Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Fibrinolyticus kezelés Dr. Márton Zsolt Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászat 2015.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Fibrinolyticus kezelés Dr. Márton Zsolt Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászat 2015."— Előadás másolata:

1 Fibrinolyticus kezelés Dr. Márton Zsolt Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászat 2015.

2 A HEMOSTASIS Az ép érpályán belül az alvadás megakadályozása Érsérülés esetén az elvérzés elkerülése VÉRZÉS THROMBUS KÉPZŐDÉS

3 -A fiziológiás thrombosis a normális haemostasis szerves része -Gátolja a mikro- és makro-érsérülések okozta vérzést -Az intrinsic antithromboticus és fibrinolyticus mechanizmusok egyensúlyt tartanak a thrombus képződéssel -A fiziológiás thrombosis nem zárja el az ép eret -Patológiás körülmények között a thrombus az egyébként ép erekbe is propagálhat, és kritikus területet is elzárhat, vagy billentyűt is érinthet

4 Érfal Thrombocyta Alvadási faktorok Gátló fehérjék – természetes antikoagulánsok A fibrinolízis rendszere A VÉRALVADÁS SZEREPLŐI

5 VÉRALVADÁS

6 A VÉRALVADÁSI CASCADE

7 A FIBRINOLYSIS A szöveti plazminogén aktivátor aktíválja a plazminogént A plazmin hasítja a fibrint Fibrin degradációs termék keletkezik A fibrinolysis gátlása A plazminogén aktivátor inhibitor gátolja a PA-t Az  2-antiplazmin gátolja a plazmint

8 egyes streptococcus törzsek feloldják a fibrin rögöt (béta- hemolyticus) -sztreptokináz: először fibrines pleuralis exsudatumot, haemothoraxot és tbc-s meningitist kezeltek vele sztreptokináz első használata AMI-ban (nem egyértelmű eredmények után) a GISSI vizsgálat igazolta a hatékonyságát AMI-ban -urokináz: 1947-ben írták le, hogy az emberi vizelet fibrinolyticus hatású, az aktív molekula az urokináz nevet kapta -sztreptokináztól eltérően nem antigén, és direkt katalizálja a plazminogén plazmin konverziót, a fibrin rög jelenléte vagy hiánya ezt csak kissé befolyásolja -tPA: (tissue plasminogen activator) természetes fibrinolyticus anyag a vascularis endotheliumból - nagy specificitással és affinitással fibrinhez a fibrin felszínén THROMBOLYTICUS (FIBRINOLYTICUS) SZEREK

9 -Fibrin specifikus anyagok: altepláz, retepláz, tenektepláz (fibrin hiányában alig van plazminogén konverzió) -Nem fibrin specifikus anyag: sztreptokináz -A választást a szer elérhetősége, a (változó) irányelvek és a klinikai tapasztalat befolyásolja -Szisztémás (AMI, stroke, PE) vagy lokális alkalmazás (perifériás artériás thrombosis, proximalis mélyvéna thrombosis, centrális véna kanül/katéter) THROMBOLYTICUS (FIBRINOLYTICUS) SZEREK

10 Altepláz : -Első rekombináns tPA, egyezik a természetes tPA-val -Fibrin specifikus -Elméletileg csak a fibrin felszínén hat, gyakorlatilag van szisztémás hatása is, ami vérzést okozhat -Legszélesebb indikációs körben alkalmazható fibrinolyticum: STEMI, akut ischaemiás stroke, magas kockázatú pulmonalis embólia, elzáródott centrális vénás eszköz -Plazmabeli féléletidő: 4-6 perc -Bolus + i.v. infúzió formájában adható -Újra adható, ha szükséges; nem antigén, szinte soha nem allergizál

