Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Heveny epeúti, endoszkópos ellátást igénylő megbetegedések („Kinek, mit, mikor és hogyan?”) Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Heveny epeúti, endoszkópos ellátást igénylő megbetegedések („Kinek, mit, mikor és hogyan?”) Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc."— Előadás másolata:

1 Heveny epeúti, endoszkópos ellátást igénylő megbetegedések („Kinek, mit, mikor és hogyan?”) Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc

2 Sürgősségi ERCP szükséges Acut cholangitis Postoperatív epecsorgás Acut biliaris pancreatitis (ABP) Zs

3 Két eset „A” beteg: „A” beteg: Labor: – sebi 150,4 – GOT 122- GPT 202 – GGT 292- ALP 552 – CRP 7- fvs 8,6 Vitális paraméterek: – T: 36,8 o C – RR: 130/85 Hgmm – P: 75/min „B” beteg: Labor: – sebi 61,4 – GOT 84- GPT 142 – GGT 92- ALP 352 – CRP 320- fvs 18,9 Vitális paraméterek: – T: 37,5 o C – RR: 90/60 Hgmm – P: 115/min Hasi UH: Hasi UH: Vastag falú köves cholecysta, CBD Ø=12 mm

4 Acut cholangitis (purulens) Kifolyási zavar okozta epepangás talaján kialakult bakteriális felülfertőződés eredménye 3 legfontosabb tünete: – Májtáji fájdalom, láz, sárgaság (Charcot triász) Aszcendáló Gram-negatív baktériumok – Klebsiella, E.coli, Pseudomonas Lefolyás lehet gyors (24-48 órán belül fatális) – Mortalitás akár 50% is lehet Varró Gasztroenterológia (eds: Lonovics et al), Zs

5

6 Miért a TG13? Zs

7 Diagnosztikus kritériumok Zs

8 Súlyosság

9 Score-rendszer Prediktor Pont Shock2 Tudatzavar2 Légzési elégtelenség2 INR >1,52 Albumin <30 g/l1 UN >20 mg/dl1 PLT < /µl1 SIRS1  >2 = súlyos  2 = mérsékelt  0-1= enyhe >2 = urgens ERCP ̶szenzitivitás: 85% ̶specificitás: 97% Nishino T et al: Proposed new simple scoring system to identify indications for urgent ERCP in acute cholangitis based on the Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:

10 Terápiás ajánlás P P

11 Acut cholangitis – Mikor? ha fennállnak a diagnosztikus kritériumok ha fennállnak a diagnosztikus kritériumok scoring system scoring system P P

12 Acut cholangitis – Mikor? minél előbb !!! minél előbb !!! P P

13  eredmény: halálozás csökken ~ 100 %8 – 40 % Acut cholangitis – Mit?  infectio kezelése- antibiotikum  obstructio kezelése - epeúti drenázs P P

14 Acut cholangitis – Hogyan? Infectio (hemocultura és epetenyésztés !) – otthon szerzett – Egy fajta, intestinalis baktérium E. coli KlebsiellaEnterococcus – kórházban szerzett – több fajta, rezisztens baktérium Pseudomonas MRSA (met. rezist. staphylo.) Vanco. rezist. Enterococcus Antibiotikum enyhepenicillin / beta lactamase inhibitor (ampicillin / sulbactam piperacillin / tasobactam) piperacillin / tasobactam) súlyospenicillin / beta lactamase inhibitor III, IV generációs cephalosporinok fluoroquinolonokcarbapenem ZS

15 Epeúti drenázs ERCP: – EST (endoscopic sphincterotomy) – EBS (endoscopic biliary stenting) – ENBD (endoscopic nasobiliary drainage) Percután: – PTD (percutaneous transhepatic drainage) EUH-vezérelt: – EGBD (EUS-guided biliary drainage) Zs

16 ERCP, EST, kőextractio Zs

17 Endoszkópos epeúti stentelés (EBS) Zs

18

19

20 Endoszkópos nasobiliaris drenázs (ENBD) Zs

21

22

23 Percután transhepaticus drenázs (PTD) Zs

24

25 EUH-vezérelt epeúti drenázs P P

26 Acut cholangitis – Hogyan? Obstructio kezelése: Epeúti drenázs! Epeúti drenázs! – EST - kőextractio – Nasobiliáris drain – Stent P P

27 selectív kanülálás selectív kanülálás vezetődrót vezetődrót precut precut Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t? P P

28 Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: – legtapasztaltabbak végezzék vagy – álljon a kisebb tapasztalatú mögött – hívásra legyen ott 2 perc alatt Ki végezze a sürgős ERCP-t? Zs

