Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A kalcimimetikum szerepe a hemodializáltak sHPT kezelésében a hemodializáltak sHPT kezelésében Dr. Csiky Botond egyetemi docens / orvos-igazgató FMC Dialízis.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A kalcimimetikum szerepe a hemodializáltak sHPT kezelésében a hemodializáltak sHPT kezelésében Dr. Csiky Botond egyetemi docens / orvos-igazgató FMC Dialízis."— Előadás másolata:

1 A kalcimimetikum szerepe a hemodializáltak sHPT kezelésében a hemodializáltak sHPT kezelésében Dr. Csiky Botond egyetemi docens / orvos-igazgató FMC Dialízis Centrum, Pécs Pécsi Tudományegyetem ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum

2 A kalcimimetikum szerepe a hemodializáltak sHPT kezelésében Dr. Csiky Botond FMC Dialízis Centrum, Pécs PTE II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum, Pécs Az előadás az Amgen megbízásából készült.

3 A secunder HPT cardiovascularis hatásai Calcificatio és bal kamra hypertrophiaCalcificatio és bal kamra hypertrophia Halálozás Vázlat A secunder hyperparathyreoidismus (sHPT) áttekintése A secunder HPT hatása a csont és ásványianyag háztartásra Laboratóriumi eltérések Laboratóriumi eltérések Csonttörés Csonttörés Parathyreoidectomia Parathyreoidectomia A secunder HPT következménye: EVOLVE

4

5 A secunder HPT a Krónikus Veseelégtelenség- Csont- és Ásványanyag Zavar (CKD-MBD) része Abnormális csont morfológia - Turnover - Mineralizáció - Tömeg - Hosszanti növekedés - Erő Vascularis calcificatio Szöveti calcificatio Érfali merevség (stiffness) Emelkedett - PTH - Foszfor - FGF-23 -Alkalikus foszfatáz Csökkent - 1,25(OH) 2 D 3 - Kalcium Secunder HPT Csont betegség Calcificatio Laboratóriumi eltérések Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76 (Suppl 113):S1–S130. FGF-23 = fibroblast growth factor-23.

6

7 A secunder HPT és a CKD-MBD hatása a csont és ásványianyag háztartásra Csont és ásványianyag Laboratóriumi eltérések Csonttörés Parathyreoidectomia

8 > 8079–7069–6059–5049–4039–3029–20< 20 eGFR (mL/min/1,73 m 2 ) Betegek (%) (n = 61)(n = 117)(n = 230)(n = 396)(n = 355)(n = 358)(n = 204)(n = 93) PTH veseelégtelenségben Kálcium< 8,4 mg/dL Foszfor> 4,6 mg/dL iPTH > 65 pg/mL 1814 krónikus veseelégtelen beteg keresztmetszeti vizsgálata eGFR = becsült glomeruláris filtrációs ráta. Átvéve: Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38., Figure 4.

9 PTH szint és dializált betegek mortalitása Halálozás relatív kockázata (n = 34543) 0,00,0 0,60,6 0,80,8 1,01,0 1,21,2 1,41,4 1,61,6 1,81,8 < –300300–600> 600 Referencia csoport * N ~ (95% CI) 1. Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15: , Figure Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771–780.,Figure 4. Nem illesztett Case-mix Case-mix & MICS Össz-halálozás kockázata (HR) Szérum Intact PTH 2 (pg/mL) 400– – – ≥ 700< – – – ,02,0 1,51,5 1 0,90,9 N = Cox time-dependent model. MICS = malnutritio-inflammatio-cachexia szindróma. Plazma PTH 1 (pg/mL)

10 Halálozási kockázat és a laboratóriumi célértékek elérése N = iPTH és Ca Ca és PPiPTHCaEgyik sem MindiPTH és P Egy cél sem Három cél Két cél Egy cél A csoportok a célok kiinduláskori értékei alapján lettek meghatározva Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3: *A célok a 2003-as KDOQI™ irányelveken alapultak: PTH pg/mL, Ca a normál tartományon belül (gyakorlatilag az alsó határ mg/dL), foszfor mg/dL, és Ca x P < 55 mg 2 /dL 2. KDOQI™ a National Kidney Foundation, Inc. Védjegye. Halálozás relatív kockázata (95% CI) (Referencia)

