Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A szívtranszplantáció aktuális kérdései dr. Andréka Péter Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Mediconsult akkreditált továbbképzés Budapest,

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A szívtranszplantáció aktuális kérdései dr. Andréka Péter Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Mediconsult akkreditált továbbképzés Budapest,"— Előadás másolata:

1 A szívtranszplantáció aktuális kérdései dr. Andréka Péter Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Mediconsult akkreditált továbbképzés Budapest, április 11.

2 A kezdetek március 1. Az utasítás

3 Fő problémák Amik megnehezítik az európai színvonalú szívtranszplantációs program kialakítását: még mindig kevés beteg van a várólistán, komoly finanszírozási nehézségek vannak a műtét nélkül, a program két részre osztott. Ezek miatt komoly gondokra számíthatunk a végső EUROTRANSPLANT csatlakozás után

4 Régiók HTX értékelés: GOKI Budapest (2 centrum) Pécs Szeged Debrecen Zalaegerszeg SIKERTELEN!!! Hol vannak a NYHA III-IV. szívelégtelen betegek??? összehasonlításul a máj várólistán jelenleg kb. 100 beteg van

5 HTX várólista helyzet Ideális esetben: HTX/év Várólista: 150 beteg/év HTX értékelés: 450 beteg/év 36 beteg a várólistán 9 felnőtt + 1 gyerek HTX idén

6 Érdekes kérdések 2011-ben Hány szívelégtelen beteg van ma Magyarországon? Hány új szívelégtelenség diagnózis születik? Mortalitás? A jelenlegi adatok pontatlanok Általában az USA adatokból átszámoltak

7 Próbálkozás I ben szívelégtelenség diagnózissal kórházban kezelt HTX korú felnőtt (18-65 éves) betegek száma: I5000 Pangásos szívelégtelenség: 6216 beteg I5010 Balkamra elégtelenség: 562 beteg I5090 Szívelégtelenség: 2333 beteg Összesen: 9111 beteg Halál: 1064 beteg (12%) HOL VOLTAK??? Az adatgyűjtés hibái: több diagnóziscsoport létezik, mi a jobb az intézetnek (sepsis vs HF), csak a kórházban kezelt ill. meghalt betegek esetleg a KSH REGISZTER OEP Finanszírozási Főosztály

8 Próbálkozás II. GOKI Elektrofiziológiai és PM Terápiás Osztály CRT beültetések száma 2006: 370 beteg 2007:493 beteg 2008: 521 beteg 2009: 670 beteg HTX korú felnőtt (18-65 év) betegek között a nonresponderek aránya 19% (GOKI adatok alapján) 2006: 70 beteg 2007: 93 beteg 2008: 99 beteg 2009: 127 beteg ? ? ? Már valamelyik centrumban jártak!!!

9 Mégis mit tudnánk tenni? A fenti adatok pontosítása régiók szerint, majd KÉRDEZÉS

10 A súlyos szívelégtelenség kezelése I.

11 Kimenetel Gondos HTX előtti ér:ékelés minden esetben  Halál az értékelés alatt10 beteg (40%)  Értékelés folyamatban2 beteg (8%)  HTX lista13 beteg (52%)  Halál a listán5 beteg (20%)  Perioperatív halál1 beteg (4%)  Sikeres HTX7 beteg (28%) 72 %

12 Teendőink  Minimumra csökkenteni a hipoperfúzió okozta sokszervi károsodást.  Megállítani a progressziót  Majd visszafordítani  Minimalizálni a hospitalizációs és intenzív kezelési igényt  Kísérőbetegségek sikeres kezelése  Ezáltal csökkenthető a HTX előtti halálozás  Minimalizálható a perioperatív halálozás

13 HTX problémák világszerte A világon a legtöbb helyen nincs elég donor –Az USA-ban évi HTX-t végeznek, re lenne szükség Fokozódó diszkrepancia az igény és a lehetőségek között A recipienst a HTX-ig –Életben –„Jó állapotban” kell tartani HTX után „fulmináns” rejectio megoldása A HTX-val kapcsolatos immunszuppresszió okozta infekció és daganatveszély nem elhanyagolható HTX-ra nem mindenki alkalmas mechanikus keringéstámogatás

