Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei Dr.Ing.Molnár Katalin,2012.03.07.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei Dr.Ing.Molnár Katalin,2012.03.07."— Előadás másolata:

1 Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei Dr.Ing.Molnár Katalin,

2 Mérföldköveink  első craniotomia glioma miatt  első sugárkezelés daganat miatt  Képalkotó diagnosztika fejlődése  Besugárzási technikák, céltérfogatok  Pathológia - molekuláris onkológia  Kombinált kezelési lehetőségek: radiokemoterápia, biológiai célzott terápia

3 A Sugárterápia feladata  Az onkológiai betegek 50 (ideális esetben 60) százalékának kezelése. (ideális esetben 60) százalékának kezelése.  A daganatos szövetekbe elegendően nagy elnyelt dózist juttatva minden osztódásra képes tumorsejtet elpusztítani.

4

5 Sugárterápiás indikációk  Agyi daganatok kezelése inkomplett resectio után  Agyi lymfómák – WBRT  PNET tumorok – CSI  Agyi áttétek  Gerincvelő kompresszió

6 Céltérfogatok definíciója  Időben változó fogalom  Jobb képalkotó növeli a GTV, ezzel egyidejűleg viszont csökkenhet a CTV  Tumor terjedési minta szövettani jellemzők szerint befolyásolhatja a céltérfogatot  Makroscopicus tumor terjedés a microscopicus terjedésre utalhat

7 GTV, CTV meghatározása GTV – képalkotókkal meghatározható, MR GTV – debulking surgery után kisebb CTV – microscopicus terjedés, képalkotóval nem mindig meghatározható (post mortem tanulmányok, biopsia eredmények, klinikai gyakorlat) CTV – postop képalkotó vizsgálat alapján javasolt, craniotomia után az agy és tu residuum pozíciója változik

8 Besugárzási technikák   WBRT   PBRT   CSI   Telecobalt   Lineáris gyorsító   n terápia   p terápia   2D sugárterv   3D sugárterv   4D sugárterv   5D sugárterv

9

10 I.Astrocytic tumours, glioblastoma  Low grade astrocytoma – az adjuváns sugárkezelés meghosszabítja az 5 ill.10-éves túlélést 17-33%-kal.  High grade astrocytoma postop.irradiáció nélküli túlélési medián mutatója 3.5 hónap  Postop.irradiációval 9 hónap.  65Gy leadása után a radionekrózis kialakulásának esélye 18%.  Relatív biztonságos dózis az 57Gy.

11 Pilocytic astrocytoma GI  Totális resekció: a sugárkezelés nem indikált  Rádioterápia indikált subtotális resectio és inoperábilis tumor esetében  A tumorágy ill.tumor térfogata, műtét előtti CT/MR 2cm biztonsági zónával  Dóziselőírás – ICRU pont 50-56Gy postop.,58-62Gy inop.tu

12 Diffuse astrocytoma GII  Fibrillary,gemistocytic,protoplasmic astrocytoma  Totális resectio, sugárkezelés individuálisan mérlegelendő  Sugárterápia indikált subtotális resectio ill.inop.tumor esetében.  Tumorágy ill.tu térfogat 2-3cm biztonsági zónával, 50Gy után a célterület csökkentése,1- 2cm biztonsági zóna.  ICRU pont dózisa 52-60Gy postop.,58-62Gy inop.tu.

13 Anaplastic astrocytoma, Glioblastoma multiforme  Sugárterápia indikált totális resectio,subtotális resectio ill.inoperábilis esetben is.  Műtét előtti CT/MR,2-4cm bizt.zóna  ICRU pont dózisa 56-60Gy postop.PTV,46-50Gy inop. PTV1,10- 20Gy inop.PTV2,összgócdózis 60-64Gy.

14 Medián túlélés

15 GBM – terápiás lehetőségek  Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma  2005 óta Stupp protokoll szerinti kezelés az arany standard az arany standard

16 Tumor terjedés mintázata  GBM terjedés az agy fehérállományi traktusai mentén  GBM terjedhet az érintett haemispherán belül, a másik haemispherába ill. az agytörzsbe is  CTV szélesebb biztonsági zóna felvételével

17 MR-fúzió agydaganatok besugárzásánál

18 Céltérfogatok - PET CT

19 Céltérfogatok meghatározása  KS céltérfogat csökkentő hatása  CTV koponyán belül  GTV kontraszt halmozás alapján  CTV Phase 1 = GTV cm ( Gy)  CTV Phase 2 = GTV cm ( Gy ) 20Gy )  PTV = CTV cm

20 3-D konformális irradiáció

21 III. Ependymal tumours  Postop. irradiáció javítja a túlélést  45 Gy min. dózis  Gy javasolt  Rest tumor esetén 60Gy  Profylaktikus CSI  Infratentoriális tumor, nagy malignitásu ependymoma és pozitív likvor cytológia,nem egyértelmű MR lelet esetében low grade-nél is javasolt a CSI.

