Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Dr. Schneider Károly főorvos B. Braun Avitum 11. sz. Dialízisközpont,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Dr. Schneider Károly főorvos B. Braun Avitum 11. sz. Dialízisközpont,"— Előadás másolata:

1 A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Dr. Schneider Károly főorvos B. Braun Avitum 11. sz. Dialízisközpont, Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, III. Belgyógyászat, Győr

2 sl | Page A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Schneider Károly dr. Győr 2

3 sl | Page PD kezelés hosszú távú sikerének meghatározója a megfelelő ultrafiltráció és oldott anyag clearance Másképp: A PD kezelés egyik vezet ő komplikációja az UF elégtelenség és elégtelen oldott anyag clearance Ez szorosan összefügg a peritoneum transzport tulajdonságával (Induló vagy PD kezelés melletti morphológiai változások következtében) 3

4 sl | Page Gyors transzporter hashártya jellemzői Induló gyors transporter típus előfordulási gyakorisága ~ 10-15% Típusai: 1-es subtipus; comorbiditással és gyulladással mutat összefüggést nők, diabetes, alacsony induló albumin szint, magas induló comorbiditás (magas IL-6, VEGF) 2-es subtipus; nagy peritoneum felület magas Ca-125 szint a kifolyó oldatban - emelkedett mesothel sejt tömegre utal 3-as subtípus; szerzett gyors transporter állapot  átmeneti - peritonitis  tartós – peritoneum öregedése 4 M. Rivera, Nefrología 2009;29(2): Átlagosan gyors transzporter típus előfordulási aránya: 45% Gyors + átlagosan gyors transzporter típus együttes aránya minimum 55 % Átlagosan gyors transzporter típus előfordulási aránya: 45% Gyors + átlagosan gyors transzporter típus együttes aránya minimum 55 %

5 sl | Page Az epithelio-mesenchymalis átalakulás (EMT) mesothel sejtréteg folytonosságának megszakadása microvillusok elvesztése mesothel sejtek leválása, apoptosisa submesohelialis compact zona megvastagodása - adhesiok kollagén felszaporodás fibrosis / sclerosis hypercellularitás kapilláris érhálózat felszaporodása Peritoneális mesothel (epitel) sejtek átalakulása rostképző, fibroblast-szerű sejtekké

6 sl | Page Az EMT indukciója és következményei fokozott érképződés „neo- angiogenezis” ECM képződés, fibrosis Gyors transporter állapot UF elégtelenség (4 év PD kezelés mellett 40 %-os gyakorisággal alakul ki)

7 sl | Page7 A peritoneum morphológiai változásai uraemias környezet, diabetes és PD kezelés hatására

8 sl | Page Átlagos pertineum vastagság és a lumen/érfal vastagság vizsgálata uraemias betegeken 8 Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008 Vizsgálat: A peritoneum uraemia és PD függő károsodásának vizsgálata Módszer: morphologia vizsgálat peritoneum biopsiaval  173 (uraemias dialízis előtt álló beteg)  80 PD kezelt (UF elégtelen és nem elégtelen)

9 sl | Page Átlagos peritoneum vastagság és lumen/érfal hányados változásai uraemias környezet és PD hatására 9 Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008

10 sl | Page10 Diabetes vs. non-diabetes hatása az átlagos peritoneum vastagságra és lumen/érfal hányadosra Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008

11 sl | Page Az átlagos peritoneum megvastagodás mutat összefüggést az UF elégtelenséggel 11 Honda K. etal; Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008 Csökkent UF Megtartott UF

12 sl | Page A submesothelialis kompakt zóna megvastagodása diabeteses betegekben kifejezett 12 Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013 Diabeteses vs. non- diabeteses uraemias PD előtt álló betegek peritoneumának morphologiai vizsgálata N: 17 diab Pts N: 30 non-diab Pts N: 17 diab Pts N: 30 non-diab Pts

13 sl | Page13 Grade 0: ép ér Grade 1: érfal megvastagodás < 50 %-os lumen szükülettel Grade 2: érfal megvastagodás > 50 %-os lumen szükülettel Grade 3: teljes occlusio Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013 Vasculopathia stádiuma súlyosabb diabeteses betegekben

14 sl | Page Érújdonképződés kifejezettebb diabetesben 14 Mizumasa T et al; PDI, Vol. 33, pp. 175–181_2013

15 sl | Page Kontroll Diab.peritonealis károsodás - Irregularis érképződés VEGF-blokád melletti periton. preventio J Am Soc Nephrol 12: 1734–1741, 2001

