 <140/90≥80 év <150/90 KDIGO 2012 <140/90 Albuminuria (> 30mg/nap) <130/80 ADA 2013 <140/80 CHEP 2013 <140/90<130/80≥80 év <150/90 <140/90 ESH/ESC 2013 <140/90<140/85<150/90<140/90 Proteinuria <130 JNC <140/90 ≥60 év <150/90 <140/90

Kihívások a hipertónia kezelésében Diagnosztika: diagnosztikus algoritmus –Rendelőn kívüli mérések korai használata Másodlagos hipertónia felismerése és kezelése –Primer aldosteronismus és artéria renalis atherosclerotikus stenosisa A betegek együttműködésének növelése A sófogyasztás csökkentése és diuretikumok alkalmazása Renális denerváció helyzete Új terápiás lehetőségek

Primer hyperaldosteronismus Gyakoriság –5-10% közepes súlyos HTNs betegek között gyakoribb: rezisztens HTN (17-23%) spontán vagy diuretikum indukált hypokalaemia csak 9-37%-ban Jelentőség: a kardiovaszkuláris szövődmények súlyosabbak mint hasonló szintű primer HTN-ban Szűrés –Aldoszteron/renin hányados magas+magas aldoszteron szint (előtte gyógyszerelhagyás) Megerősítés (i.e. az aldoszterion elválasztás autonóm) – szupressziós teszt (az aldoszteron szint magas marad) –i.v. vagy p.o. sóterhelés –Fludrocortizon vagy captopril teszt

Primer hyperaldosteronismus Altípus meghatározás (uni/bilaterális/ familiáris) –CT –Bilaterális mellékvese véna katéterezés (aldo, cortisol) lateralizálás –18 oxo és hydroxicortizol Kezelés –Laparoscopos operáció –Aldoszteron receptor antagonista (spironolacton, eprelenon)

Arteria renalis stenosis: etiológia -atheroscleroticus: -65% -idősebb életkorban, mpx érbetegség részeként -proximalis típus és progresszív lefolyás -fibromuscularis: -35% -50 év alatt, női nem túlsúlya -distalis típus - intimalis, medialis és paraarterialis típus -egyéb, ritka okok: aneurysma dissectio, ptosis, külső kompresszió, Takayasu arteritis, embolia

Renovaszkuláris hipertónia: diagnózis Klinikai gyanút alátámasztó eltérések Képalkotó vizsgálatok / funkcionális vizsgálatok

CORAL: eredmények N=535, 69 év, 150 Hgmm, 58ml/min/1,73m 2, 73%-os stenosis Median 43 hónap követés Elsődleges végpont: kardiovaszkuláris / renális események: angioplasztika: 35.1% gyógyszeres kezelés: 35.8% NEJM 2014;370:13 Nincs különbség a komponensekben és az alcsoportokban sem -2,3Hgmm vérnyomáskülönbség (p=0,03)

A RAS endovascularis kezelésének hatása a vérnyomásra 7 RCT, n=2155, Nephrol Dial Transplant 2015;30:541

A RAS endovascularis kezelésének hatása az alkalmazott antihypertensivumok számára

Kihívások a hipertónia kezelésében Diagnosztika: diagnosztikus algoritmus –Rendelőn kívüli mérések korai használata Másodlagos hipertonia felismerése és kezelése –Primer aldosteronismus és artéria renalis atherosclerotikus stenosisa A betegek együttműködésének növelése A sófogyasztás csökkentése és diuretikumok alkalmazása Renális denerváció helyzete Új terápiás lehetőségek

BNP és ANP szintek terápia rezisztens hipertóniában szenvedő és kontroll betegek között Arch Intern Med 2008;168:1159

A sószegény diéta hatása a 24-órás ambuláns vérnyomásra 50 v.s. 250 mmol Na/nap, Hypertension 2009;54:475120:1598

Thiazid-típusú vs. thiazid-szerű diuretikumok Thiazid típusú: –hidroklorothiazid, klopamid –bendroflumethiazid Thiazid-szerű –klórtalidon, indapamid, metolazon Thiazid-szerű –Hosszabb eliminációs idő T 1/2 9 vs vs óra –Jobb vérnyomásbeállítás –Egyéb hatások: karboanhidráz gátlás – vazodilatáció anyagcsere-semlegesek Jobb kardiovaszkuláris kimenetel?

N=24, vs. 12,5-25mg, 8 hét keresztezett

Kardiovaszkuláris esemény: 12 % rizikócsökkenés v.s. HCTZ Szívelégtelenség: 21% rizikócsökkenés v.s. HCTZ

N=167 RHT, 12 hét, J Hypertens 2012;30:1656

Kihívások a hipertónia kezelésében Diagnosztika: diagnosztikus algoritmus –Rendelőn kívüli mérések korai használata Másodlagos hipertónia felismerése és kezelése –Primer aldosteronismus és artéria renalis atherosclerotikus stenosisa A betegek együttműködésének növelése A sófogyasztás csökkentése és diuretikumok alkalmazása Renális denerváció helyzete Új terápiás lehetőségek

Új eszközös beavatkozások Carotis sinus elektromos stimuláció a. renalis szimpatikus denerváció

SYMPLICITY HTN-3: eredmények N=535, 57 év, 34kg/m 2 Elsődleges és másodlagos végpont: NEJM 2014;370:1393

N=106, renális szimpatikus ideg denerváció v.s. gyógyszeres kezelés intenzifikálás Hypertension 2015;65:407

Nappali ambuláns szisztolés vérnyomás csökkenés: -15,8 v.s. -9,9 Hgmm p=0,033

Kihívások a hipertónia kezelésében Diagnosztika: diagnosztikus algoritmus –Rendelőn kívüli mérések korai használata Másodlagos hipertonia felismerése és kezelése –Primer aldosteronismus és artéria renalis atherosclerotikus stenosisa A betegek együttműködésének növelése A sófogyasztás csökkentése és diuretikumok alkalmazása Renális denerváció helyzete Új terápiás lehetőségek

Fejlesztés alatt álló gyógyszerek Endothelin receptor antagonista –Darusentan, atrasentan Kombinált ARB + neutrális endopeptidáz inhibitor Kombinált neprilysin-endothelin konvertáló enzim inhibitor –daglutril Aldoszteron szintézis inhibitor Nitrogén oxid donor Renin-prorenin inhibitor Lancet 2012;380:591

Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer

Neutrális endopeptidáz (neprilyzin) (NEP) inhibitor NEP a bradykinin és más vasodilatator (pl ANP, BNP, CNP) peptideket bontja ACE inhibitorral együtt (omapatrilat) hatékony hipertóniában és szívelégtelenségben, de mellékhatás angiooedema Új szerek: kombinált ARB és NEP (neprilyzin) inhibitor: LCZ696

Az LCZ696 (kettős ARB és neprilysin inhibitor) hatásai a renin-angiotenzin rendszerre illetve a nátriuretikus peptidekre

Kihívások a hipertónia kezelésében Diagnosztika: diagnosztikus algoritmus –Rendelőn kívüli mérések korai használata Másodlagos hipertonia felismerése és kezelése –Primer aldosteronismus és artéria renalis atherosclerotikus stenosisa A betegek együttműködésének növelése A sófogyasztás csökkentése és diuretikumok alkalmazása Renális denerváció helyzete Új terápiás lehetőségek