Endoszonográfia a klinikai gyakorlatban dr. Pakodi Ferenc PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs dr. Pakodi Ferenc PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs.

Az előadások a következő témára: "Endoszonográfia a klinikai gyakorlatban dr. Pakodi Ferenc PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs dr. Pakodi Ferenc PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs."— Előadás másolata:

1 Endoszonográfia a klinikai gyakorlatban dr. Pakodi Ferenc PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs dr. Pakodi Ferenc PTE I. sz. Belgyógyászati Klinika Pécs

2 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 2 UltrasonographyUSUltrahangUH Endoscopic ultrasonography EUS Endoszkópos ultrahang EUH

3 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 3 1956. Wild & Reid: Prostata transrectalis UH Korai 1980-as évek: Úttörő próbálkozások (japán, amerikai, német) 1982: Az első nemzetközi szimpózium, Stockholm 1990: Első hazai tapasztalatok közlése (Szebeni, Orv Hetil) (Saját: 1994. december - 2010. január, élt 15 évet, R.I.P.) Történeti előzmények:

4 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 4 Kb. 25 éves a rutin alkalmazás, Az endoszkópos álma: túllátni a mucosán Eleinte kisebb csalódás: Lancet szerkesztőségi közlemény 1987.: „a marriage of inconvenience” tanulási görbe költség Ma: a vizsgáló módszerek sorában a perifériáról a fősodorba került. (Mainstream) Kb. 25 éves a rutin alkalmazás, Az endoszkópos álma: túllátni a mucosán Eleinte kisebb csalódás: Lancet szerkesztőségi közlemény 1987.: „a marriage of inconvenience” tanulási görbe költség Ma: a vizsgáló módszerek sorában a perifériáról a fősodorba került. (Mainstream)

5 UH - szondák, intracavitalistransducerek „Tartozék”„Endoszkóp” Array FTAB radialis transversalis Doppler + THI… „ linearis ” = convex, curved, curvilinearis EUH

6 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 6 Sector: radialis: mechanicus, 360 fokos tomographia 7,5 - 12 MHz között váltható frekvencia. Célzott biopsia és Doppler: nem lehetséges.

7 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 7 Convex: Array, „lineáris”, valójában convex A transcutan UH - hoz hasonló kép célzott biopsia: lehetséges Doppler-lehetőség: van látószöge 100 fokos

8 8

9 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 9 Normál üreges szervi fal EUHEUHHistologiaHistologia 1.1. 2.2. 3.3. 4.4. 5.5. Felszínes mucosa Mély mucosa Muscularis mucosae Submucosa Circularis izomréteg Kötőszövet Longitudinalis izomréteg Serosa/Adventitia

10 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 10 Nyelőcső

11 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 11 Gyomor

12 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 12 Az EUH ASGE által elfogadott indikációi Gastrointest Endosc. 2006 Apr;63(4 Suppl):S35-8. 1.A gyomor - bél traktus, a hasnyálmirigy, az eperendszer és a mediastinum tumorainak stádium - megállapítása 2.A gyomor - bél traktus falában és a közeli struktúrákban lévő eltérések vizsgálata 3.Szövetminta nyerése a gyomor - bél traktus falában, vagy a közeli struktúrákban lévő eltérésekből 4.A hasnyálmirigy eltéréseinek a vizsgálata, beleértve a térfoglalásokat, pseudocystákat, chronicus pancreatitist 5.Az eperendszer eltéréseinek a vizsgálata 6.EUH - vezérelt terápia kivitelezése 1.A gyomor - bél traktus, a hasnyálmirigy, az eperendszer és a mediastinum tumorainak stádium - megállapítása 2.A gyomor - bél traktus falában és a közeli struktúrákban lévő eltérések vizsgálata 3.Szövetminta nyerése a gyomor - bél traktus falában, vagy a közeli struktúrákban lévő eltérésekből 4.A hasnyálmirigy eltéréseinek a vizsgálata, beleértve a térfoglalásokat, pseudocystákat, chronicus pancreatitist 5.Az eperendszer eltéréseinek a vizsgálata 6.EUH - vezérelt terápia kivitelezése

13 13 EUH Praeoperatív tumor - stádiumozásPraeoperatív tumor - stádiumozás –nyelőcső –gyomor –hasnyálmirigy –végbél Korai rákokKorai rákok („Submucosus”  ) Subepithelialis elváltozások vizsgálata(„Submucosus”  ) Subepithelialis elváltozások vizsgálata Epeúti vizsgálatokEpeúti vizsgálatok Cystosus hasnyálmirigylaesiókCystosus hasnyálmirigylaesiók Technikai fejlődésTechnikai fejlődés Terápiás irányokTerápiás irányok Különleges alkalmazásokKülönleges alkalmazások SzövődményekSzövődmények Praeoperatív tumor - stádiumozásPraeoperatív tumor - stádiumozás –nyelőcső –gyomor –hasnyálmirigy –végbél Korai rákokKorai rákok („Submucosus”  ) Subepithelialis elváltozások vizsgálata(„Submucosus”  ) Subepithelialis elváltozások vizsgálata Epeúti vizsgálatokEpeúti vizsgálatok Cystosus hasnyálmirigylaesiókCystosus hasnyálmirigylaesiók Technikai fejlődésTechnikai fejlődés Terápiás irányokTerápiás irányok Különleges alkalmazásokKülönleges alkalmazások SzövődményekSzövődmények Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