16 sl | Page A peritoneum diabetessel összefüggésbe hozható funkcionális és morphológiai változásainak lehetséges magyarázata  Magas glucose érték okozta carbonyl stressz  AGE, GDP  Uraemias toxinok  Oxidatív stressz  Peritonealis kiserek eNOS valamint az endothelialis növekedési faktorok szintjének megemelkedése. Felmerülő kérdések:  diabetes tartam  Insulin kezelés időtartama,  glucose kontroll időtartama 16

17 sl | Page17 Diabetes PD kezelt betegek transporter típusa

18 sl | Page Diabeteses betegek induló és 1 év PD kezelés melletti transporter típusa gyorsabb, mint a nem-diabetes betegeké 18 Damir RebiT et al.; International Journal of Nephrology Volume 2013, 50 diabeteses és non-diabeteses PD kezelt beteg Napi 4-5 oldatcsere

19 sl | Page Diabetes előfordulási aránya veseelégtelen betegeinkben 19 33% Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

20 sl | Page Betegeink transzporter típus és diabetes szerinti megoszlása 20 Diabeteses (DN + non-DNP) betegek Nem diabeteses betegek H + HA= 85% H + HA= 63% Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

21 sl | Page Induló gyors és átlagosan gyors transporter típusú betegek megoszlása 21 n:69 33% Schneider; IV Vas István PD Konferencia, 2014

22 sl | Page Idült vesebetegség okai Diabetes mellitus (40%)  1.tip.DM 30-40% - ban alakul ki DNP  2.tip.DM 10-17% - ban alakul ki DNP Hypertensio + ischaemia (27%) Glomerulonephritisek (akut vagy kr ó nikus) (13%) Postrenalis (ureter obstrukci ó, vesico-ureteralis reflux, vesekőbetegs é g, ism é tlődő pyelonephritis … ) (6%) Hereditaer vesebetegs é gek (elsősorban polycyst á s vese) (4%) Renovascularis (k é toldali a. renalis szűk ü let) Chr. tubulointerstitialis nephritis Egy é b: akut veseel é gtelens é g KVE, nephrectomia, trauma, amyloidosis, myeloma

23 sl | Page Veseelégtelenségben felboruló CH anyagcsere Veseműködés romlás Uraemias toxinok AnaemiaPTHD vitaminacidosisgyulladás Renalis Insulin degradatio Renalis Gluconeo- genesis Uraemias malnutritio Megváltozott Kathekolamin kibocsátás Hepaticus Insulin degradatio Insulin resistentia Insulin termelés Insulin clearance hypoglycaemia hyperglycaemia Glycaemias dysregulatio Izomvesztés PDHD Teltségérzés Dializátum glucose terhelés Étvágytalanság

24 sl | Page Inzulinigényt meghatározó tényezők chr. veseelégtelenségben A veseelégtelenség progressziójával együtt összeségében csökken az insulinigény Hypoglycaemia veszély

25 sl | Page NODM (new onset diabetes mellitus) Lehetséges okok:  Dialízis mellett javuló tápláltság, szabadabb diéta  HD bioincompatibiltás - chr. gyulladás  HD és PD oldat okozta glucose terhelés  Gyógyszerek (BB, diureticum, transzplantációs th. ) NODM incidencia HD-ban 2. évben 12.7% (USA) 1. évben 4%, 9. évben 21% (Taiwan) 25

26 sl | Page Chou CY. PLoS One PD, HD beteg NODM incidencia: 3.7 vs 2,4 100 beteg/év HD/PD Korai NODM - 6 hónapon belül Késői NODM - 6 hónapon túl NODM HD-ben gyakoribb HD betegek NODM incidencia növekedésének lehetséges magyarázata az orsó bioincompatibiltásából adódó krónikus subklinikus gyulladás (CRP, cytokin, IL-6) PD betegek NODM alacsonyabb incidenciájának lehetséges magyarázata az intensivebb fizikai aktivítás. Korai NODM összefüggése a magasabb életkorral, magasabb albumin és Ht értékkel (jobb tápláltság), emelkedett mortalitás- sal. Késői NODM a chr. gyulladással, ezzel együtt az alacsony albumin és Ht értékkel függött össze.