11 Cinacalcet a dializált vesebetegek secunder HPT-ának kezelésében  Laboratóriumi értékek

12 Laboratóriumi paraméterek változása cinacalcet kezelés során (fázis III.-as vizsgálatok) Median iPTH (pg/mL) Kezelési céltartomány: 150–300 pg/mL Hetek száma Mimpara®Kontroll n=471 n=663 n=366 n=473 B n=363 n=466 Week n=471 n=662 n=363 n=466 B Median Ca x P (mg 2 /dL 2 ) iPTH Hetek száma n=471 n=663 n=368 n=471 B Median szérum kálcium (mg/dL) Szérum kálcium Week n= 471 n= 663 B Median szérum foszfor (mg/dL) Szérum foszforCa x P Mimpara®Kontroll Mimpara®KontrollMimpara®Kontroll n=410 n=547 n=408 n=545 n=412 n=555 n=409 n=547 Kezelési céltartomány: 3.5–5.5 mg/dLKezelési Céltartomány: <55 mg 2 /dL 2 Kezelési céltartomány: 8.4–9.5 mg/dL Átvéve:Moe S et al. Kidney Int 2005;67: , Figure 2.

13 A secunder HPT és a CKD-MBD hatása a csont és ásványianyag háztartásra Csont és ásványianyag Laboratóriumi eltérések Csonttörés Parathyreoidectomia

14 A csont és ásványianyag háztartás rendellenességei fokozzák a csonttörés kockázatát  Renalis osteodystrophia (ROD) a veseelégtelenség 3-5 stádiumában manifesztálódik  ROD a csont strukturális egységének elvesztésével, fokozott törékenységgel és törésekkel társul  Csonttörések gyakorisága dializált betegekben 10% - 47%; >50 év esetén 50%  A csípőtáji törés gyakorisága 4,4x magasabb, mint az átlagnépességben Alem AM, et al. Kidney Int. 2000;58:396–399. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76 (Suppl 113):S1–S130.

15 Csípőtáji törés előfordulása haemodializáltak között és az átlagnépességben Átvéve: Jadoul M. Kidney Int. 2006;70: , Figure 1. A DOPPS ( ) és a US Department of Health and Human Services (2000) adatai alapján a csípőtáji törés gyakorisága az Egyesült Államokban Korcsoportok Átlagnépesség DOPPS Csípőtáji törés éves előfordulása, per beteg Nők Férfiak

16 Csonttörések kockázata a PTH szint függvényében Átvéve: Iimori S, et al. Nephrol Dial Transplant. 2012;27: Figure 1/A Törésmentesség valószínűsége (%) Megfigyelési idő (hónap) PTH 150 to 300 pg/mLPTH < 150 pg/mL (P < 0.01)PTH > 300 pg/mL (P < 0.001) hemodializált beteg

17 Dializált betegek túlélési esélye csípőtáji törést követően Átvéve: Mittalhenkle A, et al. Am J Kidney Dis. 2004;44: , Figure 1/A N = 7636 dializált beteg töréssel N = dializált beteg törés nélkül Törés nélkül Töréssel Túlélés

18 Cinacalcet a dializált vesebetegek secunder HPT-ának kezelésében  Cinacalcet hatása a csonttörésekre

19 Cinacalcet hatás a csonttörés kockázatára Átvéve:Cunningham J, et al. Kidney Int. 2005;68: , Figure 1/C Hét Eseménymentesség valószínűsége ,75 0,95 1,00 n = 487 Placebo n = 697 Cinacalcet Placebo Cinacalcet 0,90 0,85 0, P = 0,04 4 hasonlóan tervezett randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollált klinikai vizsgálat Minden beteg standard kezelésben részesült foszfát kötők és D-vitamin vonatkozásában ha szükség volt rá.

20 A secunder HPT és a CKD-MBD hatása a csont és ásványianyag háztartásra Bone and Mineral Laboratory abnormalities Fracture Parathyroidectomy Csont és ásványianyag Laboratóriumi eltérések Csonttörés Parathyreoidectomia

21 Mellékpajzsmirigy hyperplasia Átvéve: Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264., Átvéve: Komaba H, et al. Kidney Int. 2010;77: A progresszív mellékpajzsmirigy hyperplasia növekvő sejtszámmal, mirigy mérettel, és göbök kialakulásával jellemezhető Korai Nodularitás Diffuz Hyperplasia Göbös Egyszerű göb PTH szint/ Betegség súlyossága Monoclonalis: VDR CaR Polyclonalis: VDR CaR Hyperplasia progressziójaSzekrécióSzintézis Percek Órák/Napok Hetek/Évek AdaptívPathologiás FGFR1 Klotho FGFR1 Klotho Normális

22 Parathyreoidectomia  KDIGO ® : CKD 3-5D stádiumában, súlyos secunder HPT esetén, amennyiben az nem reagál a gyógyszeres kezelésre, parathyreoidectomia ajánlott. Azon betegekben akik parathyreoidectomián estek át a legtöbb esetben a biokémiai paraméterek javulása figyelhető meg. Secunder HPT-ben, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok hiányában nehéz összehasonlítani a gyógyszeres és sebészi kezeléseket. KDIGO ® a National Kidney Foundation, Inc. védjegye Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76 (Suppl 113):S1–S130.