14 14 EUH Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

15 15 Nyelőcső: praeoperatív stádium - megállapítás Tankönyvi adat:Tankönyvi adat: EUH: A legjobb találati paraméterek (Fali rétegek!)EUH: A legjobb találati paraméterek (Fali rétegek!) Újabb adatok: Pozitív hatás kemény végpontra (túlélés)Újabb adatok: Pozitív hatás kemény végpontra (túlélés) N - status: FNA - val! Jobb, mint a helicalis CT, sőt a mint a multidetektor CT. ( 87% vs. 51% TB)N - status: FNA - val! Jobb, mint a helicalis CT, sőt a mint a multidetektor CT. ( 87% vs. 51% TB) Legjobb kombináltan (M, tervezés, céltérfogat) elektronikusan bevihető az EUH - információ a CT - alapú sugártervezésbeLegjobb kombináltan (M, tervezés, céltérfogat) elektronikusan bevihető az EUH - információ a CT - alapú sugártervezésbe Tankönyvi adat:Tankönyvi adat: EUH: A legjobb találati paraméterek (Fali rétegek!)EUH: A legjobb találati paraméterek (Fali rétegek!) Újabb adatok: Pozitív hatás kemény végpontra (túlélés)Újabb adatok: Pozitív hatás kemény végpontra (túlélés) N - status: FNA - val! Jobb, mint a helicalis CT, sőt a mint a multidetektor CT. ( 87% vs. 51% TB)N - status: FNA - val! Jobb, mint a helicalis CT, sőt a mint a multidetektor CT. ( 87% vs. 51% TB) Legjobb kombináltan (M, tervezés, céltérfogat) elektronikusan bevihető az EUH - információ a CT - alapú sugártervezésbeLegjobb kombináltan (M, tervezés, céltérfogat) elektronikusan bevihető az EUH - információ a CT - alapú sugártervezésbe Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

16 16 Szűkület esetén (kb. 1/3) Vak radiális EUHVak radiális EUH EUH - szondaEUH - szonda TágításTágítás Vak radiális EUHVak radiális EUH EUH - szondaEUH - szonda TágításTágítás Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

17 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2013 17 T1

18 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2013 18

19 19 RCT és EUH A postterápiás újraértékelés paraméterei EUH - val rosszak (27% TB) DE: A túlélést befolyásoló fő tényező az N – status  FNA! (Újabban vitatják). Kulcskérdés a további ellátás szempontjából A postterápiás újraértékelés paraméterei EUH - val rosszak (27% TB) DE: A túlélést befolyásoló fő tényező az N – status  FNA! (Újabban vitatják). Kulcskérdés a további ellátás szempontjából Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

20 20 EUH Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

21 21 Gyomor Kevesebb közlés Változatlanul megalapozott: Szövettannal nem igazolódó gyanú linitis plasticára GI - lymphoma: EUH alapú staging MALT: eradikációra adott válasz inkább függ az EUH - val látott invazivitástól (mucosalis/submucosalis vs. mélyebb), mint a grade - től. EUH vs. spirál CT gyomorcc.: T 63 % vs 44 %, N 47 % vs 52 % Kevesebb közlés Változatlanul megalapozott: Szövettannal nem igazolódó gyanú linitis plasticára GI - lymphoma: EUH alapú staging MALT: eradikációra adott válasz inkább függ az EUH - val látott invazivitástól (mucosalis/submucosalis vs. mélyebb), mint a grade - től. EUH vs. spirál CT gyomorcc.: T 63 % vs 44 %, N 47 % vs 52 % Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

22 22 EUH Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

23 23 Hasnyálmirigy Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015

24 24 Hasnyálmirigy Sok közlés Endokrin tumorok: változatlanul kulcsszerep Pancreas EUH = EUH + FNA EUH vs. multidetektor CT: EUH > MDCT: felismerés és T EUH = MDCT: N és resecabilitás 1000 FNA: EUH-, UH-, CT- célzás egyenértékű, T<3 cm: EUH a legjobb Retrospektív multicentrikus vizsgálat: EUH - val fel nem ismert pancreasrákok n = 20 12 CP, a többi: diffúze infiltráló tu., anatómiai eltérés, acut pancreatitis (Más módszerekkel is negatívak voltak tu - ra). Sok közlés Endokrin tumorok: változatlanul kulcsszerep Pancreas EUH = EUH + FNA EUH vs. multidetektor CT: EUH > MDCT: felismerés és T EUH = MDCT: N és resecabilitás 1000 FNA: EUH-, UH-, CT- célzás egyenértékű, T<3 cm: EUH a legjobb Retrospektív multicentrikus vizsgálat: EUH - val fel nem ismert pancreasrákok n = 20 12 CP, a többi: diffúze infiltráló tu., anatómiai eltérés, acut pancreatitis (Más módszerekkel is negatívak voltak tu - ra).