14 Assist device történelem 1953: Gibbon első kardiopulmonalis bypass műtéte 1966: DeBakey első sikeres mechanikus keringéstámogató eszköze 1967: Kantrowitz első IABP implantációja 1969: Cooley első TAH implantációja (az eszközt DeBakey szerkesztette) 1970: NHLBI kutatási programja elindul 2000: az első Jarvik2000 implantációja ’s ’s

15 Assist device indikációk Bridge-to-bridge vagy sokkal inkább Bridge-to-decision: Bridge-to-transplant: A súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegek ideális mechanikus keringéstámogató eszköze. Alkalmazásával megelőzhetők a szekunder szervi károsodások és a pulmonalis hipertónia is jól kezelhető. Tartósan működtethető, nagy teherbírású eszközök. A beteg felkelthető az ágyból, sőt haza is engedhető. (Abiomed, Berlin Heart, Thoratec, Novacor LVAD, HeartMate LVAD) Bridge-to-death vagy Destination therapy: Indikációja jelenleg ott van, ahol a beteg nem alkalmas a HTX-re. REMATCH tanulmány szolgáltatta az alapot, az FDA elfogadta a Heart Mate LVAD eszközt. Probléma: súlyos gazdasági kérdések. (Heart Mate LVAD, Jarvik2000) Bridge-to-recovery: Yacoub és mtsai: 15 LVAD-del kezelt beteg közül 10 betegnél az eszköz eltávolítható volt. Nem ischaemiás szívelégtelenségben, hanem akut miokarditisben szenvedő betegek voltak. LVAD-del hosszan kezelt betegek kb. 5-10%-ánál távolítható el az eszköz.

16 HTX VAD-ról a világban ISHLT J Heart Lung Transplant. 2011; 30:

17 Felnőtt Assist Device – műszív program A jól működő gyermek VAD program mellett a GOKI-ban beindítottuk a felnőtt VAD programot is októberében 11-én sikeres felnőtt Berlin Heart Excor beültetést végeztünk.

18 Sebészileg beültethető excor VAD Berlin Heart Incor

19 Sebészileg beültethető incor VAD Berlin Heart Incor HeartMate II HeartMate XVE Jarvik 2000 HeartWear

20 Probléma Az assist device program finanszírozott !!! DE: csak bridge-to-transplant indikációval azaz A BETEGNEK HTX LISTÁN KELL LENNIE Persze tudjuk, hogy: a bridge-to-decision a bridge-to-bridge indikációra is szükség van azaz Fontos a rövid távú assist device is.

21 Mikor melyiket? Circulation. 2002; 106(suppl I): I203-I206 Eredeti score rendszer: Adrenalin: >0.5ug/ttkg/min (2 pont) Vizelet: <100ml/h (1 pont) SVO 2 : < 60% (1 pont) LAP: > 15 Hgmm (1 pont) helyette PCWP

22 Mi a siker titka? Képzés, megfelelő felkészülési idő Learning curve (proktor) Maximális odafigyelés, dedikált team PÉNZ, PÉNZ, PÉNZ Önfeláldozás – ez megfizethetetlen Alvadásközpontú gondolkodás

23 … és amiért dolgozunk.

24 A HTX helye a szívelégtelenség kezelésében A betegség progressziója Várható túlélés HTX nélkül HTX esetén A HTX a végstádiumú, „hagyományos” módon nem kezelhető szívelégtelenség definitív gyógymódja. A HTX „korlátozott számban rendelkezésre álló erőforrás”.

25 Mikor transzplantáljunk? indikáció megléte kontraindikáció hiánya JELÖLTEK Szívelégtelenség: a felnőtt lakosság 3%-a szenved a betegségben, 65 év felett a prevalencia 6-10%, a 65 év felettiek kórházi kezelésének leggyakoribb oka, 5 éven belül a betegek kb. 50%-a meghal, Szívtranszplantáció: 1 éves túlélés: 92%, 5 éves túlélés: 75%, DE!!!!: a szívtranszplantáció elvégzésével új problémakör jelentkezik: rejekció, infekció tumorok