23 PTH szint és parathyreoidectomia Átvéve:Slinin Y, et al. Hemodial Int. 2007;11: Parathyreoidectomia illesztett előfordulási aránya A Medicare, valamint a Dialysis Morbidity and Mortality Study (DMMS), 1, 3 és 4 hullám adatainak retrospektív elemzésével, hemodializált beteg, átlagos követési idő 3,6 év PTH (pg/mL) P = 0,0139 P = 0,0002 P < 0,0001

24 Combnyaktörés kockázata nagyobb parathyreoidectomia után Combnyaktörés illesztett kockázaa Átvéve: Jadoul M, et al. Kidney Int. 2006;70: Dialysis Outcomes Practice Patterns Study elemzése 8978 hemodializált, parathyreoidectomizált vagy nélküli beteg adatainak feldolgozásával ( ) P = 0,02

25 A hyperparathyreosis gyakran fennmarad vagy visszatér parathyreoidectomia után Betegek aránya (%) 20 totális parathyreoidectomián átesett krónikus veseelégtelen beteg adatainak retrospektív vizsgálata a secunder HPT kiújulásának vizsgálatára, átlagosan 46,8 hónap követési idő alatt Átvéve: Stratton J, et al. Nephron Clin Pract. 2003;95:c15-c22. Recurrens secunder HPT = iPTH > 62 pg/mL Súlyos recurrens secunder HPT = iPTH > 300 pg/mL

26 Cinacalcet a dializált vesebetegek secunder HPT-ának kezelésében  Cinalcalcet hatása a parathyreoidectomiára

27 A cinacalcet kezelés hatása a mellékpajzsmirigy térfogatára Átlagos (± SEM) mellékpajzsmirigy térfogat mérése ultrahangos vizsgálattal történt cinacalcet kezelés előtt és a kezelés 26. valamint 52. hetében Átvéve: Komaba H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5: Mellékpajzsmirgyek átlagos térfogata (mm 3 ) Kiindulás26. hét52. hét Kiindulási térfogat < 500 mm 3 (vizsgált mellékpajzsmirigy = 155) Kiindulási térfogat≥ 500 mm 3 (vizsgált mellékpajzsmirigy= 155) Kiindulás26. hét52. hét P = 0,12 P = 0,016 P = 0,055 P = 0,048

28 Cinacalcet kezelés hatása a parathyreoidectomia szükségességére Átvéve:Cunningham J, et al. Kidney Int. 2005;68: ,Figure 1/A n = Placebo n = Cinacalcet Hét Eseménymentesség valószínűsége ,75 0,95 1,00 Placebo Cinacalcet 0,90 0,85 0,80 P = 0, randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollált klinikai vizsgálat Minden beteg standard kezelésben részesült foszfát kötők és D-vitamin vonatkozásában, ha szükség volt rá.

29

30 Cardiovascularis Kalcifikáció és bal kamrai hypertrophia Cardiovascularis halálozás Secunder HPT és CKD-MBD következményei

31 Coronaria kalcifikáció veseelégtelen betegekben Coronaria kalcifikáció előfordulása (%) 1.Átvéve: Russo D, et al. Am J Kidney Dis. 2004;44: ; 2. Átvéve:Spiegel DM, et al. Hemodial Int. 2004;8: ; 3. Átvéve: Raggi P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39: Három független klinikai vizsgálat igazolta, hogy a dializált vesebetegek többségének van igazolt coronaria kalcifikációja* n = 85 1 N = N = *Coronaria kalcifikáció került megállapításra ha artériás vagy billentyű- kalcifikáció volt észlelhető elektron sugár tomográfiával, vagy spirál CT-vel.