25 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2013 25 IPMN

26 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2013 26

27 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 27 EUH

28 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2013 28 Végbélrák/colorectalis EUH alkalmazása lassan rutinszerű Legfőbb cél: a neoadjuváns kezelésre szoruló esetek kiválasztásaLegfőbb cél: a neoadjuváns kezelésre szoruló esetek kiválasztása kezelés utáni restaging: egyelőre gyenge paraméterek (T: 48% TB)kezelés utáni restaging: egyelőre gyenge paraméterek (T: 48% TB) Colorectalis tumorok: miniszondák, hagyományos colonoscoppal: egyezése a patológiával: 96% ill. 87% (T,N)Colorectalis tumorok: miniszondák, hagyományos colonoscoppal: egyezése a patológiával: 96% ill. 87% (T,N) –egy ülés –nem merev –passzálhatóság EUH alkalmazása lassan rutinszerű Legfőbb cél: a neoadjuváns kezelésre szoruló esetek kiválasztásaLegfőbb cél: a neoadjuváns kezelésre szoruló esetek kiválasztása kezelés utáni restaging: egyelőre gyenge paraméterek (T: 48% TB)kezelés utáni restaging: egyelőre gyenge paraméterek (T: 48% TB) Colorectalis tumorok: miniszondák, hagyományos colonoscoppal: egyezése a patológiával: 96% ill. 87% (T,N)Colorectalis tumorok: miniszondák, hagyományos colonoscoppal: egyezése a patológiával: 96% ill. 87% (T,N) –egy ülés –nem merev –passzálhatóság

29 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 29 EUH

30 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 30 Korai rákok stagingje EMR előttKorai rákok stagingje EMR előtt –csak 20 - 30 MHz szondák! (9 - 11! fali réteg) (min.: 15 MHz) új stádiumrendszer (m1 - 3, sm1 - 3) nycs. - met.: T 1m : 5%, T 1sm : 25% mélységi TB: 67% (15 MHz) 72,3 % (20 MHz) –Barrett - dysplasia Korai rákok stagingje EMR előttKorai rákok stagingje EMR előtt –csak 20 - 30 MHz szondák! (9 - 11! fali réteg) (min.: 15 MHz) új stádiumrendszer (m1 - 3, sm1 - 3) nycs. - met.: T 1m : 5%, T 1sm : 25% mélységi TB: 67% (15 MHz) 72,3 % (20 MHz) –Barrett - dysplasia Murata Y et al. High Frequency EUS in the Evaluation of Superficial Esophageal Cancer Endoscopy 2003; 35: 429–436

31 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 31 Korai ill. felületes nyelőcsőrákok vizsgálata nagyfrekvenciás EUH - val. Az m stádiumú korai nyelőcsőrák prognózisa az sm stádiumúnál lényegesen jobb. A hagyományos készülékekkel 5 réteg különíthető el, míg a nagyfrekvenciás (>15 MHz) készülékekkel már 9 (-11) réteg ábrázolható. m2 - ig biztosan elég az EMR. Újabb közlések: sm1 - ig!

32 32 Normál m1 m2 sm1 sm2

33 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 33 Főleg overstagingFőleg overstaging

34 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 34 EUH

35 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 35 Subepithelialis laesiók Gyakoriak, lehetnek malignusak is (pl.: GIST) Az üreges szervbe domborodik, szövettan általában nem diagnosztikus. 100 beteg prospektív vizsgálata: endoszkópia vs. EUH: subepithelialis laesio (FNA nélkül) nagyságnagyság trans- v. intramuralis?trans- v. intramuralis? eredeteredet Endoszkópia: 98% Se 64% Sp EUH: szövettani mintákkal hasonlítva csak 48% TB Hiba: főleg a 3 - 4. réteg echoszegény képletei  SZÖVETTAN (2 fel nem ismert malignitás is volt) Gyakoriak, lehetnek malignusak is (pl.: GIST) Az üreges szervbe domborodik, szövettan általában nem diagnosztikus. 100 beteg prospektív vizsgálata: endoszkópia vs. EUH: subepithelialis laesio (FNA nélkül) nagyságnagyság trans- v. intramuralis?trans- v. intramuralis? eredeteredet Endoszkópia: 98% Se 64% Sp EUH: szövettani mintákkal hasonlítva csak 48% TB Hiba: főleg a 3 - 4. réteg echoszegény képletei  SZÖVETTAN (2 fel nem ismert malignitás is volt)