26 Prognosztikai faktorok szívelégtelenségben. Klinikai jellemzők –Életkor –A szívelégtelenség etiológiája –A szívelégtelenség fennállásának időtartama –Syncope a kórelőzményben Hemodinamika (nyugalomban) –Jobb és bal pitvari nyomás (CVP, PCWP) –Perctérfogat-index –Tachycardia Echocardiographia –Bal kamrai EF (28%) –Bal kamrai végsystolés átmérő –Intra- és interventricularis aszinkronia –Jobb kamrai EF (35%) Funkcionális kapacitás –NYHA funkcionális osztály –VO2max (spiroergometria) –6 perces járástávolság Neurohormonalis, metabolikus jellemzők –Plazma noradrenalin szint –Plazma renin aktivitás –Nátriuretikus peptidek (ANP, BNP) –GFR –Hyponatraemia –Hyperurikaemia –Anaemia –Relatív lymphocytaszám –Cachexia –Diabetes Ritmuszavarok –Pitvarfibrilláció –Malignus kamrai ritmuszavarok Egyéb –troponin –neurológiai deficit –fájdalom –depresszió

27 HTX történelmi áttekintés Christiaan Barnard Fokváros, dec éves férfi Élt 18 napot Norman Shumway Stanford, jan éves férfi Élt 14 napot Adrian Kantrowitz Brooklyn, dec napos csecsemő Élt 5 órát Legnagyobb probléma: a megfelelő immunszuppresszió hiánya

28 Magyarország január 3. Prof. Dr. Szabó Zoltán

29 HTX szám éves bontásban ISHLT 2012 J Heart Lung Transplant Oct; 31(10):

30 HTX szám területi megoszlása ISHLT 2012 J Heart Lung Transplant Oct; 31(10):

31 HTX centrumok esetszáma ISHLT 2012 J Heart Lung Transplant Oct; 31(10):

32 HTX túlélés ISHLT 2012 J Heart Lung Transplant Oct; 31(10):

33 HTX oka világszerte ISHLT 2012 J Heart Lung Transplant Oct; 31(10):

34 HTX oka Magyarországon ISHLT 2012

35 Kezelési sajátosságok HTX után Immunszuppresszió: - rejekció, - fertőzések, - daganatok. A mellékhatások helyes kezelése: - veseelégtelenség, - hipertónia, - dyslipoproteinaemia, - osteoporosis, - diabetes mellitus. A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése.

36 Az immunszuppresszio története december 3.: Christiaan Barnard Immunszuppresszió: 1959: teljes test besugárzás : 6-merkaptopurin és azathioprine : más egyéb myelotoxicus szerek : szisztémás szteroid 1966: lymphotoxicus szérum/antitestek 1978: cyclosporine 1989: tacrolimus 1997: mycophenolat mofetil 1998: sirolimus 2001: everolimus

37 A rejekció típusai Hiperakut rejectio: HLA ellenes antitestek okozzák, gyakorlatilag azonnal. Acut celluláris rejectio: T sejt mediálta folyamat T sejt receptor felismeri a donor antigén prezentáló sejtjeinek felületi markereit Általában 1 éven belül (3-6 hónap) 1980: 70-80% Jelenleg: 40-70% Acut humorális rejectio: B sejt mediálta folyamat Kb. 7 % Krónikus rejectio = graft vasculopathia Általában évekkel a transzplantáció után

38 A celluláris rejekció típusai

39 Milyen immunszuppressziót használjunk?

40 A lehetőségek 1. Adhesio, diapedesis, migratio –FTY-720 Az antigén prezentáció gátlása –Szteroidok –15-DSG A T-sejt antigénfelismerő funkciójának gátlása és T-sejt depléció –ATG, OKT3 A T-sejt aktiváció szignál transzdukciójának gátlása –calcineurin-inhibitorok: cyclosporin, tacrolimus –IL-2 receptor antagonisták: basiliximab, daclizumab –Proliferációs szignál gátlószerek: sirolimus, everolimus –Szteroidok A DNS-transzkripció gátlása antiproliferatív szerekkel –Azathioprin –Mycofenolát mofetil és mycofenolsav Specifikus immuntolerancia –anti-CD154

41 A lehetőségek 2. Monoklonalis antitest –rituximab Plazmaferezis Fotoferezis Besugárzás

42 A hatásmechanizmusok De novo purin szintézis SEJTCIKLUS MMF AZA IL-2R IL-2 SRL ERL TOR Sejtmag IL-2 gén IL-2 SZTEROID DZ BX TCR CD3 antigén MHC Citoplazma APC Ca 2+ szignál calcineurin CyA cyclophyllin FKBP TRL SZTEROID Kostimuláció NFAT OKT3 ATG