32 PTH szint és coronaria kalcifikáció Átvéve: Coen G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007;22: HU = Hounsfield egység Coronaria artéria kalcifikációs score (HU) (n = 40) (n = 51) (n = 54) (n = 52) iPTH csoportok (pg/mL) P < 0, dializált beteg coronaria arteria kalcifikációs (CAC) pontszámának elemzése

33 Rizikó számok CAC CAC CAC CAC Coronaria Artéria Calcificatiós (CAC) érték a mortalitás független prediktora dializált betegekben Átvéve: Shantouf RS, et al. Am J Nephrol. 2010;31: A Coronaria Artéria Calcificatiós érték, mint a mortalitás prediktora, 166 hemodializált betegnél Esemény-vezérelt vizsgálat (%) Követés (hónapok) CAC 0 Esemény előfordulás: 11,1% (2/18) CAC Esemény előfordulás: 18,7% (9/48) CAC Esemény előfordulás: 32,1% (9/28) CAC ≥ 400 Esemény előfordulás: 41,7% (30/72)

34 Vascularis kalcifikáció és a bal kamra hypertrophia kialakulása Átvéve: Taddei S, et al. Heart Fail Review. 2011;16: A LVH összefüggést mutat a ritmuszavarok, hirtelen halál, szívelégtelenség és az ischaemiás szívbetegség kialakulásával. Vascularis calcificatio Érfali merevség (Stiffness) DBP SBP Pulzus-hullám terjedési sebesség LV afterload LVH Coronaria perfúzió

35 Calcificatio és emelkedett pulzushullám terjedési sebesség (PWV) kapcsolata a bal kamra hypertrophiával Átvéve: Nitta K, et al. Hypertens Res. 2004;27: hemodializált beteg CT és echocardiographiás vizsgálata alapján LVMI (g/m 2 ) PWV (cm/s) r = 0,439 P = 0, r = 0,467 P = 0,0006 ACI (%) LVMI = Left ventricular mass index; cm/s = Centimeters/second PWV = pulse wave velocity (pulzushullám terjedési sebesség) ; ACI = aortic calcification index.

36 SHPT és bal kamra hypertrophia N = 130 hemodializált beteg 1 1. Átvéve: Al-Hilali N, et al. Indian J Nephrol. 2009;19: Átvéve: Randon RB, et al. Braz J Med Biol Res. 2005;38; N = 41 hemodializált beteg 2 LVMI = left ventricular mass index (bal kamrai izomtömeg index)

37 Bal kamra hypertrophia és mortalitás dializált betegekben Átvéve: Stack AG, et al. Am J Kidney Dis. 2002;40: Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave 2 analízise a bal kamra hypertrophia mortalitásra kifejtett hatására 2584 új dializált betegben Bal kamra hypertrophiás betegekben a halálozás kockázata 61% volt 1 év múlva (P < 0.01), 36% 2 év múlva (P < 0.05), és 29% a 2. év után (P < 0.01) Az adatokat a vizsgálat kezdetén az életkorhoz, nemhez, és rasszhoz illesztették. 0,80,8 1,01,0 0,60,6 0,40, Adjusted Cox Survival Curves Idő (napok) No LVH LVH

38 Cinacalcet a dializált vesebetegek secunder HPT- ának kezelésében  Cinalcalcet hatása a calcificatiora és bal kamrai hypertrophiára (LVH)

39 Az elsődleges és másodlagos végpontok az Agatston score –on alapultak. Volume score értékek egy kiegészítő vizsgálat részei voltak. ADVANCE vizsgálat Coronaria Arteria Aorta thoracica Aorta billentyű Mitralis billentyű Előnyösebb a cinacalcet csoport Előnyösebb a kontroll csoport Agatston Score Volume Score Stratum-adjusted Median Treatment Difference 95% CI (% Calcification Change) 2030 Átvéve: Raggi P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26: Total coronaria arteria calcificatio score (Agatston módszer) volt az elsődleges végpont. A csoportok közötti különbség nem volt statisztikailag szignifikáns.

40 Cinacalcet hatása a bal kamra izomtömeg indexre az aorta pulzushullám terjedési sebességre Átvéve: Bonet J, et al. Clin Nephrol. 2011;75: LV Mass Index (g/m 2 ) Aorta Pulzushullám Terjedési Sebesség (m/sg) Prospektív 12 hónapos vizsgálat : aorta pulzus hullám terjedési sebesség (PWV) és bal kamrai izomtömeg cinacalcet terápia előtt és után, 21 hemodializált betegnél P = 0,03 P = 0,063

41 Secunder HPT és CKD-MBD cardiovascularis következményei Cardiovascularis Calcificatio és bal kamrai hypertrophia (LVH) Cardiovascularis halálozás

42 Cardiovascularis betegségek a halálozás legfontosabb tényezői dializált betegekben Dializált betegek halálozásának okai az USA-ban ( ) 1 1. US Renal Data System. USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States Sarnak MJ, et al. Circulation. 2003;108: CVA = Cerebrovascularis esemény