36 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 36 EUH

37 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 37 Epeúti EUH 43 beteg prospektív vizsgálata: előzetes dg.: operabilis hiláris cholangiocc. EUH - FNA: cholangiocc. 26 metastatikus tu.: 5 benignus: 12 (gyulladás, fibrosis, PSC) TB 91%, Se 89% Sp 100% (nem volt fals pozitív) „impact”: 20% - ban elmaradt a műtét 43 beteg prospektív vizsgálata: előzetes dg.: operabilis hiláris cholangiocc. EUH - FNA: cholangiocc. 26 metastatikus tu.: 5 benignus: 12 (gyulladás, fibrosis, PSC) TB 91%, Se 89% Sp 100% (nem volt fals pozitív) „impact”: 20% - ban elmaradt a műtét

38 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 38 Epeúti EUH II. IDUS (IDUH) és epeúti szűkület 61 beteg prospektíve fájdalmatlan icterus + terime hiánya CT - n ERCP vs. IDUH 20 MHz vs. mindkettő Referencia: hisztopatológia vagy klinikai követés Malignitás felismerése: 83,3% vs. 40,5% IDUH vs. ERCP Kombináció: TB: 58%  90% IDUH: pancreaticus terimét fedett fel több, mint 50 % - ban! Rtg nélküli ERCP (kritikus állapotú betegeken) IDUH alkalmazásával (4 eset) IDUS (IDUH) és epeúti szűkület 61 beteg prospektíve fájdalmatlan icterus + terime hiánya CT - n ERCP vs. IDUH 20 MHz vs. mindkettő Referencia: hisztopatológia vagy klinikai követés Malignitás felismerése: 83,3% vs. 40,5% IDUH vs. ERCP Kombináció: TB: 58%  90% IDUH: pancreaticus terimét fedett fel több, mint 50 % - ban! Rtg nélküli ERCP (kritikus állapotú betegeken) IDUH alkalmazásával (4 eset)

39 Elzáródásos sárgaság klinikai gyanúja EUH ± FTAB FTAB Nem invazív képalkotó eljárás (UH, CT) Nem invazív képalkotó eljárás (UH, CT) Epeúti elzáródás? Vizsgálatok „belgyógyászati sárgaság” irányábanVizsgálatok irányában ERCP Sphincterotomiával vagy stenttel (ált. műanyag) indikáció szerint ERCP Sphincterotomiával vagy stenttel (ált. műanyag) indikáció szerint Malignitás?Malignitás? Resecabilis?Resecabilis? Resectio további sz.sz. preop. staginggel, Resectio további sz.sz. preop. staginggel, Várható túlélés > 6 hó? > 6 hó? Várható túlélés > 6 hó? > 6 hó? ERCPfémstenttelERCPfémstenttel Valószínű choledocholith? Bakteriális cholangitis lehetősége? Ismert inoperabilis malignitás és a szövettan szükségtelen? Ismert benignus állapot? Billroth II. szerinti resectio? Sclerotisaló cholangitis gyanúja? EUH nem áll rendelkezésre? Az orvos az elsőkénti ERCP-t preferálja? Valószínű choledocholith? Bakteriális cholangitis lehetősége? Ismert inoperabilis malignitás és a szövettan szükségtelen? Ismert benignus állapot? Billroth II. szerinti resectio? Sclerotisaló cholangitis gyanúja? EUH nem áll rendelkezésre? Az orvos az elsőkénti ERCP-t preferálja? Igen Nem Igen Nem Igen Nem Sikertelen ERCP vagy valószínűtlen malignitás EUH ± FTAB FTAB

40 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 40 EUH

41 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 41 Cysticus laesiók Régi kérdés, milyen marker? (CA 19 - 9, CA 15 - 3, CA 72 - 4, CEA, CA 125) 112 beteg cystafolyadékból marker + citológia Resecatummal v. bioptatummal hasonlították CEA egyedül diagnosztikusabb volt, mint az EUH - morfológia ill. a citológia egyedül. A mucinosus tartalmú cystákban jelentősen emelkedett volt a CEA a nem mucinosusakkal szemben. (Egyes közlemények ezt cáfolják). Régi kérdés, milyen marker? (CA 19 - 9, CA 15 - 3, CA 72 - 4, CEA, CA 125) 112 beteg cystafolyadékból marker + citológia Resecatummal v. bioptatummal hasonlították CEA egyedül diagnosztikusabb volt, mint az EUH - morfológia ill. a citológia egyedül. A mucinosus tartalmú cystákban jelentősen emelkedett volt a CEA a nem mucinosusakkal szemben. (Egyes közlemények ezt cáfolják).