29 Postopreatív epecsorgás Cholecystectomia után: – Nyílt műtétnél:0,3-0,5% – LC-nél:0,6-1,1% Többnyire műtétnél, vagy közvetlenül utána felfedezésre kerül: – Hasi drénen epe ürül – Hasi fájdalom, hányinger, láz, paralyticus belek Ellátása többnyire endoszkópos Mercado MA et al: Classification and management of bile duct injuries. World J Gastrointest Surg 2011;3: Nawaz H et al: Endoscopic treatment for post-cholecystectomy bile leaks: update and recent advances. Annals of Gastroenterol 2011;24: Zs

30 Postoperatív epecsorgás: Bismuth-Corlette klasszifikáció (nyílt) Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts. In: Blumgart LH, ed. The Biliary Tract V. New York, NY: Churchill-Livingstone, 1982: Zs

31 Postoperatív epecsorgás: Strasberg klasszifikáció (LC) Strasberg SM et al: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180: P P

32 Korai ERCP szükséges ! csorgás helye csorgás helye – cysticus csonk elégtelenség – epeút sérülés:choledochus hepaticus communis villa, ágai Luschka járatok csorgás mértéke csorgás mértéke – enyhe (intrahepaticus epeutak ábrázolódása után) – kifejezett (intrahepaticus epeutak ábrázolódása előtt) befolyásoló tényezők befolyásoló tényezők – reziduális kő – Vater papilla ill. epeúti stenosis Postoperatív epecsorgás – Mikor?

33 Postoperatív epecsorgás – Mit? Cél: choledocho-duodenalis nyomásgrádiens megszüntetése Enyhe csorgás Enyhe csorgás – stent / nasobiliáris drain - EST nélkül – EST + kőextractio / ballonos áthúzás – EST + kőextractio / ballonos áthúzás + stent / nasobiliáris drain Kifejezett csorgás Kifejezett csorgás – EST + kőextractio / ballonos áthúzás + stent / több stent P P

34 selectív kanülálás selectív kanülálás vezetődrót vezetődrót precut precut Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t? P P

35 Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: – legtapasztaltabbak végezzék vagy – álljon a kisebb tapasztalatú mögött – hívásra legyen ott 2 perc alatt Ki végezze a sürgős ERCP-t? Zs

36 Acut biliáris pancreatitis (ABP) Acut pancreatitis definíció: „2 a 3-ból”: – Típusos felhasi fájdalom (övszerű) – Serum amiláz/lipáz >3x a norm. felső határ – Képalkotókon jellegzetes eltérés (UH/CT/MR) Biliáris eredet: „1 a 3-ból”: (DPSG javaslat) – Epekő/sludge a képalkotón – Tág d.choledochus (epekő hiányában) – ALT >2x a norm. felső határ (ALT>ALP) Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology 2013; 13(4 Suppl 2): e1-e15. Santvoort HC and the Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Ann Surg 2009;205: Zs

37 Nem indikált: – Enyhe pancreatitis cholangitis nélkül (1A) – (v.s.) Súlyos pancreatitis cholangitis nélkül (1B) Indikált: – ABP + acut cholangitis (1B) – (v.s.) ABP + biliáris obstrukció (1C) Acut cholangitisnél: ERCP <24 h Acut biliáris pancreatitis (ABP) Zs

38 Acut biliáris pancreatitis (ABP) ABP + acut cholangitis: – ERCP 24 órán belül! Pancreatitis biliáris obstrukció jelei nélkül: – ERCP nem indikált P P

39 ABP – Mikor? 48 órán belül 48 órán belül ha fennáll: ha fennáll: – cholangitis – biliáris obstructio P P

40 EST, kőextractio EST, kőextractio Pancreas stent Pancreas stent clopidogrel – átmeneti stent vagy nasobiliáris drain EST nélkül clopidogrel – átmeneti stent vagy nasobiliáris drain EST nélkül ABP – Mit? P P

41 selectív kanülálás selectív kanülálás vezetődrót vezetődrót precut precut Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t? P P

42 Irodalom: > 200 ERCP, évi 50 ERCP > 200 ERCP, évi 50 ERCP Saját javaslat: – legtapasztaltabbak végezzék vagy – álljon a kisebb tapasztalatú mögött – hívásra legyen ott 2 perc alatt Ki végezze a sürgős ERCP-t? P P


Letölteni ppt "Heveny epeúti, endoszkópos ellátást igénylő megbetegedések („Kinek, mit, mikor és hogyan?”) Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter Kecskemét - Miskolc."

Hasonló előadás


Google Hirdetések