43 Az akut rejekció diagnosztikája Az immunológiai folyamatGénexpressziós vizsgálatok Gyulladásos markerek: CRP, SAA, IL-2, TNFα, ICAM-1, P-selectin T-lymphocyta aktiváció A graft sejtjeinek károsodásaTroponin, CK-MB, myoglobin BNP Izotóp kardiográfia  viabilitás (perfusiós tracerek)  apoptosis: Annexin-V Endomiokardiális biopszia A graft működésének károsodásaA systolés és diastolés funkció vizsgálata  echo, TDI  MR  BNP Az elektromos tevékenység vizsgálata  IMEG Klinikai állapot

44 HTX immunszuppresszio A prospektív, randomizált, multicentrikus vizsgálatok a hosszútávú beteg- és grafttúlélés tekintetében igen ritkán adnak támpontot. A transzplantációs regiszterek nagy adatbázisainak kiértékelése alapján jelenleg a legjobb hosszútávú beteg- és grafttúlélést bizonyítottan a CNI + MMF alapú immunszuppresszió nyújtja.

45 De hogyan vizsgáljuk a mértékét? Jelenleg elfogadott: vérszintek A jövő: a személyre szabott, funkcionális alapokon nyugvó immunszuppresszió

46 Fertőzések elleni küzdelem Az első hónap fertőzései: Baktériumok és gombák Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans, Aspergillus esetleg Hepatitis B Ok: a betegben lappangó gyulladás; a donor szerv közvetítette; nosocomialis 2-6. hónap fertőzései: Vírusok és gombák CMV, EBV, Hepatitis B és C, HIV Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes, Cryptococcus neoformans, Aspergillus valgancyclovir (Valcyt): CMV prevenció trimethoprim-sulfamethoxazol (Sumetrolim): Pneumocystis carinii prevenció Fél év utáni fertőzések: 80%: szokásos infekciók 10%: krónikus vírusfertőzés (CMV, EBV) 10%: rejectio miatt fokozott immunszuppresszió, ezért opportunista fertőzések

47 Infekció profilaxis Sulfamethoxazol+trimethoprim (Sumetrolim): Pneumocystis carinii, Nocardia, Toxoplasma Általában 6 hónapig adjuk, de felmerül life long is Az immunszuppresszió mélyítése esetén újra kezdjük Valgancyclovir (Valcyt): CMV Általában 6 hónapig adjuk, life long költséges Herpesvírusok esetén is hatékony lehet, 3 zooster 6 hónap után Nystatin (Nystatin): Általában 6-12 hónapig Immunizáció (Szent László Kórház Oltási Ambulancia): az első év után évente influenza az első év után 5 évente Pneumovax 10 évente tetanus ÉLŐ VAKCÍNA TRANSZPLANTÁLT BETEGNEK NEM ADHATÓ!!!

48 Társbetegségek az Intézetünkben Hypertonia3953% Diabetes mellitus1419% Dyslipoproteinaemia4257% Arteriosclerosis68% Veseelégtelenség2230% Pajzsmirigy68% COPD57% Pszichiátriai betegség57% Hyperurikaemia68%

49 Kardiovaszkuláris prevenció ACE-I vagy ARB: 97% Gyakoribb az angioödéma Statin: 97% vagy +ezetimib Igazolt hatás: simvastatin, fluvastatin, atorvastatin, pravastatin Gyakoribb a rhabdomyolysis TAGG: 90% Egyedi elbírálás Beta blokkoló: 80% Különösebb problémát nem észleltünk Egyedi elbírálás Ca-antagonisták ??? graft vasculopathia csökkentése (+ ACEI) Egyedi elbírálás

50 A gondozás menete Átvételkor: Gyógyszerszintek CMV early antigén A gyógyszerelés optimalizálása Echocardiográfia+TDI Carotis duplex Hasi UH Gyógytornász Sze. szociális munkás Biopsziára felvételkor: Gyógyszerszintek CMV early antigén A gyógyszerelés optimalizálása Echocardiográfia+TDI 6 hónapon belül ODM+endokrinológus Biopszia: - az első 6 héten hetente - 4 hónapos korig 2 hetente hónapos korig havonta hónapos korig 2 havonta - utolsó biopszia a 12. hónapban Évente: Mellkas rtg Koronarográfia Hasi UH Carotis duplex Nőgyógyász Urológus Bőrgyógyász-onkológus Fogorvos Ambuláns vizsgálatok: 6-12 hónap: 2 havonta 12 hónapon túl: 3 havonta Anamnézis Fizikális vizsgálat Gyógyszerszintek+laborok A gyógyszerelés optimalizálása EKG Echocardiográfia+TDI