42 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 42 EUH

43 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 43 Array: színes Doppler, ill pl. szövetharmonikus leképzés is lehetséges.Array: színes Doppler, ill pl. szövetharmonikus leképzés is lehetséges. 270º, (majd 360º) - os előretekintő (PENTAX - HITACHI).270º, (majd 360º) - os előretekintő (PENTAX - HITACHI). 2004. 360º - os elektronikus radiális szkenner, ferde optika a transducer mögött (OLYMPUS). Lehet váltani a kétfajta eszköz között.2004. 360º - os elektronikus radiális szkenner, ferde optika a transducer mögött (OLYMPUS). Lehet váltani a kétfajta eszköz között. 2006 - 2007: 360º - os transversalis! (FUJINON)2006 - 2007: 360º - os transversalis! (FUJINON) Array: színes Doppler, ill pl. szövetharmonikus leképzés is lehetséges.Array: színes Doppler, ill pl. szövetharmonikus leképzés is lehetséges. 270º, (majd 360º) - os előretekintő (PENTAX - HITACHI).270º, (majd 360º) - os előretekintő (PENTAX - HITACHI). 2004. 360º - os elektronikus radiális szkenner, ferde optika a transducer mögött (OLYMPUS). Lehet váltani a kétfajta eszköz között.2004. 360º - os elektronikus radiális szkenner, ferde optika a transducer mögött (OLYMPUS). Lehet váltani a kétfajta eszköz között. 2006 - 2007: 360º - os transversalis! (FUJINON)2006 - 2007: 360º - os transversalis! (FUJINON) Mechanikus → Elektronikus

44 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 44 Pancreasfej - tumor

45 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 45 Evaluation of hilar biliary strictures by using a newly developed forward - viewing therapeutic echoendoscope: preliminary results of an ongoing experience Larghi et al. Gastrointestinal Endoscopy Volume 69, No. 2 : 2009

46 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 46

47 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 47 Performance of the Forward Viewing Linear Echoendoscope for Fine Needle Aspiration of Solid and Cystic Lesions Throughout the GI Tract: A Large Single Center Experience Alberto Larghi, Ester D. Rossi, Domenico Galasso, Marek Stobinski, Alessandra Bizzotto, Khaled Zachariah, Guido Fadda, Guido Costamagna Gastrointestinal Endoscopy Volume 69, No. 5 : 2009 AB323 FV - EUS CLA - EUS (forward viewing vs. conventional linear array) 284 betegnél EUH - FNA (FV - EUS, Olympus) 2007. január és 2008. november között. Indikációk: pancreas - térfoglalás (80) pancreas - cysta (65) pancreasvezeték - tágulat (3) epehólyag - térfoglalás (2) hasi terime (20; 13 perigastricus, 7 periduodenalis) májbeli terime (6) májkapui terime (13) epevezeték térfoglalás/szűkület (12) Indikációk: pancreas - térfoglalás (80) pancreas - cysta (65) pancreasvezeték - tágulat (3) epehólyag - térfoglalás (2) hasi terime (20; 13 perigastricus, 7 periduodenalis) májbeli terime (6) májkapui terime (13) epevezeték térfoglalás/szűkület (12) mediastinalis képlet (9) tüdőterime (2) bal vese térfoglalás (2) perirectalis terime (2) bal mellékvese térfoglalás (1) subepithelialis laesio (12; 3 nyelőcső, 7 gyomor, 2 duodenum) fali megvastagodás (9; 2 nyelőcső, 7 gyomor) megnagyobbodott v. gyanús nycsk. (47) mediastinalis képlet (9) tüdőterime (2) bal vese térfoglalás (2) perirectalis terime (2) bal mellékvese térfoglalás (1) subepithelialis laesio (12; 3 nyelőcső, 7 gyomor, 2 duodenum) fali megvastagodás (9; 2 nyelőcső, 7 gyomor) megnagyobbodott v. gyanús nycsk. (47)

48 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 48 Performance of the Forward Viewing Linear Echoendoscope for Fine Needle Aspiration of Solid and Cystic Lesions Throughout the GI Tract: A Large Single Center Experience Alberto Larghi, Ester D. Rossi, Domenico Galasso, Marek Stobinski, Alessandra Bizzotto, Khaled Zachariah, Guido Fadda, Guido Costamagna Gastrointestinal Endoscopy Volume 69, No. 5 : 2009 AB323 300 FNA (15 betegnél 2 mintavételi hely). 6 FNA volt sikertelen a 300 - ból (2%) 5 esetben a tű kijuttatása volt sikertelen a munkacsatornából (1 uncinatus cysta, 2 periduodenalis nycs., 2 peripapillaris laesio) ill. az elváltozás nem volt vizualizálható (1 paraduodenalis laesio). Ennél CLA - EUH - val sikeres volt. Egy cystapunkciónál fordítva.

49 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 49 EUH - vezérelt trucut - biopsia

50 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 50 Kombináció más módszerekkel EUH + ERCP = EURCP EUH + kettősballon endoszkópia egyelőre csak néhány eset Oka et al. Tech Gastrointest Endosc 2008, 10:113-118 EUH + ERCP = EURCP EUH + kettősballon endoszkópia egyelőre csak néhány eset Oka et al. Tech Gastrointest Endosc 2008, 10:113-118

51 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 51 Volume 68, No. 3 : 2008 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

52 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 52 UH - elastographia (Ophir et al. 1991.) → EUH ~