43 Cinacalcet a dializált vesebetegek secunder HPT-ának kezelésében  Cinalcalcet hatása a cardiovascularis mortalitásra

44 A cinacalcet kezelés alacsonyabb össz-, és cardiovascularis mortalitással járt dializált, sHPT-ban szenvedő betegekben Kockázat (95% CI) A cinacalcet kezelés mortalitásra kifejtett hatásának 26 hónapos prospektív obszervációs analízise hemodializált betegnél. *Illesztve demográfiai jellemzőkhöz, kísérőbetegségekhez, kórházi napokhoz, vérnyerési helyhez, és laboratóriumi eredményekhez. Minden beteg kapott D-vitamin analógot. Non-Cinacalcet beteg (n = ) Cinacalcet beteg (n = 5976) Nem illesztett Illesztett* P < minden összehasonlításban összehasonlítva cinacalcetet nem szedő betegekkel Átvéve: Block GA, et al. Kidney Int. 2010;78:

45 EVOLVE™ vizsgálat felépítése EVOLVE™ = Evaluation of Cinacalcet Therapy to Lower Cardiovascular Events.

46 Cinacalcet és standard kezelés(n = 1900) Design – randomizált (1:1), kettős-vak, placebo-kontrollált 1882 Esemény; Terápiás hatás 20%; Alpha 0,044; Power 88% Vizsgálati populáció felnőtt Hemodializált iPTH  300 pg/mL Ca  8,4 mg/dL Ca x P  45 mg 2 /dL 2 Placebo és standard kezelés (n = 1900) Elsődleges végpont Az eseményig eltelt idő: Mortalitás Myocardialis infarktus Myocardialis ischaemia Szívelégtelenség Perifériás vascularis esemény Standard kezelés tartalmazza : Vitamin D sterolok Foszfátkötők fexibilis alkalmazását. Másodlagos végpont Klinikai csonttörések Parathyreoidectomia Cardiovascularis mortalitás Stroke Cardialis esemény External Committees Executive Committee Data Monitoring Committee Clinical Endpoint Adjudication Committee (Duke) Independent Statistical Group (Frontier) EVOLVE ™ vizsgálat felépítése

47 Összefoglalás: Secunder HPT és CKD-MBD következményei  Csont és ásványianyagcsere zavar: Biokémiai eltérések Törések Parathyreoidectomia  Cardiovasculáris következmények: Coronaria artéria kalcifikáció LVH A csont és ásványianyagcsere zavar és cardiovascularis következményei a dializált betegek magas mortalitási rizikójával járnak.