11 Retepláz : -Második generációs rekombináns tPA -Szintetikus nem-glikozilált deléciós fehérje (527 helyett 355 aminosav) -E. coli termeli rekombináns DNS technológiával -Gyorsabban hat az altepláznál, kisebb a vérzésveszély -Nem kötődik olyan erősen a fibrinhez, ezért jobban be tud hatolni a thrombusba (nem csak a felszínen hat), mint az eredeti tPA/altepláz -Nagy koncentrációban nem kompetitív a plazminogénnal a fibrin kötő helyekért, így elősegíti a plazminogén plazmin átalakulást -Féléletidő hosszabb: perc, ezért bolusban alkalmazható -Indikáció: ST elevációs AMI (2x10 E 30 perc időközzel) -Újra adható, ha szükséges; nem antigén, szinte soha nem allergizál

12 Tenektepláz : -Legújabb, befogadott rekombináns tPA -527 aminosavból áll néhány aminosav módosításával -Kínai aranyhörcsög ovarium sejtek termelik rekombináns DNS technológiával -Hatásmechanizmusa az alteplázhoz hasonló -Nagyobb a fibrin specificitása, ezért kevésbé okoz vérzést -Féléletidő hosszú: perc, ezért 1-szeri bolusban alkalmazható -Indikáció: STEMI (alteplázhoz képest non-inferioritás, kevesebb major vérzés, kisebb transzfúzió igény, hasonló intracranialis vérzés arány) -(vizsgálatok még folyamatban vannak) -Újra adható, ha szükséges; nem antigén, szinte soha nem allergizál

13 Urokináz : -Eredetileg természetes anyag, vese parenchyma sejtek termelik (1500 l vizelet volt szükséges egy adag kivonásához) -szövetkultúrákban ill. E. coli-val állítják elő -Direkt hasítja a plazminogént plazminná -Indikáció: pulmonalis embolia, perifériás intravascularis rögoldás, elzáródott kanül -Féléletidő: kb. 20 perc -Újra adható, ha szükséges; nem antigén, ritkán allergizálProurokináz: -Inaktív prekurzor, relatíve fibrin specifikus, a fibrinhez kötött plazminogén aktiválja (nem a szabad plazminogén) -Folyamatban lévő vizsgálatok

14 Sztreptokináz : -Streptococcusok termelik -Önmagában nem plazminogén aktivátor, hanem a szabadon keringő plazminogénnal (vagy plazminnal) komplexet képez, ami a további plazminogén-plazmin átalakulást eredményez -Sztreptokináz hatását a fibrin jelenléte nem növeli -Szisztémás lysist eredményez → nagyobb vérzésveszély -Féléletidő: (kettős) 18 perc (gyors), 83 perc (lassú) -Gyakran okoz lázreakciót, allergiát, hypotensiót (ez utóbbi dózisfüggő) -6 hónapon belül biztonságosan nem adható újra, mert erős antigén, magas antistreptococcus ellenanyag szint alakul ki -Kevésbé drága, ezért – bár a legtöbb mellékhatást, szövődményt okozhatja – a fejlődő országokban még használják Anisztrepláz: Anisztrepláz: (Anisoylated purified streptokinase activator complex APSAC) -Sztreptokináz – plazminogén komplex, ami nem igényel szabadon keringő plazminogént, de ugyanúgy antigén, és nem különbözteti meg a fibrinhez kötött és keringő plazminogént, ezért szisztémás lysist okoz; féléletidő perc

15 -Szívizom necrosis (irreverzibilis károsodás) perc alatt kialakul -Cél: gyors recanalisatio -12 órán belül órában: megfontolható tünetes betegnél, akinél nagy myocardium érintett vagy hemodinamikai instabilitás van (PCI) ST elevációs akut myocardialis infarctus (STEMI)

16 Fibrinolysis vagy PCI (?) -90 percen belüli PCI előnyösebb (superior) a fibrinolysishez képest, de -120 percen túl a PCI előnye eltűnik -STREAM: 3 órán belüli panaszok esetén a „pre-hospital” fibrinolysis (+6-24 órában coron. vagy „rescue” PCI) ugyanolyan hatékony volt, mint a PCI -PCI-t preferáljuk, de sok a logisztikai nehézség: késedelmes transzport, késedelem az SBO-n, előkészítés a katéteres laborban, nem mindenhol érhető el 24 órában a PCI (pl. USA akut ellátó kórházak 36%-ában) ST elevációs akut myocardialis infarctus (STEMI)