27 sl | Page A transzporter típus gyorsulása együtt jár a glükóz terhelés növekedésével és a csökkenő UF-el Napi 4 cseréből g is felszívódik HolmesC_MujaisS : Kidney Int 70:S104-S109, Glükóz felszívódás (g) 2.27%-os oldatból, PET kategóriák szerint Serum Négyórás UF (ml) 2.27%-os oldattal, PET kategóriák szerint

28 sl | Page 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás = 78g/24 óra (290 Kcal/24óra) UF =0.65 CCr = L/wk/173m 2 Kt/V = L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 2.27% Glükóz felszívódás = 90g/24 óra (333 Kcal/24óra) UF =0.96 CCr = L/wk/173m 2 Kt/V = L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 3.86% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás = 107g/24 óra (397 Kcal/24óra) UF =1.46 CCr = L/wk/173m 2 Kt/V = 1.97 CAPD kezelési mód 60 éves nő, CAPD Átl. gyors transzporter, 4 hr D/P kreat: 0.66 Magasság 160 cm Súly 65 Kg BSA 1.68 m2 A glükóz töménység növelésével együtt emelkedő glükóz terhelés Baxter PD Adequest modellezés

29 sl | Page Glükóz alapú oldat előnytelen hatásai RRF↓ Glucose töménység / nap↑ Glucose felszívódás↑ Lipid↑Glucose↑Insulin↑ Atherogenesis, CVD, Szisztémás gyulladás Anorexia Malnutricio Obesitas Membrán károsodás UF↓ Davies et al., JASN 2001;12: Steinvinkel et al., JASN 2000;11: Tranaeus et al., PDI 1998;8:31-41 Zheng et al., KI 2001;60: Wang et al., JASN;2001;12: kg glucose felszívódás/év

30 sl | Page Különböző töménységű glükóz alapú PD oldat indukálta éhomi vércukor szint emelkedés non-diabeteses CAPD betegeken Baseline 10 min60 min30 min10 min60 min30 min Fasting plasma glucose (mmol/l) 1.36% 3.86% *  * *   p<0.001 compared with baseline, 30min and 60min 1.36% * p<0.001 compared with 10min 1.36%

31 sl | Page PD glucose terhelés szisztémás hatásai  Nehezen beállítható diabetes  Szomjúságérzés fokozódás - hypervolaemia  UF csökkenés (oncoticus gradiens csökkenés)  Diabeteses szövődmények progressziója  Test összetétel változás  Nem-diabeteses betegeknél is jelentkező hyperinsulinaemia/hyperglycae mia  Egyéb metabolicus kóros eltérések (lipid, adipokin)  AGE/GDP terhelés 1Yu et al Tzamaloukas et al 1993 Atheroscleroticus betegség progressziója – fokozódó CV kockázat

32 sl | Page Glükóz spórolás lehetőségei, non-glükóz alapú kezelés előnyei 32

33 sl | Page Icodextrin-el javítható az UF, elkerülhető a glükóz terhelés okozta elhízás 33 ICO Glu ICO Glu Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009 Glu; N:29 Pts Ico; N:30 Pts Glu; N:29 Pts Ico; N:30 Pts Gyors és átl.gyors transporter diabeteses PD kezelt betegek glucose és nem glucose alapú kezelésének összehasonlítása

34 sl | Page Icodextrin-el csökkenthető a glükóz terhelés és insulin szükséglet 34 ICO Glu ICO Glu Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009

35 sl | Page35 ICO Glu ICO Glu Paniagua, PDI Vol. 29, pp. 422–432; 2009

36 sl | Page 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás = 78g/24 óra (290 Kcal/24óra) UF =0.65 CCr = L/wk/173m 2 Kt/V = L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 2.27% Glükóz felszívódás = 90g/24 óra (333 Kcal/24óra) UF =0.96 CCr = L/wk/173m 2 Kt/V = L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 3.86% 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% Glükóz felszívódás = 107g/24 óra (397 Kcal/24óra) UF =1.46 CCr = L/wk/173m 2 Kt/V = 1.97 CAPD kezelési mód 60 éves nő, CAPD Átl. gyors transzporter, 4 hr D/P kreat: 0.66 Magasság 160 cm Súly 65 Kg BSA 1.68 m2 Az Icodextrin jelentősen csökkenti a glükóz terhelést Baxter PD Adequest modellezés 2.0 L Glucose 1.36% 2.0 L Glucose 1.36% Icodextrin 2.0L Glükóz felszívódás = 54g/24 óra (199 Kcal/24 óra) UF =1.23 CCr = L/wk/173m 2 Kt/V = L Glucose 1.36%

37 sl | Page Icodextrin használata mellett a peritoneum permeabilitás stabil marad Kuriyama; PDI JUNE 2007 – VOL. 27, SUPPL 2 Icodextrin lassítja a membrán öregedés folyamatát