51 Felismert eltérések Daganatok: Basalioma1 Gyomor adenocc.1 Osteoclastoma1 Kis sejtes tüdőrák1 Vesetu.1 Interstitialis nephritis2 Rhabdomyolysis3 Tisztázatlan anaemia2 PCI7

52 HTX kivizsgálás feltételei Jelentős funkcionális korlátozottság (NYHA III-IV). VAGY Refrakter angina maximális kezelés mellett. VAGY Refrakter malignus ritmuszavar hagyományos kezelés mellett. ÉS Hagyományos sebészi műtéttel nem kezelhető szívbetegség. 56 évnél fiatalabb életkor (56-65 között egyéni elbírálás). Együttműködő, az orvosi kezelést elfogadó beteg és családi segítség. Megfelelő szociális háttér.

53 HTX indikációja jelentősen beszűkült szisztolés bal kamra funkció, optimális kezelés ellenére rendszeresen fellépő súlyos panaszok, refrakter kardiogén shock, súlyos, nem megszüntethető szívizom ischaemia (még jó szisztolés bal kamra funkció esetén is), rekurráló szimptómás kamrai aritmia. (még jó szisztolés bal kamra funkció esetén is), folyamatos iv. inotróp kezelés, csúcsterhelési kapacitás <10 ml/kg/perc, kontraindikációk hiánya.

54 HTX szám éves bontásban I. Klinikai, laboratóriumi vizsgálatok: testsúly, testmagasság, fizikális vizsgálat, vércsoport, antitest szűrés, kémiai vizsgálatok, endokrin vizsgálatok (TSH, T3, T4), vérkép, vizelet vizsgálat (24h fehérje és tenyésztés is), GFR, PRA, HLA tipizálás cross-match-hez), INR, PTI, PSA, széklet Weber. II. Eszközös vizsgálatok: EKG, echokardiográfia, izotóp EF, esetleg MRI, koronarográfia, Swan-Ganz katéterezés, mellkas rtg, orrmelléküreg rtg, spiroergometria, 6MWT, carotis Doppler, hasi és kismedencei UH, mellkas CT. III. Konzíliumok: szociális háttér, fogászat, fül-orr-gégészet, urológus, nőgyógyászat, sze. bőrgyógyászat, sze. infektológia, sze. pszichiátria, sze. addiktológia, sze. gasztroenterológia, sze. nefrológia. IV. Infektológiai vizsgálatok: HIV, HBsAg, antiHCV, esetleg HCV PCR, VDRL, Mantoux, tenyésztések, toxiplasma IgG titer, CMV IgG, rubeóla titer, HSV IgG, VZV IgG titer,,

55 HTX előtti keringéstámogatás J Heart Lung Transplant Oct; 31(10): (N = 36,507) (N = 16,352) /2011 (N = 17,868) p-value Pre-operative support (multiple items may be reported) Hospitalized at time of transplant 60.2%47.8%44.6%< On IV inotropes 55.8% %42.6%< LVAD %27.3%< IABP 6.8%6.9%6.2% RVAD -5.0% 3 3.8% Ventilator 3.5%3.3%2.9% TAH 0.1% 2 0.1%0.9%< ECMO 0.3% 4 0.5%1.0%< ISHLT 2012

56 HTX előtti mechanikus keringéstámogatás J Heart Lung Transplant Oct; 31(10): ISHLT 2012 LVAD, RVAD, TAH

57 HTX előtti mechanikus keringéstámogatás J Heart Lung Transplant Oct; 31(10): ISHLT 2012

58 HTX előtti mechanikus keringéstámogatás J Heart Lung Transplant Oct; 31(10): ISHLT 2012

59 KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!


Letölteni ppt "A szívtranszplantáció aktuális kérdései dr. Andréka Péter Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet Mediconsult akkreditált továbbképzés Budapest,"

Hasonló előadás


Google Hirdetések