22 VII. Tumours of the pineal region  Pineocytoma,pineoblastoma  Subarachnoidális terjedés esélye 10%  A műtöttek 25%-nál postoperációs szem komplikációk  Postop. CSI (25-35Gy) kontraverz  Germinomák,pinealoblastomák,likvor pozitivitás esetén az irradiáció indikált.  Subtotális resectio pinealocytoma esetében és subtotális ill.totális extirpáció pinealoblastoma esetében indikáció.

23 VIII. Embryonal tumours  Medulloblastoma, PNET,ependymoblastoma  Neuroaxiális disszemináció 11-43%  Hematogén disszemináció 4% - HEP,OSS,MAR,LN met.  Prognózis a műtéti radikalitás függvénye  Radiosenzitív tumor  Postop.irrad Gy zadná leb.jama  30-36Gy CSI, gyermekeknél 24Gy

24 CSI  Dóziselőírás 30-36Gy az egész cranio-spinalis tengelyre,tumorágy boost 54-60Gy-ig.  Krónikus postirradiációs mellékhatások ténye miatt manapság Gy a standard rizikó típusnál, magas rizikó esetén 30Gy,boost és residuum 60Gy-ig.  ICRUpont a laterális mezők közepe és a csigolyatestek hátsó része.

25

26 Spinal ependymoma  Cervicalis és thoracalis lokalizáció HG esetén profylaktikus CSI javasolt.  CSI 30Gy  Boost a tumor ágyra 2 csigolyával felette és alatta a tu lokalisatiójának 45Gy-ig  Egyes tanulmányok 4 csigolya biztonsági zónát javasolnak  cauda lokalisatio esetén a Th6-S2-4 irradiációja 40Gy, tumorágy boost 50Gy-ig.

27 X. Meningeal tumours  Benignus,semimalignus,malignus variánsai  Adjuváns irradiáció javasolt G3-4 anapl.meningeómáknál,recidíválódó meningeómáknál,subtotális resectio után,malignus variánsok irradiációja  ICRU pont dózisa 50-54Gy postop.,56- 60Gy inop.esetben.

28 XII. Germ cell tumors  50-60%-ban pineális lokalisátió,supraselárisan 30-35%  Biokémiai markerok AFP,choriogonadotropín  10% a cranio-spinális terjedés esélye  CNS germinoma estén magasdózisú kemoterápia és transplantáció  Prof.CSI 25-35Gy kontroverz  Pozitív likvor esetében CSI

29 XIV. Tumours of the sellar region  Craniopharyngeoma  PTV a tumor térfogata 1-2cm biztonsági zónával  Kritikus szervek chiasma opticum, predlzená miecha  50-54Gy

30 Adenoma kezelése  Konzervatív - pituitáris hyperfunkció supressiója- endokrin therápia  Sebészet  Sugárkezelés subtotális resectio vagy invasív növekedő adenoma esetén  ICRU pont dózisa 45Gy

31 XV. Agyi metastázisok kezelése  Teljes koponyaűri irradiáció  Opponálló latero-laterális mezők  Gy / 20 fr.  Fontos az antioedemás kezelés

32 Gyermekkori agydaganatok kezelése  Kemo és radiosenzitívabb  18 hónapos korig a sugárterápia kontraindikált  Nemzetközi kezelési protokollok SIOP, POG

33 Normális szöveti károsodás   Sugárártalom célsejtjei az endothelsejtek,az idegrendszer támasztó elemei,az oligodendrogliasejtek   Késői szövődmények valószínűségét a kiszolgáltatott összdózis,frakcionálás formája,besugárzott térfogat határozzák meg.   Sorosan kapcsolt szerv funkcionális szempontból,az egyes régiók károsodása maradandó deficitet hozhat létre.   Szerepátvétel az agyszövetben.