17

18

19

20 -Indikáció: magas kockázatú pulmonalis embólia sokkal vagy hypotensióval -A thrombolyticus kezelés nem egyértelmű a közepes kockázatú pulmonalis emboliában -Minél hamarabb, de tünetes esetben akár a 14. napig -Használható szerek: -Altepláz (Actilyse, Activase) -Urokináz (Rheotromb, Abbokinase) -Sztreptokináz (Streptase) PULMONALIS EMBOLIA

21

22

23

24 -Szisztémás thrombolysis általában nem javasolt: bár a thrombolyis hatékony, de a vérzésveszéllyel számolni kell különösen a hosszú idejű lysis miatt (vesd össze: a MVT önmagában nem veszélyezteti közvetlenül az életet) -Indikáció: extenzív proximalis MVT – iliofemoralis vagy felső végtagi, 14 napon belül -Katéter vezérelt thrombolysis (CDT) vagy endovascularis ultrahanggal gyorsított thrombolysis javasolt -Szisztémás thrombolysis végezhető extenzív MVT-ban 14 napon belül, jó funkcionális állapot, 1 évet meghaladó túlélés, alacsony vérzéses rizikó esetén, ha CDT nem érhető el -Használható szerek: -Altepláz: CDT infúzió 0,5-1 mg/h órán át (változó adagolási módok) -Urokináz: szisztémásan 4400 E/kg bolus, 4400 E/kg/h 1-3 napig, lokálisan E bolus, majd 500 E/kg/h, sz.e E/kg/h-ig emelhető -Sztreptokináz: E bolus, majd E/h 1-3 napig -Retepláz: (bár nem befogadott) CDT 1 E/h óráig MÉLYVÉNÁS THROMBOSIS (MVT/DVT)

25 -Szisztémás thrombolysis -3 órán belül (4,5 óra?) -Abszolút kontraindikáció: -Korábbi intracranialis vérzés -Subarachnoidealis vérzés klinikai gyanúja -Ismert arterio-venosus malformatio -Terápia refrakter >185 Hgmm systolés, >110 Hgmm diastolés vérnyomás -Görcsroham reziduális postictalis tünetekkel -<100 G/l alatti thrombocyta szám -INR > 1,7, protrombin idő (PT) > 15 -Aktív belső vérzés vagy akut trauma -Fejtrauma vagy stroke 3 hónapon belül -Nem komprimálható artériás punkció 1 héten belül -Relatív kontraindikáció: -Terhesség, gyorsan javuló tünetek, AMI 3 hóanpon belül, vércukor 22 mmol/l -Használható szer: -Altepláz: -Altepláz: 0,9 mg/kg 60 perc alatt, amiből 10% az első 1 percben -24 órán belül kiegészítő terápia nem adható AKUT ISCHAEMIÁS STROKE (AIS)

26 -Katéter vezérelt thrombolysis (CDT), percutan mechanikus thrombus extractio thrombolyissel vagy anélkül, műtéti thrombectomia, bypass -Végtagot/életet akutan veszélyeztető állapotban embolectomiát kell végezni, nem lysist -Végtagot/életet akutan nem veszélyeztető 14 napon belüli artériás thrombosis esetén óra -Használható szerek: -Altepláz -Urokináz -Retepláz -Tenektepláz -Sztreptokináz PERIFÉRIÁS ARTÉRIÁS THROMBOSIS

27 Reanimáció -Hatásos lehet, ha pulmonalis embolia vagy AMI felmerül, de nincs egyértelmű ajánlás, egyedi megítélést igényel Centrális vénás eszközök elzáródása : -Használható szer: -Altepláz -Urokináz -Sztreptokináz -Retepláz -Tenektepláz

28 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !


Letölteni ppt "Fibrinolyticus kezelés Dr. Márton Zsolt Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Belgyógyászat 2015."

Hasonló előadás


Google Hirdetések