53 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 53

54 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 54 EUH

55 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 55 Terápiás EUH – Injektorvezérlés Terápiák EUH - vezérelt injektorral:Terápiák EUH - vezérelt injektorral: –antitumor ágensek: génterápia,génterápia, TNFα [TNFerade]TNFα [TNFerade] vektor bejuttatása (adenovirus)vektor bejuttatása (adenovirus) forró sóoldat pancreastuforró sóoldat pancreastu ganglion coeliacumba I 125ganglion coeliacumba I 125 –alkohol (GIST), alkoholos cysta - lavage pancreasban –plexus coeliacus blokád ill. neurolysis –thrombin pancreatitises pseudoaneurysmába Terápiák EUH - vezérelt injektorral:Terápiák EUH - vezérelt injektorral: –antitumor ágensek: génterápia,génterápia, TNFα [TNFerade]TNFα [TNFerade] vektor bejuttatása (adenovirus)vektor bejuttatása (adenovirus) forró sóoldat pancreastuforró sóoldat pancreastu ganglion coeliacumba I 125ganglion coeliacumba I 125 –alkohol (GIST), alkoholos cysta - lavage pancreasban –plexus coeliacus blokád ill. neurolysis –thrombin pancreatitises pseudoaneurysmába

56 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 56 Terápiás EUH – Invazív EUH I. EUH - vezérelt/asszisztált invazív eljárások pl. Pancreas pseudocysta - drainage (gyári szett)Pancreas pseudocysta - drainage (gyári szett) transhepaticus, v. transduodenalis cholangiográfia + randevú ERCP (pl. papillaris diverticulum v. tumor)transhepaticus, v. transduodenalis cholangiográfia + randevú ERCP (pl. papillaris diverticulum v. tumor) májtályog - drainagemájtályog - drainage pancreasvezeték - drainagepancreasvezeték - drainage GIST submucosalis kuratív resectiójaGIST submucosalis kuratív resectiója extraluminalis varratok felhelyezéseextraluminalis varratok felhelyezése EUH - vezérelt/asszisztált invazív eljárások pl. Pancreas pseudocysta - drainage (gyári szett)Pancreas pseudocysta - drainage (gyári szett) transhepaticus, v. transduodenalis cholangiográfia + randevú ERCP (pl. papillaris diverticulum v. tumor)transhepaticus, v. transduodenalis cholangiográfia + randevú ERCP (pl. papillaris diverticulum v. tumor) májtályog - drainagemájtályog - drainage pancreasvezeték - drainagepancreasvezeték - drainage GIST submucosalis kuratív resectiójaGIST submucosalis kuratív resectiója extraluminalis varratok felhelyezéseextraluminalis varratok felhelyezése

57 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 57 Terápiás EUH – Invazív EUH II. EUH - vezérelt/asszisztált invazív eljárások biloma transmuralis drenázsabiloma transmuralis drenázsa EUH - vezérelt/asszisztált invazív eljárások biloma transmuralis drenázsabiloma transmuralis drenázsa

58 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 58 EUH

59 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 59 Speciális betegségek EUH - morfológiai jellegzetességei pl.:pl.: MénétrierMénétrier eosinophil oesophagitis, gastritiseosinophil oesophagitis, gastritis Schönlein - Henoch duodenumbanSchönlein - Henoch duodenumban Dieulafoy - laesiók, aneurysmákDieulafoy - laesiók, aneurysmák fundoplicatio vizsgálatafundoplicatio vizsgálata peristaltica ábrázolása duplikációs cystában …peristaltica ábrázolása duplikációs cystában … pl.:pl.: MénétrierMénétrier eosinophil oesophagitis, gastritiseosinophil oesophagitis, gastritis Schönlein - Henoch duodenumbanSchönlein - Henoch duodenumban Dieulafoy - laesiók, aneurysmákDieulafoy - laesiók, aneurysmák fundoplicatio vizsgálatafundoplicatio vizsgálata peristaltica ábrázolása duplikációs cystában …peristaltica ábrázolása duplikációs cystában …

60 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 60 EUH

61 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 61 ASGE irányelvek, 2005.: Az EUH szövődményei Perforáció: Kevés adat, kb. a standard endoszkópia aránya, felső: 0,03%Perforáció: Kevés adat, kb. a standard endoszkópia aránya, felső: 0,03% –Rizikótényezők: vizsgáló gyakorlatlanságavizsgáló gyakorlatlansága beteg idős korabeteg idős kora (oesophagus) nyaki szakaszba nehezen bevezethető eszköz(oesophagus) nyaki szakaszba nehezen bevezethető eszköz Vérzés: FNA, szórványos közlésekVérzés: FNA, szórványos közlések Epés peritonitis: FNA. ritkaEpés peritonitis: FNA. ritka Plexus coeliacus blokk (EUH nélkül is):Plexus coeliacus blokk (EUH nélkül is): –átmeneti hasmenés –átmeneti orthostasis –átmeneti fájdalom –tályog EUH - vezérelten is ezek várhatók. Friss közlés: vascularis szövődmény (kiterjedt végszervi ischaemia) Ahmed HM et al. End-organ ischemia as an unforeseen complication of endoscopic-ultrasound-guided celiac plexus neurolysis… Endoscopy 2009; 41: E218–E219 ASGE irányelvek, 2005.: Az EUH szövődményei Perforáció: Kevés adat, kb. a standard endoszkópia aránya, felső: 0,03%Perforáció: Kevés adat, kb. a standard endoszkópia aránya, felső: 0,03% –Rizikótényezők: vizsgáló gyakorlatlanságavizsgáló gyakorlatlansága beteg idős korabeteg idős kora (oesophagus) nyaki szakaszba nehezen bevezethető eszköz(oesophagus) nyaki szakaszba nehezen bevezethető eszköz Vérzés: FNA, szórványos közlésekVérzés: FNA, szórványos közlések Epés peritonitis: FNA. ritkaEpés peritonitis: FNA. ritka Plexus coeliacus blokk (EUH nélkül is):Plexus coeliacus blokk (EUH nélkül is): –átmeneti hasmenés –átmeneti orthostasis –átmeneti fájdalom –tályog EUH - vezérelten is ezek várhatók. Friss közlés: vascularis szövődmény (kiterjedt végszervi ischaemia) Ahmed HM et al. End-organ ischemia as an unforeseen complication of endoscopic-ultrasound-guided celiac plexus neurolysis… Endoscopy 2009; 41: E218–E219