34 Normális szöveti károsodás- gerincvelő   Tolerancia dózis 45Gy   Frakcionáció, besugárzott gerincvelőhossz és lokalizációja,szimultán kemoterápia alkalmazása   5% károsodás esély 55Gy felett jelenik meg

35 Normális szöveti károsodás   Agyszövet elfogadott tolerancia dózisa 54Gy   TD alatt késői károsodással nem kell számolni   Mal.kórképnél 60-66Gy, a késői károsodás kialakulásának esélye 5%   IMRT dóziseszkaláció 70Gy

36

37 A koponya régióban kontúrozandó rizikószervek   Koponya,agy:külső kontúr,agyfelszín   Agytörzs   Jobb és bal szem   Szemlencsék   n.opticus,chiasma   Fakultatív: hypophysis   belső fül

38 Toleranciadózisok   TD5/5 a populáció 5%-ában 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.   TD50/5 a populáció 50%-ban 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

39 Toleranciadózisok

40   TD5/5 a populáció 5%-ában 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.   TD50/5 a populáció 50%-ban 5 évvel a kezelés után bekövetkező mellékhatásért felelős dózis.

41 Normális szöveti károsodás   Az ősi strukturák érzékenyebbek sugárhatásra és a tumor környezetében is könnyebben alakul ki nekrózis   Radiogén károsodás igazolása,CT-MRI alig különbözik a kiújult betegség képétől,funkcionális vizsgálatok,szövettan   Mentális hanyatlás oka maga a betegség progressioja,kezelés elmaradása.

42 Gliózis - recidíva  PET CT  Diagnosztikus angiográfia  MR angiográfia  MR spectroscopia: cholín felvétel szerint – a magas anyagcseréjű ill. patol. erezett recidívát a gliózistól el lehet különíteni

43 Postirradiációs szövettani leletek

44 Adjuváns kemoterápia indikációi  High grade astrocytoma  Ependymoma  PNET tumorok

45 Egyéb kezelések indikációi  Magas dózisú kemoterápia és csontvelő transplantáció szóba jöhet PNET és germinomák esetében.  Imunterápia – nincs evidencia  Bioterápia – vizsgálat tárgya  Postoperációs residuum stereotaxiás kezelése  Proton terápia

46 Sugárterápiás és Onkológai Intézet adatai   agytumor irrad. 9 stereotaxia   agytumor irrad. 5 stereotaxia   agytumor irrad.   agytumor irrad.

47 GBM kezelési protokoll  2005.decembere-2010.márciusa között 67 szövettanilag igazolt GBM beteg 67 szövettanilag igazolt GBM beteg  Kezelés temozolomide protokoll szerint  3-D konformális 6MV X terápia 30x2Gy, napi 75mg/m2 temozolomide-val, heti 5-7 nap, sugárterápia 1-5 napokon, majd adjuváns temozolomide 1-5 napokon, 28 naponként ismételve progressióig

48 Kezelt GBM betegeink elemzése   Kezelt betegek száma 67   Átlag életkor   Nemi eloszlás N, F   Max. köv. idő 52 hó   Átlagos túlélés hó   2 éves túlélési arány %   Hematológiai G3-4 toxicitás <1%

49

50

51 Reményeink és kudarcaink

52 Reményeink   Radiokemoterápia klinikailag jelentős túlélési előnyt ad   Javul a medián túlélési mutató   Az adjuvánsan adott temozolomide-val reménységünk szerint a betegek szignifikáns része hosszú távú túlélő lesz

53 Adatfeldolgozás   IDH1 mutáció kedvezőbb prognózist jelent   MGMT DNS-repair enzym, az alkyláló szerek okozta károsodásokat javítja, ha kikapcsolt állapotba kerül – metylálódik, jobb a prognózis   Sugárrezisztens agydaganatokban számos őssejt marker expressióját azonosították

54 Adatfeldolgozás   A betegek kora és neme   Tumor lokalizációja és mérete   Szövettani paraméterek: GFAP, Vimentin, MIB-1, CD 34, P 53   További prognosztikai tényezők: EGFR, 1p19q, MGMT   IDH1, CD 133 őssejt marker

55 Onkoteambe való terjesztés előtti teendők  Az agydaganat sugárterápia előtti szövettani elemzése  Sterotaxiás biopsia, kivétel az agytörzsi folyamatok biopsiájának problematikája  A likvor cytológiai vizsgálata  A hematogén szóródási típusú daganatoknál fontos a tüdő, csontok,parenchymatosus szervek staging vizsgálata.  Műtét utáni azonnali CT,MR – műtét utáni residuum és agyi oedema megkülönböztetése céljából.