48

49 Mimpara 30 mg, 60 mg filmtabletta Terápiás javallatok A szekunder hyperparathyreosis (HPT) kezelése végstádiumú veseelégtelenségben (ESRD [end-stage renal disease]) szenvedő betegeknél, fenntartó dialízis terápia esetén. A Mimpara alkalmazható olyan terápiás gyakorlat részeként, amely szükség esetén foszfátkötő szereket és/vagy D-vitamin szterolokat foglalhat magában. Hypercalcaemia csökkentése: a mellékpajzsmirigy-karcinómában szenvedő betegeknél. a primer hyperparathyreosis-ban szenvedő betegeknél, akiknél a szérum kalciumszintek alapján (ahogy az a vonatkozó kezelési protokollokban meghatározásra került) a parathyroidectomia javallt lenne, de az klinikailag nem megfelelő/nem kivitelezhető vagy ellenjavallt. Adagolás és alkalmazás Szájon át történő alkalmazásra. Javasolt a Mimpara-t étkezés közben vagy röviddel azt követően bevenni, mivel vizsgálatok során kimutatták, hogy a cinakalcet biohasznosulása étkezés során történő bevétel mellett fokozódik. A tablettákat egészben kell bevenni és nem szabad kisebb részekre osztani. Májkárosodás Nem szükséges a kezdő adag módosítása, de a közepes fokú, ill. súlyos májkárosodásban szenvedő betegeket a dózisemelés és a fenntartó kezelés során szoros orvosi ellenőrzésben kell részesíteni. Szekunder hyperparathyreosis Felnőttek és időskorúak (> 65 év) A javasolt kezdő dózis felnőtteknek naponta egyszer 30 mg. A Mimpara adagját 2-4 hetes időközönként kell titrálni a napi egyszeri 180 mg maximális dózisig, a dializált betegeknél elérendő, az intakt PTH (iPTH) assay segítségével meghatározott pg/ml (15,9-31,8 pmol/l) parathormon (PTH) célkoncentráció eléréséhez. A PTH értékeket a Mimpara bevételét követően legalább 12 órával kell meghatározni. A kezelés során be kell tartani az aktuálisan érvényes kezelési protokollokat. A PTH értékét a Mimpara kezelés megkezdése vagy dózisának megváltoztatása után 1-4 héttel meg kell határozni. A PTH ellenőrzésére a fenntartó kezelés alatt mintegy 1-3 havonta van szükség. A PTH koncentrációjának meghatározására vagy intakt PTH (iPTH), vagy biointakt PTH (biPTH) assayt lehet alkalmazni; a Mimpara-kezelés nem változtatja meg az iPTH és a biPTH közötti összefüggést. A dózistitrálás alatt a szérum kalciumszintet gyakran kell ellenőrizni, valamint a Mimpara-kezelés megkezdése vagy dózisának megváltoztatása után 1 héten belül. A szükséges fenntartó dózis elérését követően a szérum kalciumszintet kb. havonta kell meghatározni. Amennyiben a szérum kalciumszint a normálérték alá csökkenne, meg kell tenni a megfelelő intézkedéseket, beleértve a kísérő terápia módosítását is. Gyermekek és serdülőkorúak A Mimpara nem javasolt gyermekek és serdülőkorúak számára a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt. Mellékpajzsmirigy- karcinóma és primer hyperparathyreosis Felnőttek és időskorúak (> 65 év) A Mimpara javasolt kezdő dózisa felnőtteknek naponta kétszer 30 mg. A Mimpara dózisát a szérum kalcium-koncentráció normalizálása érdekében 2-4 hetes időközönként kell növelni a következő adagolási lépések szerint: naponta kétszer 30 mg, naponta kétszer 60 mg, naponta kétszer 90 mg, naponta háromszor vagy négyszer 90 mg, ahogyan az szükséges a szérum kalcium koncentrációnak a normálérték felső határára vagy az alá történő csökkentéséhez. A klinikai vizsgálatokban a maximális dózis naponta négyszer 90 mg volt. A Mimpara-kezelés megkezdésétől vagy alkalmazott dózisának megváltoztatásától számított 1 héten belül meg kell határozni a szérum kalciumszintet. A szükséges fenntartó dózis elérését követően a szérum kalciumszintet 2-3 havonta kell meghatározni. A Mimpara adag maximumra emelését követően a szérum kalciumszintet rendszeresen ellenőrizni kell; ha nem sikerül fenntartani a szérum kalciumszint klinikailag releváns mértékű csökkenését, meg kell fontolni a Mimpara-kezelés abbahagyását. Gyermekek és serdülőkorúak A Mimpara nem javasolt gyermekek és serdülőkorúak számára a biztonságosságra és a hatásosságra vonatkozó adatok hiánya miatt. Ellenjavallatok A készítmény hatóanyagával, vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Konvulzív