62 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 62 FNA: tumorsejt beágyazódás? Az első esetismertetést 2005 - ben közölték: pancreas - adenocc., gyomorfali beágyazódás. Azóta még közöltek. Review - k: Kevés bizonyíték. (Általában rövidebb a punkciós út, mint percutan) Az első esetismertetést 2005 - ben közölték: pancreas - adenocc., gyomorfali beágyazódás. Azóta még közöltek. Review - k: Kevés bizonyíték. (Általában rövidebb a punkciós út, mint percutan)

63 63

64 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 64 Adatokkal alátámasztott egyetértési nyilatkozat az endoszonográfia alkalmazásáról a klinikai gyakorlatban. Endoscopy 2009;41:979-987

65 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 65

66 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 66 A - 100 - 1 Maluf-Filho F et al. An evidence-based consensus statement on the role and application of endosonography in clinical practice Endoscopy 2009; 41: 979–987 A midazolammal kiváltott éber szedáció jobb a placebónál az EUH - vizsgálat kivitelezése során. A beteg- és vizsgálói elégedettség egyenértékű fentanyl/propofol ill. pethidine/midazolam kombináció esetén.A midazolammal kiváltott éber szedáció jobb a placebónál az EUH - vizsgálat kivitelezése során. A beteg- és vizsgálói elégedettség egyenértékű fentanyl/propofol ill. pethidine/midazolam kombináció esetén. Az EUH nagy pontosságú a gasztrointesztinum intramuralis lézióinak és külső kompresszióinak elkülönítésében.Az EUH nagy pontosságú a gasztrointesztinum intramuralis lézióinak és külső kompresszióinak elkülönítésében. Az EUH - FNA TNM - stádiummegállapító érzékenysége nyelőcsőrákban nagyobb, mint 85%Az EUH - FNA TNM - stádiummegállapító érzékenysége nyelőcsőrákban nagyobb, mint 85% Az EUH - FNA pontosabb a CT - nél a mediastinalis nycs - k helyi stagingjében.Az EUH - FNA pontosabb a CT - nél a mediastinalis nycs - k helyi stagingjében. Előrehaladott gyomorrákban az EUH érzékenyebb a CT - nél peritonealis cacrcinomatosis és helyi ascites kimutatásában.Előrehaladott gyomorrákban az EUH érzékenyebb a CT - nél peritonealis cacrcinomatosis és helyi ascites kimutatásában. Megvastagodott gyomorredők jelenlétében malignitás gyanúja esetén az EUH - val kimutatott ascites és jellegzetes nyirokcsomókép nagy valószínűséggel malignitásra utal.Megvastagodott gyomorredők jelenlétében malignitás gyanúja esetén az EUH - val kimutatott ascites és jellegzetes nyirokcsomókép nagy valószínűséggel malignitásra utal. A midazolammal kiváltott éber szedáció jobb a placebónál az EUH - vizsgálat kivitelezése során. A beteg- és vizsgálói elégedettség egyenértékű fentanyl/propofol ill. pethidine/midazolam kombináció esetén.A midazolammal kiváltott éber szedáció jobb a placebónál az EUH - vizsgálat kivitelezése során. A beteg- és vizsgálói elégedettség egyenértékű fentanyl/propofol ill. pethidine/midazolam kombináció esetén. Az EUH nagy pontosságú a gasztrointesztinum intramuralis lézióinak és külső kompresszióinak elkülönítésében.Az EUH nagy pontosságú a gasztrointesztinum intramuralis lézióinak és külső kompresszióinak elkülönítésében. Az EUH - FNA TNM - stádiummegállapító érzékenysége nyelőcsőrákban nagyobb, mint 85%Az EUH - FNA TNM - stádiummegállapító érzékenysége nyelőcsőrákban nagyobb, mint 85% Az EUH - FNA pontosabb a CT - nél a mediastinalis nycs - k helyi stagingjében.Az EUH - FNA pontosabb a CT - nél a mediastinalis nycs - k helyi stagingjében. Előrehaladott gyomorrákban az EUH érzékenyebb a CT - nél peritonealis cacrcinomatosis és helyi ascites kimutatásában.Előrehaladott gyomorrákban az EUH érzékenyebb a CT - nél peritonealis cacrcinomatosis és helyi ascites kimutatásában. Megvastagodott gyomorredők jelenlétében malignitás gyanúja esetén az EUH - val kimutatott ascites és jellegzetes nyirokcsomókép nagy valószínűséggel malignitásra utal.Megvastagodott gyomorredők jelenlétében malignitás gyanúja esetén az EUH - val kimutatott ascites és jellegzetes nyirokcsomókép nagy valószínűséggel malignitásra utal.