38 sl | Page Diabetes és/vagy ezzel összefüggő gyors transzporter állapot kezelésének lehetőségei, PD regime választás 38 Alapelvek: Transzporter típushoz igazított PD regime választás Glucose terhelés csökkentésére irányuló PD előírás CH anyagcsere stabilizálását célzó PD előírás Membrán öregedés lassítását szolgáló előírás Alapelvek: Transzporter típushoz igazított PD regime választás Glucose terhelés csökkentésére irányuló PD előírás CH anyagcsere stabilizálását célzó PD előírás Membrán öregedés lassítását szolgáló előírás

39 sl | Page PD regime javaslat Glucose terhelés csökkentésére és a peritoneum öregedés lassítására minél kisebb töménységű oldatok használata Induláskor várhatóan gyors transporter típus és/vagy CH anyagcsere instabilitás esetén kis töménységű oldat mellé éjszakára ICO beállítása PET-el igazolódott gyors transporter állapot esetén APD-re váltás, a has nappali szárazon tartásával Hatékonyság és UF növelésre éjszakai APD mellé nappalra ICO beállítása APD hiányában gyors transzporter állapotban CAPD oldatcserék sűrítése a has éjszakai szárazon tartásával Szomjúságérzés és ezzel összefüggő hypervolaemia csökkentésére CH anyagcsere optimalizálása, sószegény étrend 39

40 sl | Page Diabetológiai alapelvek CKD-vel szövődött diabetes kezelésében 40

41 sl | Page  a CH-anyagcsere beállítása CKD betegekben komplex, a terápiás célértékek és a módszerek csak részben definiáltak  sokféle diabetológiai terápiás lehetőség alkalmazható, ugyanakkor megváltozik a farmakokinetika a vesefunkció-csökkenés, az uremiás toxinok jelenléte, a dialízis terápia miatt  a CKD kezdeti stádiumaiban az agresszív glikémiás korrekció egyértelműen előnyös, előrehaladott CKD esetén ez nem bizonyított, elsősorban a hipoglikémia-rizikót kell csökkenteni; a végső cél a CKD5-DM betegek magasabb mortalitásának mérséklése  individualizált kezelési stratégiák és terápiás targetek; HbA1C 6,5-8% v. 7-9% Glycemic Management in ESRD and Earlier Stages of CKD. Williams ME, Garg R. Am J Kidney Dis Updates on the management of diabetes in dialysis patients. Rhee CM, Leung AM, Kovesdy CP, Lynch KE, Brent GA, Kalantar-Zadeh K. Semin Dial. 2014

42 sl | Page Ha veseelégtelenség progressziója relatíve lassú a DM progressziójához képest – a hasnyálmirigy inzulintermelő béta- sejtjei kimerülnek a CKD5 stádium eljövetelekor - a beteg insulin th- ra szorul (HD betegek kb. 50%-a kap inzulint) Ha a veseelégtelenség progressziója relatíve gyorsabb a DM progressziójához képest – a 20ml/min/1,73m2 GFR elérésekor a még termelődő endogén inzulin akkumulálódik, ezek a betegek CKD5 idején orális szerrel vagy pusztán diétával egyensúlyban tarthatók. BODM : Burnt Out Diabetes Mellitus BODM : Burnt Out Diabetes Mellitus

43 sl | Page CKD 5 –ben adható:CKD 5 –ben adható: Glurenorm -gliquidon – max 4x30mg/nap Glimepirid ~ 1mg/nap Repaglinid 0,5mg Nateglinid 60mg Pioglitazon 30mg Sitagliptin 25mg Saxagliptin 2,5mg Linagliptin 5mg Vildagliptin 50mg Alogliptin 6,25 mg Flynn C, Bakris GL.Noninsulin glucose-lowering agents for the treatment of patients on dialysis. Nat Rev Nephrol Non-insulin glukóz csökkentő ágensek

44 sl | Page A CKD inzulin igénye kisebb (kb. 50%), és az inzulin hatás prolongáltabb  Nagyobb a hipoglikémia rizikója A szénhidrát anyagcserét a dialízis technológia is befolyásolja; az uremiás toxinok inzulin rezisztanciát okoznak Az inzulin igényt általában bazális és nutrícionális (bolus) típusokra osztjuk  Bázis inzulin: NPH vagy bázis analóg  Bolus vagy prandiális inzulin: reguláris vagy analóg KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis Garg R, Williams ME.Diabetes management in the kidney patient. Med Clin North Am Inzulin kezelés CKD5-DM esetén