görcsrohamok Klinikai vizsgálatokban a Mimpara-val kezelt betegek 1,4%-ában, míg a placebóval kezelt betegek 0,7%-ában észleltek görcsrohamokat. Nem tisztázott, hogy mi a görcsrohamok gyakorisága terén jelentett különbség alapja, de a szérum kalciumszint jelentős csökkenése következtében a görcsküszöb alacsonyabbá válik. Hypotonia és/vagy a szívelégtelenség rosszabbodása A posztmarketing biztonságossági megfigyelések során, károsodott kardiális funkciójú betegekben, izolált, idioszinkráziás esetekben hypotoniát és/vagy a szívelégtelenség rosszabbodását jelentették, ahol nem lehetett teljesen kizárni, hogy az események összefüggésben álltak a cinakalcet alkalmazásával, és amelyeket valószínűleg elősegített az alacsony szérum kalciumszint. A klinikai vizsgálati adatok szerint a hypotonia a cinakalcet-et kapó betegek 7%-ában, és a placebót kapó betegek 12%-ában fordult elő, a szívelégtelenség pedig a cinakalcet-et vagy placebót kapó betegek 2%-ában. Szérum kalcium A Mimpara kezelést nem szabad megkezdeni olyan betegek esetében, akiknek (albuminra korrigált) szérum kalciuma a normálérték alsó határa alatt van. Mivel a cinakalcet csökkenti a szérum kalciumszintet, a betegeket gondosan ellenőrizni kell a hypocalcaemia esetleges előfordulása tekintetében. Hypocalcaemia bekövetkezése esetén kalciumot tartalmazó foszfátkötő szerek, D-vitamin szterolok és/vagy a dializáló oldat kalcium-koncentrációjának korrigálása segítségével lehet emelni a szérum kalciumszintet. Amennyiben a hypocalcaemia továbbra is fennmarad, csökkenteni kell a Mimpara dózisát, vagy abba kell hagyni annak alkalmazását. A cinakalcet alkalmazása nem javallt nem dializált krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél. A klinikai vizsgálatok azt mutatták, hogy a cinakalcet-tel kezelt nem dializált, krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél nagyobb a hypocalcaemia (<8,4 mg/dl [2,1 mmol/l] szérum kalciumszint) kockázata, a cinakalcet-tel kezelt dializált krónikus vesebetegségben szenvedő betegekkel összehasonlítva, valószínűleg az alacsonyabb kiindulási kalciumszintnek, és/vagy a maradék vesefunkció meglétének köszönhetően. Általános Adinámiás csontelváltozások fejlődhetnek ki, ha a krónikus szuppresszió miatt az iPTH segítségével mért PTH-szint tartósan a normálérték felső határának másfélszerese alá csökken. Amennyiben a Mimpara-kezelésben részesülő betegeknél a PTH-szint a javasolt céltartomány alá csökken, a Mimpara és/vagy a D-vitamin szterolok dózisát csökkenteni kell, vagy a kezelést abba kell hagyni. Tesztoszteronszint A tesztoszteronszint végstádiumú veseelégtelenségben szenvedőknél gyakran található a normálérték alatt. Egy dializált, végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegek bevonásával elvégzett vizsgálatban 6 hónap elteltével a szabad tesztoszteronszint csökkenésének középértéke 31,3% volt a Mimpara-val kezelt betegek esetében, míg 16,3% a placebo-csoportban. Ezen vizsgálat nyílt kiterjesztése egy 3 éves periódus alatt nem igazolta sem a szabad, sem a teljes tesztoszteron-koncentráció további csökkenését a Mimpara-val kezelt betegeknél. A szérum tesztoszteronszint említett csökkenéseinek klinikai jelentősége nem ismeretes. Májkárosodás A cinakalcet plazmakoncentrációja közepes fokú ill. súlyos májelégtelenségben (Child-Pugh osztályozás) potenciálisan akár 2-4-szeresére is megnövekedhet, ezért az ilyen betegek esetében a Mimpara óvatosan alkalmazandó és a kezelés során szoros ellenőrzés szükséges. Laktóz Ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, Lapp laktáz-hiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók Más gyógyszerek hatása a cinakalcet-re A Mimpara dózisának módosítása válhat szükségessé az olyan esetekben, amikor a Mimpara- kezelésben részesülő beteget a CYP3A4 enzim valamilyen erős gátlószerével (pl. ketokonazol, itrakonazol, telitromicin, vorikonazol, ritonavir) vagy indukálószerével (pl. rifampicin) kezdik el kezelni, vagy az ilyen kezelés abbahagyására kerül sor. Rövidített alkalmazási előírás