67 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 67 Maluf-Filho F et al. An evidence-based consensus statement on the role and application of endosonography in clinical practice Endoscopy 2009; 41: 979–987 MALT (mucosa associated lymphoid tissue) - lymphomában az EUH találati pontossága T - stádiumra 90%, N -re 80%. EUH - FNA választandó a betegség követésére, vagy ha annak refrakteritása, ill. kiújulása valószínű.MALT (mucosa associated lymphoid tissue) - lymphomában az EUH találati pontossága T - stádiumra 90%, N -re 80%. EUH - FNA választandó a betegség követésére, vagy ha annak refrakteritása, ill. kiújulása valószínű. Az EUH nagy mértékben pontos a krónikus pancreatitis diagnózisában. Magas fokú korreláció van az EUH - lelet, a funkcionális tesztek, és az ERCP - kép között.Az EUH nagy mértékben pontos a krónikus pancreatitis diagnózisában. Magas fokú korreláció van az EUH - lelet, a funkcionális tesztek, és az ERCP - kép között. Az EUH nagy mértékben pontos a pancreas adenocarcinoma kimutatásában és stagingjében.Az EUH nagy mértékben pontos a pancreas adenocarcinoma kimutatásában és stagingjében. Az EUH - FNA aspirátum vizsgálata elősegíti a pancreascysták elkülönítését.Az EUH - FNA aspirátum vizsgálata elősegíti a pancreascysták elkülönítését. Az EUH jobb a transabdominalis UH - nál eperendszeri microlithiasis (<3mm) és epekőbetegség esetében.Az EUH jobb a transabdominalis UH - nál eperendszeri microlithiasis (<3mm) és epekőbetegség esetében. Az EUH érzékenysége megegyező, fajlagossága pedig jobb a ERCP - nél és az MRCP - nél közös epevezetékkő esetében.Az EUH érzékenysége megegyező, fajlagossága pedig jobb a ERCP - nél és az MRCP - nél közös epevezetékkő esetében. MALT (mucosa associated lymphoid tissue) - lymphomában az EUH találati pontossága T - stádiumra 90%, N -re 80%. EUH - FNA választandó a betegség követésére, vagy ha annak refrakteritása, ill. kiújulása valószínű.MALT (mucosa associated lymphoid tissue) - lymphomában az EUH találati pontossága T - stádiumra 90%, N -re 80%. EUH - FNA választandó a betegség követésére, vagy ha annak refrakteritása, ill. kiújulása valószínű. Az EUH nagy mértékben pontos a krónikus pancreatitis diagnózisában. Magas fokú korreláció van az EUH - lelet, a funkcionális tesztek, és az ERCP - kép között.Az EUH nagy mértékben pontos a krónikus pancreatitis diagnózisában. Magas fokú korreláció van az EUH - lelet, a funkcionális tesztek, és az ERCP - kép között. Az EUH nagy mértékben pontos a pancreas adenocarcinoma kimutatásában és stagingjében.Az EUH nagy mértékben pontos a pancreas adenocarcinoma kimutatásában és stagingjében. Az EUH - FNA aspirátum vizsgálata elősegíti a pancreascysták elkülönítését.Az EUH - FNA aspirátum vizsgálata elősegíti a pancreascysták elkülönítését. Az EUH jobb a transabdominalis UH - nál eperendszeri microlithiasis (<3mm) és epekőbetegség esetében.Az EUH jobb a transabdominalis UH - nál eperendszeri microlithiasis (<3mm) és epekőbetegség esetében. Az EUH érzékenysége megegyező, fajlagossága pedig jobb a ERCP - nél és az MRCP - nél közös epevezetékkő esetében.Az EUH érzékenysége megegyező, fajlagossága pedig jobb a ERCP - nél és az MRCP - nél közös epevezetékkő esetében. A - 100 - 1

68 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2015 68 Trend? Konkurens, kevésbé invazív képalkotók paraméterei közelítenek  képvezérelt terápia N.O.T.E.S. aturalatural rificerifice ransluminalransluminal ndoscopicndoscopic urgeryurgery

69 Belgyógyászat szakvizsga-előkészítő 2013 69 VÉGE