56 Köszönöm a figyelmet.

57 Agydaganatok irradiációja Normális szöveti károsodás idegrendszeri tumorok

58 Krónikus normális szöveti károsodás idegrendszeri irrad.   Késői mellékhatás   Néhány hónap vagy év múlva   Patomechanizmusa vaszkuláris,demyelinizációs,autoimmun, oedematogén   Radionekrózis diffúz vagy fokális,kortikális atrophia,pszeudocysta képződés,leucoencephalopathia   Komoly,sokszor maradandó,akár letális kimenetelű károsodások

59 Akut normális szöveti károsodás idegrendszeri tumorok irrad.   a sugárkezelés alatt és közvetlenül utána   Patomechanizmusa – fokozott vaszkuláris permeabilitás   agyödéma diffúz és perifokális   Kimenetele uralható,de fatális is lehet

60 Subacut normális szöveti károsodás idegrendszeri irrad.   Korai megkésett   Néhány héttel a sugárkezelés után   Szomnolencia szindróma   Lhermitte szindróma   Többnyire teljesen rendeződik   Patomechanizmusa korai demyelinizációs kórkép

61 Normális szöveti károsodás   Sugárártalom célsejtjei az endothelsejtek,az idegrendszer támasztó elemei,az oligodendrogliasejtek   Késői szövődmények valószínűségét a kiszolgáltatott összdózis,frakcionálás formája,besugárzott térfogat határozzák meg.   Sorosan kapcsolt szerv funkcionális szempontból,az egyes régiók károsodása maradandó deficitet hozhat létre.   Szerepátvétel az agyszövetben

62 Normális szöveti károsodás   Az ősi strukturák érzékenyebbek sugárhatásra és a tumor környezetében is könnyebben alakul ki nekrózis   Radiogén károsodás igazolása,CT-MRI alig különbözik a kiújult betegség képétől,funkcionális vizsgálatok,szövettan   Mentális hanyatlás oka maga a betegség progressioja,kezelés elmaradása   Kivétel primer agyi lymfomák

63 Normális szöveti károsodás   Agyszövet elfogadott tolerancia dózisa 54Gy   TD alattkésői károsodással nem kell számolni   Mal.kórképnél 60-66Gy, a késői károsodás kialakulásának esélye 5%   IMRT dóziseszkaláció 70Gy

64 Normális szöveti károsodás WBRT   36/3Gy,40/2.5Gy,50/2Gy   Boostkiegészítés is szóba jöhet   WBRT 45Gy 5% a toxicitás esélye   2/3 agyi besugárzásnál 50Gy   1/3 agyi besugárzásnál 60Gy

65 Normális szöveti károsodás- stereotaxia   Pontbesugárzás estén 20-22Gy   HDR-Al esetén 10-12Gy   LDR-Al esetén 50-60Gy   Pontbesugárzás esetén az agyidegek és az agytörzs dózisa ne haladja meg a 12(15)Gy mivel ilyen estben 25% az esélye a károsodásnak   Frakcionált stereotaxia dózisekvivalencia egyenletek alapján,36-40Gy/   Biológiailag ekviv.dózis 100Gy

66 Normális szöveti károsodás- gerincvelő   Tolerancia dózis 45Gy   Frakcionáció, besugárzott gerincvelőhossz és lokalizációja,szimultán kemoterápia alkalmazása   5% károsodás esély 55Gy felett jelenik meg   Palliatív kezeléseknél a 10-12x3Gy dózist a gerincvelő terhelése ne haladja meg

67 Normális szöveti károsodás- gerincvelő   TD perifériás idegek 54Gy   Neuroendokrin rendszer funkcionális károsodása koponyabázis besugárzás esetén akár 20Gy-től is lehet.   Gerincvelő sorosan kapcsolt szerv   A toleranciadózisok elvileg nem változnak   IMRT használatával limitált céltérfogatra alkalmazott 10x5Gy esetén a radionekrózis kockázata 50%.


Letölteni ppt "Agydaganatok radio- és kemoterápiás kezelésének lehetőségei Dr.Ing.Molnár Katalin,2012.03.07."

Hasonló előadás


Google Hirdetések