50 Az adag módosítása válhat szükségessé, ha a beteg dohányozni kezd, vagy abbahagyja a dohányzást, ill. egy erős CYP1A2 gátlóval végzett egyidejű kezelés elindítása vagy abbahagyása esetén, a CYP1A2 által közvetített metabolizmus indukciója következtében.. A cinakalcet hatása más gyógyszerekre A cinakalcet a CYP2D6 enzim erős gátlószere. Az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek dózisainak korrekciója válhat szükségessé abban az esetben, ha a Mimpara alkalmazása mellett individuálisan titrált, keskeny terápiás indexszel rendelkező olyan gyógyszereket is adagolnak, amelyek lebontását elsősorban a CYP2D6 enzim végzi (pl. flekainid, propafenon, metoprolol, dezipramin, nortriptilin, klomipramin). Termékenység, terhesség és szoptatás Terhesség A cinakalcet terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre klinikai információ. Állatkísérletek nem igazoltak direkt káros hatásokat terhesség, szülés vagy születés utáni fejlődés tekintetében. A Mimpara terhesség alatt csak abban az esetben alkalmazható, ha a várható előnyök meghaladják a magzatot fenyegető potenciális kockázatokat. Szoptatás Nem ismert, hogy a cinakalcet kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Gondos előny/kockázat kiértékelés után el kell dönteni, hogy a szoptatást függesztik fel, vagy megszakítják a Mimpara-kezelést. Termékenység A cinakalcet termékenységre kifejtett hatása tekintetében nem áll rendelkezésre klinikai információ. Az állatkísérletekben nem volt a termékenységre kifejtett hatás. Nemkívánatos hatások, mellékhatások Szekunder hyperparathyreosis A leggyakrabban jelentett nemkívánatos hatás a hányinger és hányás volt, amely sorrendben a Mimpara-val kezelt betegek 31%-át, illetve 27%-át érintette. A betegek többsége esetében a hányinger és a hányás enyhe- mérsékelt súlyossági fokú, átmeneti jellegű volt. További nemkívánatos hatások: Gyakori: anorexia, szédülés, paraesthesia, bőrkiütés, myalgia, asthenia, hypokalcaemia, csökkent tesztoszteronszint. Nem gyakori: túlérzékenységi reakciók, görcsrohamok, dyspepsia, hasmenés. Mellékpajzsmirigy-karcinóma és primer hyperparathyreosis A Mimpara biztonsági profilja ezeknél a betegpopulációknál általában összhangban van a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében megfigyeltekkel. A leggyakoribb mellékhatások ezeknél a betegpopulációknál a hányinger és a hányás voltak. Nem gyakran görcsrohamokat jelentettek. Posztmarketing tapasztalat Cinakalcet-tel kezelt, károsodott kardiális funkciójú betegeknél a hypotonia és/vagy a szívelégtelenség rosszabbodásának izolált, idioszinkráziás esetei fordultak elő. Allergiás reakciók, beleértve az angioedemát és urticariát. Előfordulási gyakoriságuk a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg. Túladagolás Dialíziskezelésben részesülő betegeknél napi egyszeri 300 mg ‑ ig megnövelt dózisokat biztonságosan alkalmaztak. A Mimpara túladagolás hypocalcaemiához vezethet. Túladagolás esetén a betegnél monitorozni kell a hypocalcaemia okozta panaszokat és tüneteket, illetve tüneti és támogató kezelést kell alkalmazni. Mivel a cinakalcet nagymértékben kötődik fehérjékhez, ezért a hemodialízis nem hatásos a túladagolás kezelésére. Inkompatibilitások: Nem értelmezhető. Felhasználhatósági időtartam 4 év. Különleges tárolási előírások: Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást. Csomagolás: 28 db filmtabletta A forgalomba hozatali engedély számai: EU/1/04/292/002, 006 A szöveg ellenőrzésének dátuma: február 21. Kiadhatóság: Orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer. Rendelhetőség: Szakorvosi/kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszerkészítmény. Ár: A Mimpara 30 mg filmtabletta 28x fogyasztói ára, kiemelt, indikációhoz kötött TB támogatása és térítési díja az Eü. 100% 39/b pont alapján: fogyasztói ár: Ft, TB támogatás: Ft, térítési díj: 300 Ft. A Mimpara 60 mg filmtabletta 28x fogyasztói ára, kiemelt, indikációhoz kötött TB támogatása és terítési díja az Eü. 100% 39/b pont alapján: fogyasztói ár: Ft, TB támogatás: Ft, terítési díj: 300 Ft. A 90 mg-os hatáserősség nincs magyarországi forgalomban. Forrás: Árak és támogatások: Elérési útvonal: kezdőlap/Gyógyszer/Gyógyszerek, gyógyszerpiac/Publikus Gyógyszertörzs (PUPHA)/Publikus gyógyszertörzs – végleges >> Frissítés ideje: május 21./Publikus gyógyszertörzs – június 1. >> Közzététel ideje: május 21. Érvényesség kezdete: június 1. Eü. pont: 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM r. 2. sz. mell. Az emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó gyógyszerek, indikációs területek és a felírásra jogosultak köre. Érvényesség kezdete: május 1. Közzététel ideje: április 24. Készítmények felsorolása: 3%81CI%C3%93HOZ%20K%C3%96T%C3%96TTEN/E%C3%9C%20T%C3%81MOGAT%C3%81SI %20LISTA%20%202012_05_01.PDF Kijelölt intézmények: kezdőlap/Gyógyszer/Gyógyszerek, gyógyszerpiac/Indikációhoz kötött készítmények/Listák/Kijelölt intézmények március 1. Közzététel ideje: március 8. 3%81CI%C3%93HOZ%20K%C3%96T%C3%96TTEN/KIJEL%C3%96LT%20INT%C3%89ZM%C3%8 9NYEK%20LIST%C3%81JA% PDF Alkalmazás előtt kérjük, olvassa el a teljes alkalmazási előírást!

51


Letölteni ppt "A kalcimimetikum szerepe a hemodializáltak sHPT kezelésében a hemodializáltak sHPT kezelésében Dr. Csiky Botond egyetemi docens / orvos-igazgató FMC Dialízis."

Hasonló előadás


Google Hirdetések