45 sl | Page  Az inzulin rezsim individualizálásának szempontjai: a páciens életmódja, étkezési szokásai, hemodialízis programbeosztása / peritoneális dialízis előirása  T2DM-CKD betegekben is alkalmazható a BOT (bazis oral terapy )  CSII: inzulin pumpa javíthatja az életminőséget a napi többszöri injekciót igénylő betegekben, de nincs bizonyíték a hipoglikémia ritkább előfordulására vagy a jobb glikémiás kontrollra 45 Inzulin kezelés CKD5-DM esetén

46 sl | Page46 3 havonkénti HbA1c mérés, bár ez nem tekinthető megbízható paraméternek. (Jelenleg nincs más lehetőségünk)  A magas EPO-igényű betegcsoportban alacsonyabb HbA1c várható, de ez nem korrelál a glikémiás statusszal. Céltartomány a 6,5-8% közötti sáv, a betegek legalább 50%-ban.  Multimorbid, 70 év feletti, rosszul kooperáló betegek esetében 8,5%-ig emelhető a felső határ. A szénhidrát anyagcsere jellemzésére használható a vércukornapló (átlagos vércukor érték, étkezés előtti és utáni vércukor érték, fontos a vércukorértékek szórásának ismerete, valamint az, hogy van-e a páciensnek havonta kb 3 alkalommal 4,0 mmol/L alatti tünetekkel is járó dokumentált vércukor értéke) Glikémiás marker dializált betegcsoportban

47 sl | Page47 Intraperitonealis insulin alkalmazás

48 sl | Page Endogén insulin felszívódásának útja: A pancreas által kiválasztott insulin a portális keringésbe kerül  májban %-a lebomlik  periféria Az insulin koncentráció aránya a portalis és a perifériás keringés között min. 3:1 IP insulin felszívódásának útja: A beadott insulin kb. 50%-a szívódik fel a peritoneális űrből  portális keringés útján a májba kerül  periféria Insulin felszívódása folyamatos IP insulin felszivódását befolyásoló tényezők: transzporter típus, glicaemia, dializátum befolyatási volumen, insulin dózis 48 Intraperitonealisan (IP) adott insulin felszívódásának útja hasonló a fiziológiáshoz Pantsulaia TPantsulaia T.; Georgian Med News Nov;(140):28-30 Georgian Med News.

49 sl | Page Intraperitonealis inzulin kezelés előnye Csökkent hyperinsulinaemia Csökkent hypoglycaemia hajlam Egyenletesebb vércukor beállítás Javuló glucagon válasz  hypoglycaemia kivédése előnyösebb lipid status Felmerülő kérdések: fertőzés veszély? inzulin mitogen hatása? 49

50 sl | Page Intraperitoneális insulin terápia gyakorlata A beadáshoz megfelelő hosszúságú tűvel ellátott fecskendő szükséges (penek, és holttér nélküli “inzulin fecskendők” nem alkalmasak) Gyors hatású humán inzulin (Actrapid, Humulin R, Insuman R) Az insulin kezdő dózisa, a korábbi subcutan adott napi insulin dózis 2x-e, napi 4 egyenlő részre osztva Oldatcsere étkezés előtt fél órával Vércukor ellenőrzés a oldatcseréket megelőzően Célértékeket az egyéni körülményekhez kell igazítani

51 sl | Page Összefoglaló Uraemia önmagában is fokozza a peritoneum károsodás rizikóját PD kezelés időarányosan felgyorsítja a peritoneum „öregedését” A peritoneum morphológiai elváltozása egyértelműen összefügg az ultrafiltrációs elégtelenség és elégtelen oldott anyag clearance kialakulásával Diabetes önmagában fokozza a submesothelis kötőszövet megvastagodás, peritoneum vasculopathia és érújdonképződés lehetőségét A diabetes, mind PD indításakor, mind PD kezelés hatására gyors/abb transzporter állapot kialakulásra hajlamosít 51

52 sl | Page Icodextrin az ultrafiltráció növelésének hatékony eszköze, emellett javítja az anyagcserét, csökkenti az insulin szükségletet, így diabeteses betegben a CH anyagcsere stabilitás egyik tényezője lehet. CKD5-ben az antidiabeticus kezelésnél elsődleges szempont a hypoglycaemia kerülése és az ebből adódó fokozott mortalitás hajlam csökkentése Diabeteses PD beteg hatékony kezelésének feltétele a transzporter típusnak megfelelő PD regime választás, valamint a diéta és egyéni antidiabeticus kezelés összehangolása 52 Összefoglaló


Letölteni ppt "A diabéteszes anyagcserezavar és a peritoneális dialízis tervezése, gyakorlatának sajátosságai Dr. Schneider Károly főorvos B. Braun Avitum 11. sz. Dialízisközpont,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések